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Medicina (Buenos Aires)

versión impresa ISSN 0025-7680versión On-line ISSN 1669-9106

Medicina (B. Aires) vol.76 no.5 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct. 2016

 

ARTÍCULO ORIGINAL

Profilaxis con levofloxacina en pacientes neutropénicos

 

Alberto A. Carena1, Laura Jorge1, Pablo Bonvehí1, Elena Temporiti1, Mariela S. Zárate2, Fabián Herrera1

1Sección Infectología, Departamento de Medicina Interna,
2Sección Bacteriología, Micología y Parasitología, Departamento de Análisis Clínicos, Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirno (CEMIC), Buenos Aires, Argentina

Dirección postal: Dr. Alberto Carena, CEMIC, Av. Las Heras 2900, 1425 Buenos Aires, Argentina
e-mail: albertocarena@yahoo.com.ar

Recibido: 12-II-2016
Aceptado: 5-VII-2016


Resumen

La profilaxis con fluorquinolonas ha demostrado utilidad en la prevención de infecciones en pacientes neutropénicos de alto riesgo. Nuestro objetivo fue describir y comparar las características clínicas, microbiológicas, terapéuticas y la evolución en pacientes durante el primer episodio de neutropenia febril, según hubieran o no recibido profilaxis con levofloxacina. Fue un estudio prospectivo observacional, que incluyó los episodios de internados por neutropenia febril, (febrero 1997 a noviembre 2014), y los primeros episodios en un mismo paciente en diferentes internaciones; en total fueron 946 episodios. En 821 el episodio de neutropenia febril fue de alto riesgo, y en 264 (27.9%) se administró profilaxis con levofloxacina. Este grupo estaba compuesto por mayor proporción de neutropenias febriles de alto riesgo (99.2% vs. 82.3%, p = 0.0001) y casos con trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (67.8% vs. 29.3%, p = 0.0001) comparado con los que no recibieron profilaxis, y presentó una frecuencia similar de infecciones clínicamente documentadas pero una menor proporción de infecciones microbiológicamente documentadas (28.8% vs. 37.5%, p = 0.012). Las bacteriemias en el grupo con quimioprofilaxis fueron más frecuentemente causadas por organismos multirresistentes (OMR) (34.5% vs. 17.3%, p = 0.007) y por enterobacterias productoras de beta lactamasas de espectro extendido (19.0% vs. 3.8%, p = 0.0001). En ese grupo con profilaxis la proporción que recibió tratamiento antibiótico empírico adecuado fue menor (69.7% vs. 83.7%, p = 0.009). La evolución fue similar en ambos grupos. Sugerimos que cuando se observe un aumento en la frecuencia de infecciones por OMR en esta población se considere la interrupción de la profilaxis antibiótica con levofloxacina.

Palabras clave: Neutropenia; Profilaxis con levofloxacina; Leucemia.

Abstract

Levofloxacin prophylaxis in neutropenic patients

Fluorquinolone-prophylaxis has proven useful in preventing infections in high risk neutropenic patients. The objective of this study was to describe the clinical, microbiological and therapeutic characteristics, and outcome of patients in the first episode of febrile neutropenia, comparing those who received levofloxacin prophylaxis with those who didn’t. It was a prospective observational study that included all the episodes of inpatients with febrile neutropenia (February 1997- November 2014), also including the first episode in a same patient in different hospitalizations. Of 946 episodes here included, 821 presented high risk febrile neutropenia. A total of 264 cases (27.9%) received levofloxacin prophylaxis. This group consisted of a higher proportion of high risk febrile neutropenia (99.2% vs. 82.3%, p = 0.0001) and patients that had received an hematopoietic stem cell transplant (67.8% vs. 29.3%, p = 0.0001) compared to those who didn’t receive prophylaxis. Those who received levofloxacin prophylaxis presented a similar frequency of clinically diagnosed but a lower proportion of microbiologically documented infections (28.8% vs. 37.5%, p = 0.012) than those who didn´t receive prophylaxis. The episodes of bacteremia that occurred in the first group were more frequently caused by multidrug resistant bacteria (MDRB) (34.5% vs. 17.3%, p = 0.007) and by extended spectrum beta lactamase producing Enterobacteriaceae (19% vs. 3.8%, p = 0.0001). The group that received prophylaxis had a lower proportion of adequate empirical antibiotic treatment (69.7% vs. 83.7%, p = 0.009), with similar outcomes in both groups. We suggest that levofloxacin prophylaxis should be stopped whenever there is a rise in the frequency of MDRB infections in this population.

Key words: Neutropenia; Levofloxacin prophylaxis; Leukemia.


 

La profilaxis con fluorquinolonas ha demostrado su utilidad clínica en la prevención de infecciones en pacientes neutropénicos de alto riesgo, con reducción en su incidencia1, 2 y en la mortalidad3, 4; no obstante, el potencial impacto epidemiológico y sus consecuencias son motivo de debate5.
En 1988 la frecuencia de bacteriemias causadas por bacterias resistentes a quinolonas en pacientes con leucemia era menor a 0.5%6, 7. Sin embargo, en la última década se ha informado un marcado aumento en la resistencia a fluorquinolonas en esta población8-11. Asimismo, se ha
documentado la aparición de resistencia cruzada a otros antibióticos mediante la aparición de enterobacterias productoras de beta lactamasas de espectro extendido (BLEE)10, 12, 13 o por resistencia cruzada a los carbapenemes con el uso de profilaxis con quinolonas14, proceso denominado co-resistencia15. Este aumento en la resistencia en pacientes neutropénicos puede significar que los tratamientos antibióticos empíricos sean inadecuados, lo que conlleva una mayor mortalidad16.
En la Argentina existe un trabajo publicado en 199317 en el cual se comparó la utilización de profilaxis con norfloxacina o ciprofloxacina, o la no administración de la misma en 25 episodios de neutropenia en pacientes con leucemia, sin observarse diferencias ni en la mortalidad ni en la frecuencia de infecciones graves. Sin embargo, un metaanálisis reciente4, que demuestra menor mortalidad con el uso de profilaxis con fluorquinolonas, aclara que con la única que no se observó este beneficio fue con norfloxacina. Además existen escasos datos locales en adultos, en relación al perfil de resistencia antimicrobiana de los aislamientos bacterianos en pacientes neutropénicos. En un estudio realizado en niños con enfermedad oncológica, el 41.2% de las enterobacterias aisladas en hemocultivos eran productoras de BLEE18. En el caso de pacientes no neutropénicos, en un trabajo realizado en hospitales públicos de Buenos Aires se observó que el 9% de los aislamientos de enterobacterias de los pacientes internados en sala general eran productores de BLEE19.
El consenso de la Sociedad Argentina de Infectología publicado en el año 201420 recomienda el uso de ciprofloxacina o levofloxacina en pacientes con leucemia aguda y trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH), pero sugiere la realización de vigilancia prospectiva de la resistencia a los antibióticos asociada con esta estrategia.
Por estos motivos y debido al riesgo que implican las infecciones por organismos multirresistentes (OMR) y su probable asociación con el uso de profilaxis con fluorquinolonas, decidimos realizar este estudio cuyo objetivo fue describir y comparar las características clínicas, microbiológicas, terapéuticas y evolución del primer episodio febril en pacientes con neutropenia según hubieran o no recibido profilaxis con levofloxacina.

Materiales y métodos

Se trata de un estudio prospectivo observacional realizado en un hospital de la Ciudad de Buenos Aires, Argentina, especializado en la atención de pacientes con neoplasias hematológicas y TCPH. El mismo se llevó a cabo a través del análisis de una base de datos obtenida en forma prospectiva de pacientes mayores de 18 años internados con neutropenia febril. Se incluyeron pacientes con neoplasias hematológicas, tumores sólidos y aquellos que recibieron TCPH.
En nuestra institución se implementó el uso de profilaxis con levofloxacina 500 mg por día a partir del año 2007 en los pacientes con leucemias agudas en inducción, síndromes mielodisplásicos en tratamiento con quimioterapia, aplasias medulares, en el período pre-engraftment en TCPH y en pacientes con enfermedad oncohematológica en donde se esperara una alta incidencia de mucositis y neutropenia de duración mayor a 10 días. La profilaxis se realizó desde el inicio de la quimioterapia o de la neutropenia hasta el fin de la neutropenia o el inicio de fiebre (definida como un registro mayor a 38.5 °C o dos registros mayores de 38 °C) o síntomas y signos sugestivos de infección. En esos casos se tomó una serie de hemocultivos periféricos (aerobios y anaerobios) y muestras clínicas de acuerdo al foco observado. Se inició un tratamiento antibiótico empírico individualizado de acuerdo al foco, características clínicas y epidemiológicas de cada paciente.
Se incluyó y analizó solamente el primer episodio de neutropenia febril durante una misma internación en nuestra institución desde febrero de 1997 hasta noviembre de 2014. Los primeros episodios de un mismo paciente en diferentes internaciones también fueron incluidos. Se revisó la base de datos y las historias clínicas de los pacientes, y se relevaron los datos correspondientes desde el ingreso hasta la finalización del primer episodio de neutropenia febril. Se recabaron variables relacionadas con las características clínicas del paciente y en relación al tratamiento y evolución. Posteriormente se compararon estas variables entre aquellos que recibieron profilaxis con levofloxacina y los que no la hubieran recibido.
Se definió neutropenia al recuento absoluto de neutrófilos menor a 500 cél/mm3 o menor a 1000 cél/mm3 con un descenso esperado a menos de 500 cél/mm3 en las siguientes 48 horas. Se definió neutropenia febril de alto riesgo según variables clínicas y MASCC (Index Score for Identifying Low-Risk Febrile Neutropenic Cancer Patients) (< 21)21, 22. Se definió como primer episodio de neutropenia febril al primer episodio de fiebre o foco clínico de infección que presente un paciente neutropénico durante una internación (ya sea como motivo de ingreso o como intercurrencia en contexto de una internación motivada por otras causas). El foco infeccioso fue determinado en base al aislamiento del microorganismo en el presunto sitio de infección asociado a la valoración clínica de acuerdo a las definiciones del Centers for Disease Control and Prevention (CDC)23. Se definió al tratamiento antibiótico empírico como adecuado si el mismo fue administrado inmediatamente luego de la toma de los hemocultivos y contenía uno o más antibióticos activos in vitro contra el microorganismo aislado, y con una dosis y vía de administración conforme a los estándares médicos actuales.
Se definió como infección clínicamente documentada a la presencia de signos, síntomas o hallazgos en los estudios por imágenes compatibles con infección. Se definió como infección microbiológicamente documentada al aislamiento de microorganismos de sitios normalmente estériles. Se definió bacteriemia como el aislamiento de bacterias en al menos un frasco de hemocultivos (BACTEC FX, BD). Aquellos aislamientos considerados habitualmente como contaminantes (Staphylococcus coagulasa negativo, Micrococcus spp.) fueron considerados clínicamente significativos cuando se obtuvo el aislamiento en dos frascos de hemocultivos o acompañado de una muestra clínica con el mismo germen y mismo antibiotipo.
Se definió como OMR al aislamiento de: 1) Un bacilo gram negativo (BGN) resistente a tres o más clases de los siguientes antibióticos: carbapenemes, piperacilina/tazobactam, cefalosporinas de tercera o cuarta generación, aztreonam, aminoglucósidos y fluorquinolonas; 2) Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) con antibiotipo hospitalario; 3) Staphylococcus coagulasa negativo meticilino resistente (SCN-MR); 4) Enterococcus spp. resistente a vancomicina (EVR).
La identificación microbiológica se realizó por sistemas automatizados BD Phoenix 100 (Becton Dickinson, USA) y MALDI-TOF (Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization - Time-Of-Flight) (Bruker Daltonics®, Bremen, Alemania). Los estudios de sensibilidad se realizaron por metodología de difusión con discos (Bioartis), epsilométrico (E-test, AB-Biodisk, Solna, Suecia) y sistema automatizado BD Phoenix (Becton dickinson, USA) y la interpretación se realizó según las recomendaciones del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)24.
Se utilizó estadística descriptiva para caracterizar a la población de estudio. Para las variables continuas se utilizó la mediana y percentilos 25 y 75 (P25-P75). Las variables categóricas se informaron mediante la frecuencia absoluta y porcentaje. Para comparar las características de los pacientes con profilaxis de los que no la recibieron se utilizó: (1) el test de Chi cuadrado o el test exacto de Fisher para variables categóricas según correspondiera y (2) test de U-Mann Whitney para variables continuas. Para todos los análisis se consideró un nivel de significancia estadística del 95%. Todos los tests se realizaron a dos colas. Se utilizó el software SPSS 13.0.2004 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA).

Resultados

Se incluyeron 946 episodios de neutropenia febril durante el período estudiado. En la Tabla 1 se detallan las características basales de los pacientes incluidos. Las principales enfermedades de base fueron leucemia aguda (31.5%) y linfoma (30.1%), 379 pacientes (40.1%) habían recibido un TCPH, y en 821 el episodio de neutropenia febril fue de alto riesgo.

Tabla 1. Características basales de la población

El episodio febril fue documentado clínicamente en 64.1% de los casos, siendo los focos más frecuentes el respiratorio (14.5%), abdominal (14.4%), catéter (11.8%) y perianal (11.4%); y fue documentado microbiológicamente en 35.1%. Se observaron 243 (25.7%) episodios de bacteriemia, 132 (54.5%) por BGN (siendo los más frecuentes Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa) y 108 (44.4%) por cocos gram positivos (siendo los más frecuentes Staphylococcus coagulasa negativa, Streptococcus grupo viridans y Staphylococcus aureus). El tratamiento empírico más frecuentemente utilizado fue piperacilina/tazobactam (65.2%) y meropenem (7.5%), siendo adecuado en 80.5% de los casos. Además, en el 11% de los episodios se agregó vancomicina al esquema empírico inicial. La mortalidad al final del episodio fue del 5.8%, siendo un 60% relacionada a infección.
Doscientos sesenta y cuatro pacientes (27.9%) recibieron profilaxis con levofloxacina (Tabla 2). Este grupo estaba compuesto por una mayor proporción de neutropenias febriles de alto riesgo (99.2% vs. 82.3%, p = 0.0001) y pacientes que recibieron un TCPH (67.8% vs. 29.3%, p = 0,0001) comparado con los que no recibieron profilaxis.

Tabla 2 . Comparación de variables clínicas entre pacientes con y sin profilaxis con levofloxacina

La frecuencia de infecciones clínicamente documentadas fue similar en ambos grupos (67% vs. 62.9%, p = 0.257). La proporción de infecciones microbiológicamente documentadas fue menor en el grupo con profilaxis (28.8% vs. 37.5%, p = 0.012) siendo la proporción de bacteriemias similar (22% vs. 27.1%, p = 0.115). Al analizar las características microbiológicas de los episodios con bacteriemia (n = 243), observamos que no existieron diferencias en los géneros y especies identificados (Tabla 3); sin embargo, en el grupo con profilaxis las bacteriemias que se presentaron fueron más frecuentemente causadas por OMR (34.5% vs. 17.3%, p = 0.007) y por enterobacterias productoras de BLEE (19% vs. 3.8%, p = 0.0001)(Fig. 1). Además, en este grupo la proporción de bacilos Gram negativos (BGN) resistentes a quinolonas (43.1% vs. 8.1%, p = 0.0001) y a piperacilina/tazobactam (25.9% vs. 9.2%, p = 0.002) fue significativamente mayor. No observamos diferencias en la frecuencia de bacteriemias por SCN-MR (15.5% vs. 7%, p = 0.065), SAMR (0% vs. 1.6%, p = 1) y EVR (0% vs. 1.6%, p = 1) entre el grupo con y sin profilaxis respectivamente.

Tabla 3 . Características microbiológicas de los episodios con bacteriemia (n = 243)


Fig. 1
. Perfil de resistencia bacteriana de los episodios con bacteriemia (n = 243)

Los antibióticos utilizados en forma empírica fueron similares en ambos grupos, si bien el grupo con profilaxis recibió más frecuentemente piperacilina/tazobactam en tratamiento combinado y vancomicina (Tabla 4). Sin embargo, en este grupo la proporción que recibió tratamiento antibiótico empírico adecuado fue menor (69.7% vs. 83.7%, p = 0.009). No obstante, no observamos diferencias en la evolución al final del episodio infeccioso en términos de bacteriemia de brecha, shock, falla multiorgánica y mortalidad global y asociada a infección.

Tabla 4 . Comparación de tratamiento y evolución entre pacientes con y sin profilaxis con levofloxacina

Al analizar exclusivamente los episodios con bacteriemia por enterobacterias (n = 98) (Tabla 5) observamos que en los aislamientos productores de BLEE, menos de la mitad tuvieron un tratamiento antibiótico empírico adecuado y la frecuencia de shock, falla multiorgánica y muerte al final del episodio fue mayor en pacientes con aislamientos de enterobacterias productoras de BLEE, aunque no en forma siginificativa. En este grupo 8 pacientes (57.1%) habían recibido profilaxis con fluorquinolonas.

Tabla 5. Comparación de los episodios de bacteriemia por enterobacterias según producción de BLEE (n = 98)

Discusión

Las fluorquinolonas se han utilizado como estrategia de profilaxis en pacientes neutropénicos desde 1990, y su uso es cada vez más común en diferentes centros del mundo. No obstante, el potencial impacto epidemiológico y sus consecuencias son motivo de debate, sobre todo debido al limitado desarrollo de nuevos agentes antibacterianos contra BGN9, 10, 25, 26.
Múltiples estudios han descripto los beneficios clínicos de la profilaxis1-4. Sin embargo, un metaanálisis que solo incluyó estudios aleatorizados y controlados no pudo demostrar una diferencia significativa en la mortalidad con el uso de profilaxis (4.5% vs. 3.9%)27.
En el metaanálisis publicado en 20124, así como también en un subanálisis realizado por el mismo grupo28 no se observó un aumento en la incidencia de infecciones por bacterias resistentes a fluorquinolonas al comparar la profilaxis contra placebo. Sin embargo, múltiples estudios han evidenciado una frecuente asociación entre profilaxis con fluorquinolonas en pacientes oncohematológicos y resistencia a este grupo de antibióticos, especialmente en Escherichia coli, llegando en algunos reportes a valores
de resistencia del 100%1, 7-9, 13, 29, 30. Incluso algunos trabajos han observado el marcado impacto epidemiológico y clínico negativo que esto conlleva, con el desarrollo de bacteriemia de brecha durante la profilaxis en pacientes neutropénicos31, 32. Además, la exposición a fluorquinolonas ha sido identificada como un factor de riesgo para desarrollar diarrea por Clostridium difficile33, infecciones por SAMR9, 31, 34-37, y en algunos estudios, ser un factor de riesgo de emergencia de enterobacterias productoras de BLEE31, 38, 39.
A pesar de esto, la profilaxis con fluorquinolonas es considerada como estándar de cuidado en pacientes neutropénicos de alto riesgo internados, tanto en guías internacionales21, 40, 41 como nacionales20.
Los resultados del presente estudio contribuyen a caracterizar la relación entre profilaxis antibiótica y emergencia de OMR, particularmente en nuestra región donde hay escasa información local17. Analizando la población en estudio observamos que existieron diferencias clínicas basales entre el grupo que recibió profilaxis y el que no; sin embargo, el primero estuvo compuesto mayoritariamente por neutropenias febriles de alto riesgo (un tercio de las cuales eran leucemias agudas y dos tercios eran pacientes con TCPH), es decir la población que mayor beneficio obtuvo con la profilaxis según los estudios publicados1, 4.
El uso de profilaxis se ha asociado a menor documentación clínica de infección4, sin embargo en nuestro estudio la misma fue similar en ambos grupos (67% vs. 62.9%, p = 0.257); el foco más frecuente fue el respiratorio (14.5%), al igual que en los diferentes estudios previamente nombrados1, 2. La documentación microbiológica fue menor en el grupo con profilaxis (28.8% vs. 37.5%, p = 0.012), hallazgo ya descripto con porcentajes similares1, 4, sin embargo, y a diferencia de lo ya publicado3, 4, en nuestro estudio el uso de profilaxis no se asoció con menor frecuencia de bacteriemias (22% vs. 27.1%, p = (0.115) así como tampoco menos bacteriemias polimicrobianas (5.2% vs. 9.7%, p = 0.881) y menos bacteriemias por BGN (53.4% vs. 54.6%, p = 0.308).
El grupo con profilaxis experimentó una mayor proporción de bacteriemias por BLEE (19% vs. 3.8%, p = 0.0001), porcentaje similar o incluso menor al reportado en otros estudios12, 30, 42, así como también fue significativamente mayor el porcentaje de bacteriemias por BGN resistentes a fluorquinolonas (43.1% vs. 8.1%, p = 0.0001) y a piperacilina/tazobactam (25.9% vs. 9.2%, p= 0.002), aunque en porcentajes menores a los de otros estudios1, 3, 9, 43. Si bien estos valores de resistencia son elevados, los datos de resistencia en BGN de todos los aislamientos de bacteriemias de nuestra institución en los últimos años muestran un porcentaje ligeramente mayor en el caso de fluorquinolonas (resistencia cercana al 48%) y francamente mayor en el caso de piperacilina/tazobactam (valor cercano al 40%). La presencia de co-resistencia, es decir el proceso mediante el cual por el uso de un único agente antibacteriano como profilaxis se seleccionan bacterias multirresistentes15 impacta en la toma de decisiones clínicas en estos pacientes, ya que se ha observado que aquellos que vienen recibiendo profilaxis y desarrollan un episodio de neutropenia febril suelen requerir un tratamiento antibiótico que incluya carbapenems30, 44, 45.
Según ha sido observado46 el efecto protector de la profilaxis con fluorquinolonas contra BGN puede ser mitigado cuando la prevalencia ambiental de resistencia a quinolonas es mayor al 20%. Esta observación ha sido evaluada en diferentes estudios con resultados dispares26, 47, 48. Si bien existen escasos datos en Latinoamérica, un estudio publicado en 200649 en el cual participaron 3 centros de Argentina incluido el nuestro, reportó que, de los BGN provenientes de infecciones abdominales, el 25.7% de los mismos correspondieron a Escherichia coli resistentes a levofloxacina. Según datos de la Organización Panamericana de Salud y de la red Whonet – Argentina50 el 38% de los aislamientos hospitalarios de Escherichia coli, el 44% de Klebsiella pneumoniae y el 29% de Enterobacter cloacae fueron resistentes a fluorquinolonas. En nuestra institución (según datos no publicados de bacteriemias en los últimos años) el 33% de los aislamientos de E. coli, 58% de Klebsiella spp y 48% de de Enterobacter spp eran resistentes a fluorquinolonas. Estos niveles elevados de resistencia en nuestra región y en nuestra institución pueden explicar, en parte, el menor impacto clínico que tuvo la profilaxis en nuestra población.
La mayor frecuencia de bacteriemias por OMR se asoció a una menor cantidad de tratamientos antibióticos empíricos adecuados en el grupo con profilaxis (69.7% vs. 83.7%, p = 0.009). Sin embargo, este hallazgo no se asoció a un impacto en la mortalidad (5.3% vs. 6.0%, p = 0.758), hallazgo descripto en otros estudios3, 9, 29, 47. Esto es debido en parte a la individualización del tratamiento antibiótico empírico de pacientes neutropénicos febriles que utilizan múltiples instituciones, incluida la nuestra, y en parte a la hipótesis de que los BGN resistentes a fluorquinolonas podrían ser menos virulentos3. A pesar de esto, en nuestro análisis del subgrupo de bacteriemias por enterobacterias observamos que las productoras de BLEE (que fueron más frecuentes en el grupo con profilaxis) tuvieron menos tratamientos antibióticos empíricos adecuados y mayor frecuencia de shock, falla multiorgánica y muerte al final del episodio, si bien estos hallazgos no fueron estadísticamente significativos.
A diferencia de lo publicado en otros reportes31, 34-37 no observamos diferencias en la frecuencia de bacteriemias por SCN-MR (15.5% vs. 7%, p = 0.065), SAMR (0% vs. 1.6%, p = 1) y EVR (0% vs. 1.6%, p = 1) entre el grupo con y sin profilaxis, respectivamente.
Nuestro estudio tiene múltiples limitaciones. Los dos grupos que se comparan tienen características basales diferentes, las cuales pueden influir en la incidencia de infecciones, bacteriemias y en la evolución. Esto es debido a que en nuestra institución la gran mayoría de los pacientes que recibieron profilaxis son los que mayor beneficio obtuvieron según los estudios publicados1, 4. A pesar de todo esto no observamos diferencias en la evolución al comparar ambos grupos. Por otro lado, el uso de fluorquinolonas no fue randomizado, por lo tanto factores confundidores y sesgos de selección pueden haber influenciado los resultados. Además, solo contamos con datos de colonización previa en cinco de los 14 pacientes que tuvieron bacteriemia por enterobacterias productoras de BLEE (estando 3 colonizados previamente), por lo tanto no podemos adjudicar los hallazgos a la profilaxis antibiótica o a razones epidemiológicas locales, observación que ya sido planteada en otro trabajo51 donde se detectó colonización por BLEE y BGN resistentes a fluorquinolonas en hasta el 20% de los pacientes previo al inicio de la profilaxis antibiótica.
En conclusión, en nuestro estudio el uso de profilaxis con levofloxacina se asoció a un aumento en las bacteriemias causadas por OMR, especialmente enterobacterias productoras de BLEE, sin mostrar beneficios clínicos significativos. Nuevos y múltiples abordajes deben ser tenidos en cuenta para poder minimizar el impacto en la morbimortalidad que tienen las infecciones por OMR, siendo fundamentales las estrategias de control de infecciones y de uso apropiado de antibióticos. Nuestros hallazgos ponen énfasis en la importancia de conocer tanto los datos epidemiológicos locales como también los antecedentes de cada paciente en relación al uso previo de antibióticos tanto en tratamiento como profilaxis, para poder elegir el tratamiento antibiótico empírico más adecuado. Si bien no podemos afirmar que los hallazgos de nuestro estudio obedezcan al uso de levofloxacina como profilaxis o a razones epidemiológicas locales, sugerimos que cuando se observe un aumento en el número de infecciones por OMR en esta población se considere la interrupción de la profilaxis.

Agradecimientos: Agradecemos en forma especial la colaboración del Servicio de Bacteriología de CEMIC

Conflicto de Intereses: Ninguno para declarar

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