CASUÍSTICA

Fiebre manchada grave por Rickettsia rickettsii en turista en el Noroeste Argentino

 

Alfredo Seijo¹, Sergio Giamperetti¹, Sonia M. Ortiz Mayor², María B. González³, Eugenia S. Ortega³, Rossana C. González²

¹Servicio de Zoonosis, Hospital de Enfermedades Infecciosas F. J. Muñiz, Buenos Aires, Argentina,
²Cátedra de Anatomía Patológica, Hospital Ángel C. Padilla, Universidad Nacional de Tucumán,
³Dirección de Epidemiología, Ministerio de Salud de Tucumán, Argentina

Dirección postal: Dr. Alfredo Seijo, Servicio de Zoonosis, Hospital F. J. Muñiz, Uspallata 2272, 1282 Buenos Aires, Argentina.
e-mail: ceijo@intramed.net.ar

Recibido: 4-IV-2016
Aceptado: 10-VI-2016

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Resumen

Al quinto día de retirarse del Parque Nacional El Rey, provincia de Salta, Argentina, donde realizó turismo rural, una mujer italiana de 47 años desarrolló un cuadro febril agudo seguido de un exantema petequial y purpúrico que progresó rápidamente a falla multiorgánica y falleció al sexto día de internación. Existieron referencias a mordeduras por garrapatas y se constató una lesión cutánea similar a la denominada tache noire. La autopsia mostró una vasculitis generalizada, ascitis, edema de pulmón, necrosis tubular aguda y necrosis portal centrolobulillar. Se procesó tejido esplénico y hepático con técnica de PCR para Rickettsia spp, basada en la detección del gen gltA. El resultado fue positivo. Los amplicones obtenidos fueron secuenciados y los resultados se compararon con las secuencias preestablecidas en el programa BLAST, coincidiendo en un 99% con R. rickettsii. La baja sensibilidad del sistema de salud en reconocer la enfermedad y la insuficiente información producida desde los medios relacionados con el turismo, son factores que inciden en el retardo de implementar un tratamiento eficaz y las normas de prevención adecuadas.

Palabras clave: Rickettsia rickettsii; Amblyomma spp.; Garrapatas; Fiebre manchada; Parque Nacional El Rey; Medicina del viajero.

Abstract

Severe spotted fever by Rickettsia rickettsii, in tourist in the Argentine Northwest

On the fifth day after leaving the Parque Nacional El Rey, province of Salta, Argentina, where she made rural tourism, a woman of Italian origin, aged 47, developed an acute fever followed by a petechial and purpuric rash that progressed rapidly to multiorgan failure. She died on the sixth day after hospitalization. There were references to tick bites and a skin lesion similar to tache noire was found. The autopsy showed generalized vasculitis, ascites, pulmonary edema, acute tubular necrosis and portal centrilobular necrosis. Spleen and liver tissue were processed for PCR Rickettsia spp, based on the detection of the gltA gene. The result was positive. The amplicons obtained were sequenced and the results were compared with the preset sequences on the BLAST program, 99% coinciding with R. rickettsii. The low sensitivity of the health system to recognize this disease and the insufficient information generated from tourism-related media are factors that affect the delay to implement effective treatment and appropriate prevention standards.

Key words: Rickettsia rickettsii; Amblyomma spp.; Ticks; Spotted fever; Parque Nacional El Rey; Travel medicine.

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Las enfermedades rickettsiales se clasifican en cinco grupos, considerando manifestaciones clínicas, relación vector/especie y hallazgos genómicos. El más importante en las Américas, corresponde al de las fiebres manchadas debidas a Rickettsia rickettsii ¹ y R. parkeri ^{2, 3}, si bien el espectro etiológico es más amplio^{1, 4}. Los casos graves son debidos a R. rickettsii, distribuida desde EE.UU. hasta la región noroeste de la Argentina, donde el vector principal son garrapatas del complejo Amblyomma cajennense.
La enfermedad puede cursar en forma similar a una meningococemia o a una sepsis adquirida en la comunidad. Las poblaciones de riesgo son trabajadores, habitantes de zonas rurales y turistas relacionados con áreas silvestres.

Caso clínico

Una mujer de 47 años, de nacionalidad italiana, de viaje turístico por la Argentina, habitando con su compañero de viaje una casa rodante. Visitaron durante 50 días la región conocida como Gran Chaco: Formosa (del 8 al 25 de mayo), Chaco (29 de mayo al 9 de junio) para ingresar al Parque Nacional El Rey, Salta (Fig. 1), desde el 11 al 16 de junio. Ésta es una región de transición, entre la selva andina tropical (Yungas) y pequeñas áreas del chaco serrano. Tomaron conocimiento por el servicio de guardaparques del riesgo de ser mordidos por garrapatas. El 21 de junio llegaron a la ciudad de Tucumán, donde por la noche la paciente presentó hipertermia (40 °C), escalofríos, cefalea, mialgias, anorexia y exantema purpúrico en miembros superiores e inferiores. Se agravó rápidamente, agregándose poliartralgias, palidez cutáneo-mucosa, acrocianosis, vómitos, taquipnea, síndrome confusional con delirios, hipoglucemia (0.4 g/l), por lo cual ingresó a terapia intensiva, con diagnóstico de sepsis de la comunidad grave. Se realizó tratamiento antibiótico parenteral: ceftriaxona 2 g cada 12 horas, ampicilina 1 g cada 4 horas y aciclovir 500 mg cada 8 horas, y asistencia respiratoria mecánica. Al sexto día tuvo una evolución fatal precedida por convulsiones tónico-clónicas, hipotermia progresiva y shock. Durante la internación se visualizó una lesión ulcerativa, cubierta con una escara, símil tache noire 2. Su pareja constató que fue mordida, al menos por una garrapata, en el Parque Nacional El Rey.

Fig. 1. Ubicación del Parque Nacional El Rey, provincia de Salta.

Estudios realizados: Los resultados de la química clínica al ingreso se observan en la Tabla 1. Se solicitaron estudios para dengue (RT-PCR, antígeno no estructural –NS1–, IgM Mac ELISA), chikungunya (PCR en tiempo real), hantavirus (IgM Mac ELISA), gota gruesa para malaria, proteína rk39 para leishmaniosis visceral, enfermedad de Chagas (ELISA y HAI), sífilis (VDRL), brucelosis (Huddleson, BPA y Rosa de Bengala), y anticuerpos para HIV/SIDA, hepatitis B y C. Todos estos estudios fueron negativos. Los hemocultivos seriados y el cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR) fueron negativos (el examen físico y químico del LCR fue normal).

Tabla 1. Química clínica de las primeras 24 horas de internación

Tomografía computarizada (TC) de cerebro: normal; TC de tórax: pequeño derrame pleural bilateral, sin signos de condensación; TC de abdomen y pelvis: importante esplenomegalia, sin líquido libre en cavidad. Pelvis sin particularidades.
Autopsia: se procesaron tejido esplénico y hepático con técnica de PCR para Rickettsia spp, basada en la detección del gen gltA5, cuyo resultado fue positivo. Los alineamientos en el programa BLAST mostraron que las secuencias analizadas tuvieron 99% (360/364 pb) de homología con varias cepas de R. rickettsii (coincidente con GenBank códigos CP006009.1, CP006010.1, JN375499.1, CP003305.1, CP000848.1).
Se observó exantema petequial y purpúrico generalizado y la escara de inoculación mencionada. A nivel interno se constató hepato-esplenomegalia leve, hemorragia pulmonar póstero-basal, gastritis erosiva y hemorrágica, ascitis, congestión y tumefacción marcada de ambos riñones. Microscópicamente se detectó, en forma sistémica, vasos de pequeño y mediano calibre con daño endotelial variable y trombosis en diferentes estadios, con escasa respuesta inflamatoria. Los riñones presentaron microangiopatía trombótica glomerular y necrosis tubular aguda, más el edema agudo de pulmón y la necrosis portal y centrolobulillar, configuraron la falla orgánica múltiple.

Discusión

La incubación habitual de la fiebre manchada por R. rickettsii es de una semana, más la visualización de garrapatas infestando la paciente, señalan al Parque Nacional El Rey como el lugar de transmisión. En el departamento Anta, donde se halla ubicado, ya se habían detectado casos clínicos de fiebre manchada grave⁶. Varios trabajos han identificado al complejo Amblyomma cajennense sensu lato dentro del parque^7-9. Existen comentarios en Internet sobre la frecuencia de infestación en los turistas, pero tomado como hecho molesto, no peligroso para la salud¹⁰. Un factor importante es el tiempo en que la garrapata tarda en transmitir el patógeno, ya que las primeras 24 horas las utiliza para alimentarse. Los tres estadios de Amblyomma spp pueden transmitir la rickettsia y no muestran selectividad por algún hospedador, por lo que el hombre es un candidato a sufrir sus ataques tanto como otras especies.
El inicio del cuadro clínico correspondió a un síndrome febril agudo sin afección de vía aérea superior, que permite diferenciarlo de los virus respiratorios. La química clínica de comienzo, aun en la forma grave, no mostró patrones definidos, tal como se observa en la Tabla 1. Los diagnósticos diferenciales incluyen: meningococemia, leptospirosis, dengue grave, fiebre amarilla, enfermedad por hantavirus, malaria por Plasmodium falciparum, enfermedades oncohematológicas agudas, etc. La erupción en forma de petequias, púrpura o quemosis, presenta una distribución periférica y simétrica remedando la meningococemia aguda. En ésta no hay fase prodrómica, y una vez instalada la púrpura el desenlace es rápido y fatal. La paciente falleció en seis días, curso hiperagudo, ya que en otras series las complicaciones graves y muerte suceden a partir de la primera semana¹¹. Debido a dificultades diagnósticas clínicas y de laboratorio, sería recomendable en las regiones de riesgo que los pacientes se traten empíricamente cubriendo ambas etiologías, por ejemplo ceftriaxona más doxiciclina o cloranfenicol endovenoso^{12, 13, 14}. La ausencia de ictericia permite descartar en este caso leptospirosis, pero R. rickettsii también puede causar ictericia⁶, complicando el diagnóstico con leptospirosis y fiebre amarilla, donde las hemorragias cutáneas son anárquicas y asociadas a hemorragias viscerales. Un dato llamativo fue la presencia de escara de inoculación, señalada como infrecuente en esta rickettsiosis². Hasta el momento, la prevención de la enfermedad se basa en la utilización de vestimentas y calzados que no dejen zonas descubiertas del cuerpo, repelentes de insectos y examen diario del cuerpo a fin de detectar y extraer las garrapatas. Sin embargo, estas indicaciones pueden no ser acabadamente cumplidas por diversas razones. En zonas de riesgo, desconociendo el tiempo de permanencia del vector, puede ser de utilidad emplear quimioprofilaxis posexposición con doxiciclina en monodosis diaria (¿tres días?), similar a otras rickettsiosis¹⁵.
Rikettsia rickettsii causa enfermedad grave, se desconoce la extensión del área de dispersión en la Argentina, no es considerada en los primeros diagnósticos diferenciales, desconocida por la población y en buena medida por el personal de salud. Los centros de diagnóstico de referencia, como sucede con otras enfermedades, suelen estar alejados del área endémica. Es necesario intensificar la prevención a través de las recomendaciones médicas a viajeros.

Conflicto de intereses: Ninguno para declarar

Bibliografía

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