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Medicina (Buenos Aires)

versión impresa ISSN 0025-7680versión On-line ISSN 1669-9106

Medicina (B. Aires) vol.76 no.6 Ciudad Autónoma de Buenos Aires dic. 2016

 

CASUÍSTICA

Síndrome de nefritis túbulo-intersticial agudo asociado a uveítis

 

Carolina A. Isnardi1, Andrés Vilela1, Pablo Kuschner1, Carolina Salvo1, Cecilia Vanzetti1, Hugo Zelechower2, Adriana Arpa1

1Servicio de Clínica Médica,
2Servicio de Terapia Intensiva, Hospital de Agudos Dalmacio Vélez Sarsfield, Buenos Aires, Argentina

Dirección postal: Carolina A. Isnardi, Servicio de Clínica Médica, Hospital de Agudos Dalmacio Vélez Sarsfield, Calderón de la Barca 1550, 1407 Buenos Aires, Argentina
e-mail: carolina.isnardi@gmail.com

Recibido: 28-IV-2016
Aceptado: 29-VIII-2016


Resumen

La uveítis intermedia es una enfermedad ocular caracterizada por la inflamación de la úvea, principalmente el vítreo anterior, la retina periférica y la pars plana. Diversas etiologías de carácter infeccioso, inflamatorio sistémico y local pueden asociarse a dicho fenómeno. Un cuadro infrecuente es el síndrome de nefritis túbulo-intersticial aguda asociado a uveítis. Presentamos el caso de una mujer de 64 años con antecedente de tiroiditis de Hashimoto, que desarrolló pérdida brusca de la agudeza visual en contexto de falla renal aguda. Se trata de una paciente con nefritis túbulo-intersticial aguda asociada a uveítis.

Palabras clave: Uveítis; Insuficiencia renal aguda; Nefritis túbulo-intersticial.

Abstract

Tubulointerstitial nephritis syndrome and uveitis

Intermediate uveitis is described as inflammation in the anterior vitreous, ciliary body and the peripheral retina. It is a subset of uveitis where the vitreous is the major site of damage. It has been reported to be associated with many local and systemic inflammatory and infectious diseases. An infrequent cause is the tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome. We report a case of an acute visual acuity loss related with renal failure in a 64 years old woman with Hashimoto disease. It was an acute tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome case.

Key words: Uveitis; Acute renal failure; Tubulointerstitial nephritis.


 

El síndrome de nefritis túbulo-intersticial aguda asociado a uveítis (TINU) fue descripto por primera vez en 1975 por Dobrin y col.1 y desde entonces se han publicado cerca de 250 casos en el mundo.
Se presenta mayormente en mujeres, sin distinción de origen étnico, en todas las etapas de la vida, con una media de edad de 15 años (rango de 9 a 74 años)2. En cohortes de pacientes adultos la media de edad al diagnóstico es de 47 años3, 4.
Se conoce poco acerca de la patogénesis, pero se postula que se trata de una enfermedad autoinmune que involucra tanto a la inmunidad humoral como a la celular. Basado en los resultados histopatológicos, donde se observa predominantemente infiltrados de linfocitos T, en su mayoría CD4 positivos y macrófagos activados, se estima que la inmunidad mediada por células T juega un rol fundamental, en particular generando una respuesta de hipersensibilidad tipo IV5. Incluso es posible observar granulomas no caseificantes6.
Actualmente se ha examinado el rol de la inmunidad humoral, buscando antígenos comunes entre el ojo y el riñón que expliquen su compromiso simultáneo. Los epitelios del túbulo renal y del cuerpo ciliar poseen funciones similares en el transporte de electrolitos, pudiendo de esta manera explicarse la presencia de autoantígenos cruzados7. Abed y col.6 determinaron la presencia de autoanticuerpos y demostraron por inmunofluorescencia depósitos de IgG citoplasmáticos focales en células tubulares renales humanas y depósitos de IgG membranosos en células uveales en ojos de ratón, al incubarlos con el suero de una paciente con síndrome de TINU. Se postula a la proteína C reactiva modificada (PCRm), presente en los tejidos oculares y renales, como autoantígeno target. En pacientes con síndrome de TINU activo se distinguen altos títulos de anticuerpos anti PCRm séricos7, 8 y su disminución en periodos de remisión8. Sin embargo, estos anticuerpos también se encuentran presentes, en menor cantidad, en otras enfermedades con compromiso intersticial renal.
En un estudio prospectivo en una cohorte de pacientes con nefritis túbulo-intersticial realizado en China, se reconoció a los anticuerpos anti PCRm como marcadores para diferenciar a la nefritis secundaria a drogas vs. TINU. Los pacientes con nefritis y altos títulos de anticuerpos anti PCRm presentaron mayor riesgo de desarrollar uveítis4.
No se conocen factores predisponentes, aunque se han señalado asociaciones con drogas (AINES, antibióticos), infecciones (Ebstein Barr, Chlamydia, varicela zoster) y enfermedades autoinmunes (hipoparatiroidismo,
hipertiroidismo, enfermedad asociada a IgG4, artritis reumatoidea, entre otras). En estos pacientes se registra una alta prevalencia de HLA: DQA1*01, B1*05 y B1*019.

Caso clínico

Mujer de 64 años, con antecedentes de tiroiditis de Hashimoto, consultó por astenia, vómitos alimenticios y diarrea acuosa de una semana de evolución, con disminución de la agudeza visual progresiva en las últimas 12 horas. Niega traumatismos y/o cirugías óculo-cefálicas.
Al examen físico presentó visión bulto, quemosis y eritema conjuntival significativos, córnea opaca con edema estromal y queratopatía estriada, medios turbios bilateralmente. En el laboratorio se evidenció falla renal aguda (filtrado glomerular 5 ml/min) asociada a hiponatremia (121 mEq/dl), hipocalemia (3.2 mEq/dl), hipocloremia (78 mEq/dl), hipocalcemia (calcio iónico 3.7 mEq/dl), acidosis metabólica (bicarbonato 21.3 mmol/l); orina con hematuria microscópica (25-30 eritrocitos), hemoglobinuria, proteinuria (0.93 g/24 horas), glucosuria normoglucémica y cilindros granulosos, 5-6/campo. Los riñones presentaban tamaño y estructura ecográficamente normales. El examen de LCR no mostró alteraciones, con ausencia de bandas oligoclonales y el VDRL fue negativo.
Se iniciaron pulsos de metilprednisolona y localmente corticoides y ciclopléjicos.
La ecografía ocular mostró retina aplicada con flóculos vítreos (Fig. 1) y en el fondo de ojo turbidez del vítreo anterior. Las serologías para toxoplasmosis, sífilis, virus de Epstein Barr, hepatitis B, C y HIV fueron negativas, y la prueba de Mantoux de 0 mm.


Fig. 1
. La ecografía ocular muestra ecos puntiformes aislados de baja reflectividad, compatibles con flóculos vítreos

Los anticuerpos antinucleares (ANA) presentaron título de 1/160, patrón nuclear moteado grueso, los anticuerpos anticentroméricos, Ro, La, Scl70, ANCA y antitransglutaminasa fueron negativos, C3 y C4 normales. La tomografía encefálica y las endoscopias digestivas, alta y baja, sin alteraciones.
Luego de 14 días de tratamiento local y prednisona 0.8 mg/kg peso/día, evolucionó con normalización de la función renal, recuperación de la agudeza visual y persistencia de leves estriaciones corneales. Se disminuyeron gradualmente los esteroides sistémicos. Como complicación, se evidenció escasas sinequias posteriores y cataratas, actualmente en plan quirúrgico. De esta manera arribamos al diagnóstico de TINU.

Discusión

La nefritis intersticial aguda con uveítis es una enfermedad infrecuente que se caracteriza clínicamente por compromiso sistémico asociado a uveítis y manifestaciones renales, incluyendo insuficiencia renal y defectos tubulares.
La uveítis es típicamente anterior y bilateral. Sus manifestaciones dependen de la zona de mayor afectación. Se describen dolor, enrojecimiento ocular, fotofobia y disminución de la agudeza visual. En aproximadamente el 14% de los casos se observa un curso crónico, mientras que un 41% presenta recaídas2, 3.
En el examen histopatológico renal se señala edema túbulo-intersticial e infiltrados compuestos principalmente por células mononucleares, entre ellas linfocitos, células plasmáticas e histiocitos. Es posible encontrar eosinófilos y granulomas no caseificantes. Generalmente, las estructuras glomerulares y vasculares no están comprometidas10, 11. En los estudios de inmunofluorescencia y de microscopia electrónica los hallazgos son inespecíficos.
Habitualmente se detalla un curso favorable de la función renal, con resolución espontánea o asociada a tratamiento con corticoides2, 11. Sin embargo, en cohortes de pacientes adultos se observa que entre el 32 y 80% presentan un filtrado glomerular menor de 60 ml/min por 1.7 m2 al año de seguimiento, habiéndose hallado diferencias entre las poblaciones china y francesa3, 4.
Solo en el 15% de los pacientes, la nefritis intersticial y la uveítis se presentan sincrónicamente. En el 65%, las manifestaciones renales preceden al compromiso ocular y en el 20% la uveítis se presenta inicialmente2.
El diagnóstico del síndrome de TINU requiere asimismo la exclusión de otras afectaciones sistémicas que tengan compromiso renal y/o uveal. Deben considerarse: síndrome de Sjögren, sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico, granulomatosis con poliangeitis, enfermedad de Behçet, infección por Epstein Barr, tuberculosis, toxoplasmosis, brucelosis, sífilis e histoplasmosis. En este caso se han descartado, teniendo en cuenta antecedentes epidemiológicos, el examen físico y estudios de laboratorio y por imágenes.
Otro punto de interés es la búsqueda de potenciales biomarcadores que faciliten el diagnóstico. Kase y col.12 han publicado la elevación significativa de la concentración de la glicoproteína Krebs von den Lunge-6 (KL-6) en el suero y de β2 microglobulina en orina de los pacientes con síndrome de TINU, en comparación con pacientes del mismo grupo etario con uveítis de otras etiologías (363 ± 51 U/ml vs. 213 ± 10 U/ml, p < 0.001 y 4.06 ±
1.31 vs. 0.16 ± 0.20 mg/l, p < 0.001 respectivamente). Goda y col.13 demostraron que 11 de 12 pacientes con síndrome de TINU (91.7%) tenían valores aumentados de β2 microglobulina en orina, ocho de ellos con valores diez veces más alto que el límite superior normal.
Manderville y col.2 han propuesto criterios diagnósticos (Tabla 1). En esta paciente, se arribó al diagnóstico de nefritis intersticial de manera clínica y no por biopsia renal, debido a la rápida mejoría de la función renal al tratamiento médico instaurado. Conjuntamente, presentaba características típicas de afectación ocular, permitiendo de esta manera el diagnóstico definitivo de síndrome de TINU.

Tabla 1. Criterios de Manderville para diagnóstico de TINU1

El síndrome de TINU es una enfermedad poco frecuente, cuyo diagnóstico requiere de su conocimiento médico y un estudio exhaustivo para descartar diferentes enfermedades con compromiso óculo-renal. Es importante tenerla en cuenta en pacientes de todas las edades, ya que por la presentación de sus síntomas de manera asincrónica y en algunos casos subclínica, muchas veces puede no ser reconocida.

Agradecimientos: Al Servicio de Oftalmología del Hospital de Agudos Dalmacio Vélez Sarsfield por su colaboración en el seguimiento y tratamiento de la paciente.

Conflicto de intereses: Ninguno para declarar

Bibliografía

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