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Medicina (Buenos Aires)

versión impresa ISSN 0025-7680versión On-line ISSN 1669-9106

Medicina (B. Aires) vol.77 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr. 2017

 

ARTÍCULO ORIGINAL

Etiología aerobia de apendicitis aguda en adultos.
Estudio multicéntrico de la sepsis abdominal en Argentina

 

Pablo G. Scapellato1, 6, Pedro Pessacq2, 6, Alejandra Corso3, Fernando Pasteran3, Melina Rapoport3, Walter Vasen4, 6, Corina Nemirovsky5, 6, Aníbal Calmaggi2, 6 y Grupo Para el Análisis de la Sepsis Abdominal de Argentina (PANSAA)

1Hospital D.F. Santojanni, Buenos Aires,
2Hospital R. Rossi, La Plata,
3Laboratorio Nacional de Referencia en Resistencia a los Antimicrobianos INEI-ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán, Buenos Aires,
4Hospital de Gastroenterología Dr. B. Udaondo,
5Hospital Italiano, Buenos Aires,
6Sociedad Argentina de Infectología (SADI), Buenos Aires, Argentina

Dirección postal: Pablo G. Scapellato, Unidad de Infectología y Control de Infecciones, Hospital D.F. Santojanni, Pilar 950, 1407 Buenos Aires, Argentina
e-mail: pscapel@intramed.net

Recibido: 9-IX-2016
Aceptado: 13-XII-2016


Resumen

El tratamiento antibiótico de las apendicitis agudas se decide empíricamente basándose en la información epidemiológica. Las resistencias son variables entre regiones y los datos de Argentina son escasos. En el contexto de un estudio multicéntrico, observacional, de infecciones abdominales, se efectuó el análisis de los pacientes adultos con diagnóstico de apendicitis, incorporados al estudio entre enero 2014 y junio 2015, en 16 centros de 5 provincias argentinas. El objetivo fue analizar los gérmenes aeróbicos prevalentes, su resistencia a antibióticos y el patrón de prescripción antimicrobiana. Se estudiaron 131 apendicitis. Se aislaron 184 bacterias aerobias (1.4 bacterias/episodio): Escherichia coli 106 (57.6%), Klebsiella spp 16 (8.7%), Pseudomonas aeruginosa 19 (10.3%), Enterobacter spp. 2 (1%), otros bacilos Gram negativos 5 (2.7%). Enterococcus spp. 16 (8.7%) y otros cocos Gram positivos 20 (10.9%). La resistencia de E. coli y enterobacterias a ampicilina/sulbactam fue mayor a 34% y a ciprofloxacina mayor a 31%. En cambio, la resistencia de enterobacterias a piperacilina/tazobactam fue 4.8%, a ceftriaxona 9.5% y no se halló resistencia a carbapenemes. Respecto a amikacina fue 3.6% y a gentamicina 8.2%. En función de los resultados, el uso de quinolonas o de ampicilina/sulbactam para el tratamiento de las apendicitis debiera ser desaconsejado. Los esquemas basados en aminoglucósidos debieran ser jerarquizados en función de la sensibilidad hallada y su bajo impacto en la inducción de resistencias.

Palabras clave: Peritonitis; Apendicitis; Infecciones intraabdominales; Resistencia antimicrobiana; Sepsis abdominal.

Abstract

Aerobic etiology of acute appendicitis in adults.
Multicenter study of abdominal sepsis in
Argentina

Antibiotic treatment for acute appendicitis is empirically chosen, based on epidemiological information. Resistance rates are different between regions and there are limited data on the situation in Argentina. As a part of a multicenter, observational study of abdominal infections, we performed the analysis of adult patients diagnosed with appendicitis, enrolled in 16 centers of 5 provinces, between Jan/01/2014 and Jun/30/2015. The aim was to analyze the prevalent aerobic pathogens, their resistance rates and the antimicrobial prescription pattern. On a total of 131 appendicitis cases analyzed, we found 184 aerobic pathogens (1.4 bacteria/episode): Escherichia coli 106 (57.6%), Klebsiella spp 16 (8.7%), Pseudomonas aeruginosa 19 (10.3%), Enterobacter spp. 2 (1%), other Gram negative bacilli 5 (2.7%); Enterococcus spp. 16 (8.7%) and other Gram positive cocci 20 (10.9%). The resistance rate of E. coli and enterobacteria to ampicillin/sulbactam was greater than 34% and greater than 31% to ciprofloxacin. However, the resistance of enterobacteria to piperacillin/tazobactam was 4.8%, to ceftriaxone 9.5%, to amikacin 3.6% and 8.2% to gentamicin. No resistance to carbapenems was found. The choice of quinolones or ampicillin/sulbactam for the treatment of appendicitis should be discouraged in our context, due to the high rates of resistance found in this prevalent etiology. Aminoglycoside-based treatments should be considered, given the findings of high antibiotic susceptibility and their low impact on the induction of resistance.

Key words: Peritonitis; Appendicitis; Intra-abdominal infections; Antimicrobial resistance; Abdominal sepsis.


 

Las apendicitis agudas (AA) son la forma más frecuente de infección intraabdominal (IIA), con una incidencia aproximada de 100/100 000 habitantes/año en ciertos países desarrollados1.
El tratamiento antibiótico se decide en forma empírica, al igual que en todos los cuadros de infección IIA de la comunidad, sobre la base de la información epidemiológica disponible1, 2.
La diseminación de la resistencia antibiótica llevó a que las recomendaciones internacionales sugirieran uti
lizar antibióticos de amplio espectro para el tratamiento de estas infecciones1.
En Argentina, la información microbiológica respecto a la etiología aerobia de las infecciones intraabdominales quirúrgicas es escasa.
Desde la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) se desarrolló un estudio multicéntrico, para conocer la etiología aerobia de las infecciones abdominales en pacientes adultos. Se comunican datos preliminares y parciales del estudio en función de la importancia epidemiológica que entendemos, tienen. Nuestros objetivos fueron identificar la etiología bacteriana aerobia en los cuadros de AA y establecer las tasas de resistencia de los gérmenes prevalentes a los antibióticos más frecuentemente usados. También analizamos el tipo de antibióticos (ATBs) usados en estos casos.

Materiales y métodos

Se trata de un estudio prospectivo, multicéntrico y observacional, efectuado entre 1/01/2014 y 30/06/2015. Se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de IIA que fueron sometidos a cualquier procedimiento quirúrgico de control de foco, en 16 centros de 5 provincias, a los que se les tomó material para cultivo y con aislamiento de, al menos, una bacteria aerobia (7 centros de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, 2 del conurbano bonaerense, 2 del interior de la provincia de Buenos Aires, 3 de Río Negro, 1 de Tucumán y 1 de Tierra del Fuego). Se analizaron los casos de mayores de 16 años cuyo diagnóstico quirúrgico fue AA o peritonitis de origen apendicular.
Se completó una ficha epidemiológica de cada paciente. Los datos obtenidos fueron ingresados a una base de datos “on-line” generada a ese efecto. Los procedimientos de cultivo e identificación se efectuaron en el laboratorio de microbiología de cada centro, de acuerdo a criterios acordados por el Laboratorio Nacional de Referencia del Instituto Carlos Malbrán (LNR). Los aislamientos identificados como Enterococcus spp. resistente a vancomicina, enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido o portadoras de carbapenemasas se remitieron al LNR para su confirmación.
Los datos fueron analizados mediante el paquete estadístico SPSS-v22.0.0, la asociación entre variables cualitativas se calculó usando el test exacto de Fischer a dos colas y considerándose de significación estadística cualquier valor de p ≤ 0.05.
El protocolo fue previamente aprobado por un comité independiente de ética. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado. El estudio no recibió ningún financiamiento externo.

Resultados

De los 367 episodios de IIA, en 16 centros de 5 provincias, 146 fueron AA y 131/146 ocurrieron en mayores de 16 años. La mediana de edad de los pacientes fue de 47 años, con un rango de 16 a 80. Los datos epidemiológicos y demográficos se presentan en la Tabla 1.

Tabla 1. Datos epidemiológicos y demográficos de 131 pacientes con apendicitis agudas analizados

Se aislaron 184 bacterias aerobias (1.4 bacterias/episodio). Los hallazgos bacteriológicos se muestran en la Tabla 2. La sensibilidad a los antimicrobianos de las bacterias aisladas se muestra en la Tabla 3. No existieron diferencias en las resistencias entre las distintas regiones geográficas, como se muestra en la Tabla 4.

Tabla 2. Aislamientos bacterianos en las 131 apendicitis agudas estudiadas

Tabla 3. Resistencia de Escherichia coli, Klebsiella spp, Pseudomonas spp y enterobacterias estudiadas en su conjunto, frente a los antibióticos habitualmente usados

Tabla 4. Resistencia de enterobacterias según región geográfica

El tratamiento empírico utilizado se basó en una sola droga con actividad contra gérmenes aeróbicos en 48 casos (36.6%) y consistió en 2 o más drogas con actividad contra gérmenes aeróbicos en el resto (73.4%).
En 126 casos se indicó tratamiento antibiótico, 5 pacientes no recibieron ninguno. En 52 casos se usaron dos o más drogas con actividad contra gérmenes aeróbicos. Las drogas activas contra bacterias aeróbicas más frecuentemente usadas fueron: gentamicina (n = 52), ampicilina (n = 37), ciprofloxacina (n = 35) y ampicilina/sulbactam (n = 33). En 50 casos (38.1%), la única droga con actividad contra gérmenes aeróbicos utilizada fue ciprofloxacina o ampicilina/sulbactam.

Discusión

El número de estudios epidemiológicos publicados, para conocer la etiología bacteriana en las AA y sus patrones de resistencia a los antimicrobianos en pacientes adultos, es limitado.
Los hallazgos microbiológicos de este estudio aportan información para fundamentar la elección de tratamientos antibióticos empíricos en AA de adultos en Argentina.
Este estudio logró la participación de un número importante de hospitales, de distintas características, que representan a 5 provincias de Argentina, de las regiones norte, centro y sur.
Como era esperable, la mayoría de los pacientes fueron adultos jóvenes (mediana = 47 años), con una baja tasa de comorbilidades (26.7 %) y de uso antibiótico previo (< 10%).
Escherichia coli se aisló en 57.6 % de los casos, cocos Gram positivos, incluido Enterococcus spp, en 19.6% y Klebsiella pneumoniae en 8.7%.
Si bien las series que incluyen solamente población adulta son escasas, todas reportan que E.coli es el germen más prevalente, seguido por estreptococos y Klebsiella spp. Un estudio efectuado sobre 415 adultos con apendicitis, encontró que la prevalencia de E.coli, estreptococos y Klebsiella spp era 66.7%, 22.4% y 6% respectivamente3, en tanto otro efectuado en 277 niños, halló una prevalencia de E.coli y estreptococos de 27.4% y 9.8%4.
La prevalencia de P. aeruginosa en apendicitis oscila entre el 3.3% y 5.8%3, 4 en series pediátricas y de adultos. Un estudio francés efectuado sobre 234 infecciones abdominales de la comunidad, de las cuales 34% tenían origen apendicular, encontró una prevalencia de P. aeruginosa en 5% de los episodios5.
Un estudio efectuado en la ciudad de Buenos Aires mostró una prevalencia de P. aeruginosa de 7% entre 85 episodios de infecciones intraabdominales de la comunidad, estudiados en un solo centro6.
Debe destacarse que nuestra serie encontró una prevalencia de P. aeruginosa de 10.3%, aun cuando se trata de una enfermedad típicamente de la comunidad, en pacientes con una baja tasa de comorbilidades, que en su mayoría no habían tenido contacto reciente con el sistema de salud y de los que menos del 10% había recibido antibióticos previamente. Este hallazgo debería ser cotejado en nuevos estudios.
El hallazgo microbiológico más significativo fue el elevado índice de resistencia de E. coli y enterobacterias a ampicilina/sulbactam (34.4% y 34.3%, respectivamente) y a ciprofloxacina (32.7% y 31.7%).
Distintas series muestran que la resistencia de E.coli y otras enterobacterias, aisladas en infecciones abdominales de la comunidad, ha ido creciendo en los últimos años, situándose en valores similares a los nuestros. Un gran estudio multicéntrico francés, publicado en 2009, efectuado en pacientes con infecciones abdominales quirúrgicas, encontró que en los casos definidos como “de la comunidad”, la resistencia de E.coli a ciprofloxacina y amoxicilina/clavulanato fue de 5% y 22% respectivamente, en tanto que la resistencia de Klebsiella spp a las mismas drogas fue de 0% y 20%5. Otro ensayo, efectuado sobre 415 apendicitis de adultos con cultivos positivos, describió claramente el incremento en las resistencias a lo largo del tiempo, mostrando que la resistencia a quinolonas de E.coli creció de 10.6% en 2000, a 35% en 2010, en tanto que la resistencia a ampicilina/sulbactam se mantuvo estable, en el orden del 60%7.
Por otro lado, es reconocida la diferencia geográfica que existe en los patrones de resistencia antimicrobiana. Paterson y col, en un estudio multicéntrico internacional, efectuado sobre 5658 aislamientos bacterianos aeróbicos de infecciones abdominales, encontró que la resistencia a ciprofloxacina era de 22.2% para un total de 2620 cepas de E.coli estudiadas, pero que alcanzaba 29.3% en las cepas provenientes de América Latina, y solo 9.6% en las de EE.UU.8.
Morganti y col., describieron una resistencia a la ampicilina/sulbactam y a la ciprofloxacina del orden del 16% y 37% respectivamente, entre las 68 cepas de E.coli aisladas en 85 episodios de infección intraabdominal de la comunidad, en la ciudad de Buenos Aires6.
Si bien no hallamos diferencias bacteriológicas significativas entre regiones del país, el estudio mostró diferencias con otras series. Esto significa un aporte de nuestro estudio, de información no disponible hasta el momento.
Es de destacar que la tasa de resistencia a cefalosporinas de tercera generación, carbapenemes, piperacilina/tazobactam y aminoglucósidos en las enterobacterias estudiadas, se situó debajo del 10%, en consonancia con lo descripto por Morganti y col en un estudio efectuado en un hospital de la ciudad de Buenos Aires6.
Nuestro estudio mostró que 50/131 (38.2%) casos fueron tratados con ampicilina/sulbactam o ciprofloxacina como únicas drogas con actividad contra bacterias aeróbicas, antibióticos para los que las enterobacterias aisladas mostraron un nivel de resistencia superior al 30%.
Es conocida la importancia que tienen los gérmenes anaerobios en la patogenia de la apendicitis. Todas las recomendaciones de tratamiento sostienen la necesidad de efectuar una terapia que combine cobertura frente a enterobacterias y gérmenes anaerobios colónicos 1, 2. Se decidió no estudiar las bacterias anaerobias involucradas en estos episodios, ya que existen estudios locales que aportan datos de sensibilidad en este grupo de bacterias, que pueden ser utilizados para decidir el esquema de tratamiento9.
El fenómeno de la resistencia a los antimicrobianos es un problema de trascendencia global y los datos epidemiológicos son esenciales para adecuar los tratamientos empíricos en este tipo de infecciones. Recientemente fue publicada una completa revisión del tema que enfatiza la necesidad de uso de esquemas adecuados10.
Nuestros resultados nos llevan a plantear la necesidad de reconsiderar los esquemas de antibióticos indicados para AA. Los datos de resistencia que se aportan desalientan el uso de ampicilina/sulbactam y de quinolonas para su tratamiento. Del mismo modo, es conocido el impacto epidemiológico negativo que tiene la utilización de cefalosporinas de tercera generación en la flora institucional, así como la necesidad de maximizar los esfuerzos para preservar antimicrobianos como piperacilina/tazobactam y carbapenemes en enfermedades de relativamente alta frecuencia, cuando existen alternativas útiles.
En este contexto, considerando que la resistencia hallada para aminoglucósidos fue menor al 10% y habida cuenta de que la evidencia actual marca una tendencia en el acortamiento de los tratamientos antibióticos en las infecciones intraabdominales11, reduciendo así el riesgo de toxicidad renal, proponemos el uso de aminoglucósidos acompañados por una droga con actividad anti-anaerobia, como metronidazol u ornidazol, para el tratamiento empírico de las AA en nuestro medio.

Agradecimientos: Grupo PANSAA: Clínica Viedma/Sanatorio Austral, Viedma: Ralli H. (IP). Hospital Alemán, CABA: García Posada M., Sánchez A.V. (IP). Hospital Churruca-Visca, CABA: Pasquini A. (IP). Hospital de Agudos D.F. Santojanni, CABA: Alfonso C., Errea S. (IP), Ormazábal C. Hospital de Agudos E.Tornú, CABA: Arena M., Gilda A., Longo L., Molina A., Rodriguez V. (IP), Russo Lacerna D. Hospital de Gastroenterología Dr.B. Udaondo, CABA: Broto C., Seriani S. Hospital Gandulfo, Lomas de Zamora: Etchegoyen M. (IP). Hospital Interzonal General de Agudos Evita, Lanús: Di Líbero E., Gañete M. (IP), Pérez M., Togneri A. Hospital Italiano, CABA: De Paz M., Mazzini F, Smud A., Stank V. Hospital Regional de Ushuaia, Ushuaia: Arévalo M., Ballatore L., Basombrío A. (IP), Bellone L., Boutoureira M., Guglielmi C., Martinelli P., Ortube D., Ravasi C. Hospital Rossi, La Plata: Bertoni G. Hospital Santamarina, Tandil: Gentile J. (IP), Mercapide M. Hospital Zatti, Viedma: Alonso I., Aparicio M. (IP), Barrera M., Rivollier G., Stafforini G. Hospital Zenón Santillán, S.M. de Tucumán: Estrella C., Gallegos López E., Puig C., Recúpero G., Segovia R., Valdez N. (IP), Yoldes C. Laboratorio Nacional de Referencia en Resistencia a los Antimicrobianos INEI-ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán. Sanatorio Anchorena, CABA: Scapellato J. Sanatorio Méndez, CABA: Fernández G., Landaburu M., López-Furst M. (IP), Puentes T., Torres C., Zarlenga L. Sanatorio San Carlos, San Carlos de Bariloche: Spinelli F. (IP).
IP: Investigador Principal

Conflicto de intereses: Ninguno para declarar

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