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Medicina (Buenos Aires)

versión impresa ISSN 0025-7680versión On-line ISSN 1669-9106

Medicina (B. Aires) vol.77 no.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ago. 2017

 

ARTÍCULO ESPECIAL

Coma mixedematoso

 

Leonardo F. L. Rizzo1, Daniela L. Mana1, Oscar D. Bruno2, Leonard Wartofsky3

1Dirección Médica Química Montpellier SA, Buenos Aires, Argentina,
2Fundación de Endocrinología, Buenos Aires, Argentina,
3Department of Medicine, Washington Hospital Center, Washington, DC, USA

Dirección Postal: Dra. Daniela L. Mana, Maza 578, 1220 Buenos Aires, Argentina
e-mail: daniela.mana@gmail.com

Recibido: 22-II-2017
Aceptado: 17-V-2017


Resumen

El hipotiroidismo es una enfermedad frecuente, de diagnóstico y tratamiento simples. Si no es detectada a tiempo puede progresar a la forma más grave conocida como coma mixedematoso. El término "coma mixedematoso" es considerado generalmente engañoso, ya que la mayoría de los pacientes no se presenta inicialmente en estado de coma. La progresión típica es la letargia, evolucionando al estupor y eventualmente al coma, con insuficiencia respiratoria e hipotermia. Es relativamente infrecuente, afecta fundamentalmente a mujeres ancianas, y a menudo ocurre en invierno. Esta entidad debe ser considerada una forma de hipotiroidismo descompensado, desencadenada a partir de una variedad de enfermedades o condiciones no tiroideas que provocan un compromiso sistémico generalizado de extrema gravedad, con desenlace fatal de no mediar un diagnóstico precoz y un tratamiento intensivo.

Palabras clave: Coma mixedematoso; Hipotiroidismo grave; Hipotermia; Hiponatremia.

Abstract

Myxedema coma

Hypothyroidism is a frequently diagnosed and simply treated disease. If not recognised, however, in time it may develop into the most severe manifestation of hypothyroidism known as myxedema coma. The term "myxedema coma" is generally seen as misleading since most patients do not initially present in a coma. The typical progression is lethargy evolving into stupor and, eventually, into coma with respiratory failure and hypothermia. It mainly affects elderly women, often occurring in winter and is relatively rare. It can be considered a form of decompensated hypothyroidism often triggered by a variety of non-thyroid conditions or diseases provoking an extremely severe condition of multiple system failure with lethal consequences unless an early diagnosis is made and an aggressive treatment is administered.

Key words: Myxedema coma; Severe hypothyroidism; Hypothermia; Hyponatremia.


 

Reseña histórica

El coma mixedematoso fue descripto inicialmente por William Ord del St. Thomas Hospital de Londres en 1879. Casi una década después, dos de los doce pacientes con hipotiroidismo incluidos en el informe final sobre mixedema de la Sociedad Clínica de Londres en 1888 fallecieron probablemente de coma mixedematoso1. Pero fue recién en 1953 que Vincent Summers, un médico inglés del Walton Hospital de Liverpool, empleó por primera vez el término coma mixedematoso a partir de cuatro casos fatales en pacientes comatosos con manifestaciones típicas del mixedema2.

Aspectos generales

El coma mixedematoso constituye la máxima expresión del hipotiroidismo no tratado y resulta de una depleción grave y prolongada de hormonas tiroideas. El término coma mixedematoso es considerado engañoso, ya que la mayoría de los pacientes con este síndrome no se presenta inicialmente en estado de coma3-5.
En una serie alemana, 12 de 24 pacientes con diagnóstico de coma mixedematoso, tenían hipotiroidismo grave sin deterioro del sensorio6. En Argentina, Díaz y col.7 realizaron un relevamiento sobre un programa nacional de uso de levotiroxina (L-T4) inyectable en el tratamiento del coma mixedematoso. Los resultados mostraron que de los 27 pacientes con diagnóstico comprobado de hipotiroidismo, 8 estaban en coma (Glasgow 3/15), 7 con deterioro grave del sensorio (Glasgow 4-9/15) y 12 deterioro leve (Glasgow 10-14/15)7.
Se cree que el coma mixedematoso representa una forma de hipotiroidismo descompensado que se desencadena por una variedad de enfermedades o factores no tiroideos que provocan un compromiso sistémico generalizado de extrema gravedad, con desenlace fatal de no mediar un diagnóstico precoz y un tratamiento intensivo3. El cuadro típico es la letargia que progresa al estupor y finalmente al coma. Además del coma per se, están presentes las características clínicas del hipotiroi
dismo grave como piel seca, alopecia, voz ronca, edema periorbitario y generalizado, macroglosia e hiporreflexia8. En la Tabla 1 se detallan las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo grave.

Tabla 1. Manifestaciones clínicas del hipotiroidismo grave

Epidemiología

El coma mixedematoso es una entidad infrecuente, con una incidencia estimada en 0.22/millón/año9. Cabe la posibilidad que estos datos estén subestimados, ya sea por dificultades en su definición o por falta de reconocimiento10. Debe ser considerado una emergencia médica cuya evolución dependerá de un alto índice de sospecha y del inicio rápido del tratamiento. La tasa de mortalidad históricamente alcanzaba el 60-80%, pero actualmente se estima en alrededor del 20-25% dado los avances en terapia intensiva11, 12.
Afecta fundamentalmente a mujeres, con una relación 8:1 y en especial a ancianas en un 80% de los casos9. Con menor frecuencia puede afectar jóvenes de ambos sexos13, niños14, 15, y existen unos 36 casos documentados en embarazadas9. La mayoría de los casos ocurren durante los meses de invierno, sugiriendo que la exposición al frío se comportaría como un factor precipitante16, haciendo particularmente vulnerables a ancianos en situación de calle.
Puede presentarse en varias situaciones clínicas. La más típica es una anciana hospitalizada en invierno con neumonía y antecedentes conocidos o no de tiroideopatía9. También puede ocurrir ante situaciones de estrés17 o tras la administración de depresores del sistema nervioso central. No es inusual observar un paciente con hipotiroidismo tratado que es internado por una enfermedad grave y se le suspende inadvertidamente la levotiroxina18.

Etiología

El coma mixedematoso surge siempre de un hipotiroidismo primario, cuya causa más frecuente es la tiroiditis autoinmune. Otras causas de hipotiroidismo primario son el antecedente de tratamiento del hipertiroidismo con radioyodo, cirugía tiroidea y el uso crónico de amiodarona o litio. El hipotiroidismo central (hipotalámico o pituitario) representa alrededor del 5-15% de los casos de coma mixedematoso9, 19.

Fisiopatología

En el hipotiroidismo grave se mantiene, aunque precariamente, un balance de la homeostasis metabólica a través de mecanismos neurovasculares adaptativos como bradicardia, disminución del gasto cardíaco y vasoconstricción periférica3. La aparición de factores intercurrentes que disminuyan el volumen sanguíneo, alteren la hematosis y el control ventilatorio, o impacten sobre el sistema nervioso central o la función renal desencadenarán el coma mixedematoso5. En la Figura 1 se muestra un diagrama de la fisiopatología del coma mixedematoso.


Fig. 1
. Fisiopatología del coma mixedematoso.

Factores precipitantes del coma mixedematoso
Habitualmente el coma mixedematoso se desencadena en pacientes que cursan una enfermedad sistémica como infecciones respiratorias o urinarias, insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular, entre otras. Los traumatismos, como la fractura de cadera, estrés quirúrgico, hemorragia gastrointestinal o abdomen agudo, también pueden ser responsables de su aparición. Ciertas alteraciones metabólicas como hipoglucemia, hipercalcemia, hiponatremia, hipercapnia e hipoxemia se consideran tanto factores precipitantes, como consecuencias surgidas del propio coma mixedematoso9. En los pacientes hospitalizados, la administración de anestésicos, narcóticos, sedantes y/o psicofármacos, depresores del centro respiratorio comprometen aún más el deterioro neurológico del hipotiroidismo20. Otro factor a tener en cuenta es el antecedente de tratamiento con amiodarona21, litio e inhibidores de la tirosina quinasa22.
Se ha descripto recientemente como causa de coma mixedematoso la ingesta crónica de bok choy crudo en grandes cantidades23. El bok choy es una variedad de repollo blanco de origen chino que contiene glucosinolatos cuyos productos de degradación como tiocianatos, nitrilos y oxazolidinonas inhiben la captación de yodo y la síntesis de hormonas tiroideas. Cuando se lo ingiere crudo, la digestión del mismo libera la enzima mirosinasa, lo que acelera la producción de los disruptores tiroideos mencionados9.
El abandono del tratamiento del hipotiroidismo, en la serie de Díaz y col.7 fue el factor precipitante más frecuente (37%), después de las infecciones (52%). En la Tabla 2 se resumen los distintos factores precipitantes del coma mixedematoso.

Tabla 2. Factores precipitantes del coma mixedematoso

Cuadro clínico

La función de todos los órganos y la actividad de muchas vías metabólicas están comprometidas en el hipotiroidismo. Los signos cardinales del coma mixedematoso son el deterioro del sensorio y la hipotermia, pero la hipotensión, la bradicardia, la hipoventilación y la hiponatremia están comúnmente presentes.
La acumulación en el tejido intersticial de mucopolisacáridos y agua conlleva al mixedema que compromete a gran parte de los tejidos.

Mixedema
El mixedema es un edema mucinoso, pastoso, que no deja fóvea a la presión, y su localización a nivel peri-orbitario y acral es responsable de la típica facies abotagada. Se acompaña de cabello escaso, seco y quebradizo e incluso alopecia, pérdida de la cola de las cejas (signo de la Reina Ana o madarosis supraciliar) y macroglosia, con piel fría (por la vasoconstricción cutánea refleja), pálido-amarillenta (por anemia e hipercarotinemia), seca, áspera y rugosa (piel de elefante).

Hipotermia
Se define por la presencia de temperatura corporal central (rectal) < 35 °C, aunque en general es grave, con registros entre 26 °C y 32 °C. Deben emplearse termómetros de laboratorio con lectura entre 0 y 50 °C y no el termómetro clínico común que registra a partir de 35 °C. Se observa en gran parte de los casos del coma mixedematoso y se debe a una disminución en la termogénesis que acompaña el descenso del metabolismo. La hipoglucemia, de estar presente, suele complicar aún más la hipotermia. Existe una correlación entre el grado de hipotermia y la supervivencia, siendo de peor pronóstico para aquellos con temperaturas por debajo de 32 °C8, 20.

Infecciones
En ocasiones, la hipotermia puede estar ausente en presencia de infecciones graves. Así, el diagnóstico debe considerarse seriamente en todo paciente afebril con una infección grave subyacente. Debido a que una infección no diagnosticada puede inducir inexorablemente al colapso vascular y la muerte, muchos expertos recomiendan el uso preventivo de antibióticos en todo coma mixedematoso9. Otros signos de infección como la taquicardia y la diaforesis, pueden también estar ausentes8. La presencia de infección y sepsis es un factor de mal pronóstico16.

Manifestaciones neurológicas
Las manifestaciones neurológicas del hipotiroidismo grave juegan un papel preponderante en el cuadro clínico4. Letargia, embotamiento, somnolencia, enlentecimiento mental, déficit de la memoria (incluso con amnesia), disfunción cognitiva, depresión y psicosis (demencia mixedematosa) suelen describirse4, 9. También neuropatía periférica sensitiva y motora y signos cerebelosos como movimientos incoordinados en manos y pies, ataxia, y adiadococinesia. En un 25% de los casos se describen convulsiones focales o generalizadas relacionadas posiblemente con la hiponatremia, hipoxia e hipoglucemia9. El mecanismo subyacente de estas alteraciones neurológicas se debería, en gran parte, a una disminución del flujo y del metabolismo cerebral de la glucosa24.

Manifestaciones cardiovasculares
Los pacientes con coma mixedematoso tienen mayor riesgo de desarrollar shock y arritmias potencialmente fatales. El inotropismo y el cronotropismo están alterados. La presencia de cardiomegalia puede atribuirse a dilatación ventricular o a derrame pericárdico1 y llevaría a una disminución de la contractilidad, del volumen sistólico y del gasto cardíaco con falla de bomba. La insuficiencia cardíaca congestiva grave es rara en ausencia de cardiopatía preexistente8. El derrame pericárdico puede reducir la amplitud y actividad eléctrica, enmascarar un compromiso isquémico, o provocar un taponamiento cardíaco con disminución del volumen sistólico25.
Si bien los pacientes hipotiroideos típicamente presentan hipertensión diastólica20, en el coma mixedematoso la reducción del volumen intravascular llevaría a hipotensión arterial, colapso cardiovascular y shock cardiogénico1.
Los hallazgos típicos en el ECG incluyen bradicardia, distintos grados de bloqueo, bajo voltaje, ondas T planas o invertidas y prolongación del intervalo Q-T que puede resultar en taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes). En presencia de hipotermia se observan también ondas J o de Osborn (deflexión extra al final del QRS que se evidencia mejor en las derivaciones inferiores y laterales).
Debe siempre considerarse al infarto de miocardio como un factor desencadenante del coma mixedematoso, ya que su presencia demandará suma cautela para instituir el reemplazo con hormona tiroidea.

Manifestaciones respiratorias
La hipoventilación con acidosis respiratoria resulta primariamente de una depresión del centro respiratorio con menor respuesta a la hipoxia e hipercapnia. La presencia de un gran bocio, macroglosia y edema de nasofaringe y laringe contribuyen a la obstrucción parcial de la vía aérea. El compromiso de los músculos respiratorios producto de la miopatía hipotiroidea y la obesidad, común en este cuadro, exacerban la hipoventilación. También contribuyen el derrame pleural o la ascitis debido a un menor volumen pulmonar. La presencia de neumonía agrava la hipoventilación. Se requerirá ventilación mecánica prolongada, aún después de iniciar el tratamiento con hormona tiroidea8.

Manifestaciones renales y electrolíticas
Las alteraciones en la función renal observadas en el coma mixedematoso incluyen disminución del flujo renal y de la tasa del filtrado glomerular e incremento del agua corporal total. La insuficiencia renal ocurre como resultado de rabdomiólisis, producto de la miopatía hipotiroidea9. La atonía vesical con retención urinaria es frecuente. La hiponatremia es también frecuente y se debe a la disminución en la excreción renal de agua libre provocada por una menor disponibilidad de agua al nefrón distal y al exceso de hormona antidiurética8. Este síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética se agravaría ante la presencia concomitante de insuficiencia adrenal. La hiponatremia grave (105-120 mEq/l) contribuye al coma y eleva la tasa de mortalidad en enfermos críticos unas 60 veces más que en pacientes con normonatremia26.

Manifestaciones adrenales
Se debe descartar siempre insuficiencia adrenal simultánea, que ocurre en el 5-10% de los casos9. Puede ser primaria por la presencia de autoinmunidad responsable de la tiroiditis de Hashimoto y de la insuficiencia adrenal (síndrome de Schmidt), o secundaria a insuficiencia pituitaria. Cursa con hipotensión arterial, hiponatremia e hipoglucemia (el hipocortisolismo lleva a menor gluconeogénesis, y la infección y la desnutrición actuarían como factores coadyuvantes). La presencia de hiperkalemia e hiperpigmentación son características de insuficiencia adrenal primaria.

Manifestaciones gastrointestinales
El cuadro incluye anorexia, náuseas, dolor abdominal y constipación pertinaz. Es frecuente encontrar el abdomen distendido con disminución de la motilidad intestinal, que puede evolucionar hacia un íleo paralítico y megacolon tóxico. Debe diferenciarse de un abdomen agudo quirúrgico ya que de no sospecharse el hipotiroidismo, y realizar erróneamente una cirugía exploratoria, el resultado final sólo empeorará la condición general.
La presencia de atonía gástrica con malabsorción tendrá implicancias en la administración de medicamentos por vía oral. Se ha descripto aisladamente la presencia de disfagia neurogénica orofaríngea con dificultad para la deglución y neumonía aspirativa asociada27.

Manifestaciones hematológicas
En contraste con las formas leves de hipotiroidismo, donde existe una tendencia a la trombosis, en el hipotiroidismo grave hay riesgo elevado de hemorragias causado por el síndrome de von Willebrand adquirido y por una reducción de los factores de la coagulación V, VII, VIII, IX y X. Otra causa de hemorragias es la coagulación intravascular diseminada relacionada con la sepsis. La granulocitopenia y menor respuesta inmunológica celular predisponen a un mayor riesgo de sepsis en el coma mixedematoso. La aparición de anemia microcítica causada por hemorragias o macrocítica por déficit de vitamina B12 agravaría el estado neurológico9.

Diagnóstico

Un factor esencial para arribar rápidamente al diagnóstico requiere, por parte del médico, un alto índice de sospecha y pericia. El coma mixedematoso deberá considerarse en todo paciente comatoso o que presente algún grado de deterioro del sensorio con hipotermia o ausencia de fiebre en presencia de infección, hiponatremia y/o hipercapnia5, 20. Por tal motivo sugerimos realizar un perfil tiroideo de rutina en todo paciente con estas características que ingrese a una unidad de terapia intensiva4.

Antecedentes
Como antecedentes relevantes son dignos de mencionar: historia de disfunción tiroidea, bocio, tiroidectomía, terapia con radioyodo, radioterapia cervical, cirugía y radioterapia hipofisaria, traumatismo craneoencefálico, hemorragia posparto, y tratamiento con levotiroxina o con antitiroideos, amiodarona, litio, u opiáceos. La presencia concomitante de enfermedades comúnmente asociadas al hipotiroidismo (enfermedades autoinmunes, síndrome de Turner, síndrome de Down) debe considerarse.

Examen físico
El examen físico revelará los signos característicos de hipotiroidismo (Tabla 1), y de no poder obtener datos históricos del paciente, será de gran utilidad la búsqueda de otros signos que orienten al diagnóstico de coma mixedematoso como cicatriz cervical (antecedente de cirugía tiroidea), vitíligo, hiperpigmentación, oftalmopatía residual4.

Sistemas de valoración
Tradicionalmente se han empleado distintos scores o escalas para evaluar el nivel de conciencia o grado de deterioro del sensorio como la escala de Glasgow y otros como el SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) y APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) que evalúan la gravedad de una enfermedad y pronostican mortalidad.
Popoveniuc y col.28 han diseñado recientemente un score específico para el coma mixedematoso que evalúa y da una puntuación al grado de hipotermia, compromiso cardiovascular, gastrointestinal, metabólico, neurológico y a la presencia o ausencia de un evento o factor precipitante (Tabla 3).
- Un score mayor a 60 es altamente sugestivo / diagnóstico de coma mixedematoso.
- Un score entre 29-59 es sugestivo de riesgo de coma mixedematoso.
- Un score menor a 25 torna improbable el diagnóstico de coma mixedematoso.

Tabla 3. Score diagnóstico para coma mixedematoso*

Laboratorio y estudios complementarios
Se deberá medir TSH sérica para distinguir hipotiroidismo primario del central. La TSH podría no estar tan elevada como sería esperable debido a la presencia de una enfermedad sistémica grave concomitante que produce un síndrome de T3 baja (o síndrome del eutiroideo enfermo), que en este escenario podríamos denominarlo como "síndrome del hipotiroideo enfermo"8. El uso de determinados fármacos como dopamina o glucocorticoides también disminuyen los niveles de TSH. Los niveles de T4 y T3 (fracciones totales y libres) estarán siempre bajos.
En todos los casos medir cortisol y ACTH para evaluar o descartar la presencia de insuficiencia adrenal primaria o secundaria.
Puede registrarse anemia, leucopenia, hiponatremia, aumento de láctico dehidrogenasa (LDH), creatina fosfoquinasa (CPK) y transaminasas, hipercolesterolemia, aumento de creatinina e hipoglucemia. Los gases en sangre revelarán hipoxemia, hipercapnia y acidosis.

Tratamiento

Premisas generales a destacar
- El tratamiento del coma mixedematoso debe realizarse en una Unidad de Terapia Intensiva (UTI) e iniciarse con la mayor rapidez posible.
- Ante la sospecha clínica de coma mixedematoso, iniciar tratamiento de reemplazo sin esperar los resultados de laboratorio endocrino.
- El uso empírico de glucocorticoides debe ser parte del protocolo terapéutico inicial, en vista a las observaciones que indican que el hipotiroidismo grave induce una menor respuesta adrenal al estrés. Esto es independiente de que haya o no insuficiencia adrenal simultánea.
- Dado que la hormona tiroidea acelera el metabolismo del cortisol y sus niveles plasmáticos pueden estar disminuidos en presencia de insuficiencia adrenal, los glucocorticoides deberán administrarse siempre antes del reemplazo tiroideo, ya que lo contrario podrían precipitar una crisis adrenal.
- Se administrará hidrocortisona en dosis de estrés, 50-100 mg por vía intravenosa (IV) cada 6-8 h, durante 7 a 10 días o hasta estabilizar hemodinámicamente al paciente.
- Suspender si se descarta por laboratorio compromiso del eje adrenal.
- Identificar y tratar adecuadamente el factor precipitante.

Tratamiento de reemplazo
Deben administrarse dosis altas de levotiroxina (LT4), con el objetivo de reemplazar el déficit y de saturar los depósitos circulantes de hormona tiroidea. La ATA (American Thyroid Association) en su guía de tratamiento del hipotiroidismo29 recomienda iniciar con 200-400 μg en bolo IV en las primeras 48 horas, seguidas de una dosis más fisiológica de 50-100 μg IV diarios hasta poder administrar por vía oral.
Si bien algunos proponen comenzar con dosis mayores de 300-500 μg3,11, sería prudente evitarlas en añosos, desnutridos, o con arritmias o infarto de miocardio30. Para evitar el riesgo de complicaciones cardíacas realizar monitoreo cardíaco continuo, con reducción de la dosis de hormona tiroidea de observarse cambios isquémicos o arritmias.

Tratamiento combinado T4 / T3
Algunos autores proponen la terapia combinada debido a que la activación metabólica tiroidea está disminuida (menor conversión de T4 a T3) producto del ya mencionado síndrome de T3 bajo concomitante, lo que es una desventaja de la monoterapia con LT4. Además, la terapia con T3 tiene un comienzo de acción más rápido y no requiere de conversión periférica. Sus desventajas son
su vida media más corta alcanzando niveles séricos muy fluctuantes, lo que puede no ser deseable en pacientes con enfermedad coronaria12.
Wartofsky propone la administración simultánea de 10 μg de LT3 en bolo IV con la dosis de LT4 y continuar con 10 μg cada 8-12 hs junto a la LT4 hasta la recuperación del paciente8. Por su parte, Wiersinga propone agregar LT3 de no haber respuesta con LT4, solamente a las 24-48 h de iniciado el tratamiento5.
La ATA recomienda el uso simultáneo (LT4 + LT3 5-20 μg en bolo IV como dosis de carga, seguida de 2.5-10 μg cada 8 h)29, aunque el grado de recomendación de estas guías es débil. Hasta el momento no existen estudios aleatorizados controlados que comparen la respuesta evolutiva con uno u otro régimen.
Nota: En Argentina no existen preparaciones intravenosas de LT3.

Tratamiento coadyuvante. Medidas de sostén
Cobertura antibiótica de amplio espectro dada la alta incidencia de infecciones. Tener en cuenta que la neumopatía bacteriana tiene una alta tasa de mortalidad. Ventilación mecánica para reducir la retención de CO2 y la acidosis respiratoria. La hipotermia requerirá del uso de métodos pasivos (frazadas), evitando métodos activos (mantas térmicas, baños calientes) ya que pueden generar mayor vasodilatación y colapso vascular. El tratamiento de la hipotensión arterial debe ser enérgico evaluando la mejor opción, ya sea reposición de volumen o drogas presoras, preferentemente con monitoreo dinámico. Se administrarán electrolitos y dextrosa para corregir la hiponatremia y eventual hipoglucemia.
El manejo apropiado de la hiponatremia requiere bajas dosis de solución salina hipertónica (50-100 ml de ClNa al 3%), suficientes para aumentar la concentración de sodio en alrededor de 2 mEq/l en el curso inicial del tratamiento, seguidos de un bolo IV de furosemida 40 a 120 mg para promover la diuresis acuosa. Una corrección rápida de la hiponatremia puede causar una complicación de extrema gravedad como el síndrome de desmielinización osmótica (mielinólisis central pontina). Tras alcanzar un nivel de sodio mayor a 120 mEq/l, es suficiente la restricción hídrica para normalizar completamente la natremia.
Otra opción terapéutica (no disponible en Argentina), es administrar un antagonista de la hormona antidiurética como el tolvaptan o el conivaptan. Ambas drogas están aprobadas en Estados Unidos para el tratamiento de pacientes con hiponatremia por síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética, hipotiroidismo, insuficiencia adrenal y neumopatías.
En la Tabla 4 se resume el esquema terapéutico del coma mixedematoso.

Tabla 4. Enfoque terapéutico del coma mixedematoso

En conclusión, el coma mixedematoso es una condición infrecuente, en el contexto de un hipotiroidismo preexistente que cursa con una elevada morbimortalidad. Debe tenerse un alto grado de sospecha en todo paciente que presente deterioro del sensorio acompañado de hipotensión, insuficiencia respiratoria, hipotermia e hiponatremia. La población anciana de sexo femenino es la más susceptible. Usualmente se presenta en época invernal y el factor desencadenante más frecuente es la sepsis.
En los últimos 25 años la tasa de mortalidad disminuyó de un 60-70% al 20-25% debido a un mayor conocimiento y concientización sobre esta entidad y a un manejo más rápido y vigoroso.
El pronóstico es menos favorable y se asocia con mayor mortalidad en ancianos, diagnóstico tardío, hipotermia persistente, hipotensión refractaria, bradicardia, sepsis, ventilación mecánica, menor nivel de conciencia, uso de sedantes, y scores pronósticos menos favorables (ejemplo: SOFA > 6, APACHE II > 20).
El éxito terapéutico yace sobre tres pilares: a) administración precoz por vía intravenosa de hidrocortisona y LT4, b) adecuadas medidas de sostén, y c) tratamiento específico del factor precipitante.

Conflicto de intereses: El Dr. Leonardo F. L. Rizzo es Director Médico de Química Montpellier S.A. La Dra. Daniela Mana es Asesora Médica de Química Montpellier S.A. Los autores restantes declaran no tener ningún conflicto de interés.

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