ARTÍCULO ORIGINAL

Pie diabético en pacientes internados en hospitales de Latinoamérica

 

Gabriela V. Carro¹, Ruben Saurral², Francisco Salvador Sagüez³, Erica L. Witman⁴

¹ Servicio de Clínica Médica, Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas, Buenos Aires, Argentina,
² Hospital Municipal de Trauma y Emergencias Dr. Federico Abete, Centro de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Dr. A. Maggio, Buenos Aires, Argentina,
³ Hospital Regional de Antofagasta, Facultad de Medicina y Odontología, Universidad de Antofagasta, Chile,
⁴ Consultorio de Úlceras y Pie Diabético, Establecimiento Asistencial Gobernador Centeno, La Pampa, Argentina
Dirección postal: Gabriela V. Carro, Maison 769, 1712 Castelar, Provincia de Buenos Aires, Argentina
e-mail: gabivcarro@yahoo.com.ar

Recibido: 2-III-2018
Aceptado: 26-VII-2018

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Resumen

El pie diabético es una afección compleja. En su evolución puede demandar atención de primer nivel al inicio, atención de tercer nivel cuando aparecen complicaciones más graves, y con frecuencia internación para procedimientos complejos de diagnóstico y tratamiento. El conocimiento de la frecuencia de este cuadro entre los pacientes internados en hospitales de Latinoamérica permite hacer un diagnóstico de situación, la toma de decisiones y la programación de políticas de salud sobre la base de información concreta. Presentamos un estudio descriptivo, transversal, que consistió en analizar información colectada de 11 357 pacientes internados en 135 centros de diferente nivel de complejidad localizados en 9 países de Latinoamérica con el objetivo de determinar la prevalencia de diabetes mellitus, la tasa de pie diabético y parámetros relacionados. La prevalencia de diabetes mellitus en la internación fue 18.6% (IC 95%; 14.1-15.4), la tasa de pie diabético fue 14.8% (IC 95%; 14.1-15.4) y la de pie diabético con lesiones clasificadas como Wagner ≥ 1 fue 5.2% (IC 95%; 4.8-5.6). El pie diabético fue el motivo de internación en el 3.7% del total de internados y en el 20% de aquellos con diabetes mellitus. En nuestro conocimiento, nuestro estudio es el primero de esta envergadura en Latinoamérica, y sienta las bases para nuevos trabajos de investigación que permitirán un diagnóstico acabado de diferentes aspectos relacionados al pie diabético en la Región.

Palabras clave: Pie diabético; Internación; Prevalencia; Latinoamérica.

Abstract

Diabetic foot among hospitalized patients in Latin America

The diabetic foot is a complex condition. Along its course, it may require primary health care at the beginning, tertiary health care when more severe complications arise, and hospitalization when specialized management involving complex diagnostic and therapeutic procedures becomes peremptory. Determining frequencies of diabetic foot in hospitalized patients provides baseline data on the status of this condition aiming to an effective decision making process at the public health level. This transversal study consisted in analyzing data of 11 357 inpatients from 135 health centers in 9 Latin American countries in order to assess the prevalence of diabetes mellitus, the frequency of diabetic foot and related parameters in hospitalized patients in the region. The prevalence of diabetes mellitus was 18.6% (IC 95%; 14.1-15.4). The rate of diabetic foot was 14.8% (IC 95%; 14.1-15.4) and that of diabetic foot classified as Wagner ≥ 1 was 5.8% (IC 95%; 4.8-5.6). Diabetic foot was the reason for admission for 3.7% of all inpatients and for 20% of those who were diabetic. In our knowledge, this study is the largest in Latin America, and lays the foundation for further advances in the knowledge of the burden of diabetic foot.

Key words: Diabetic foot; Hospitalization; Prevalence; Latin America.

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Las úlceras del pie en pacientes diabéticos se caracterizan por su lenta curación, su resistencia al tratamiento y la aparición de complicaciones tales como infección, gangrena y amputación. Se estima que del 15% al 25% de los pacientes con diabetes mellitus desarrollan alguna úlcera en el pie a lo largo de su vida^{1, 6, 11}. La mayoría de las úlceras tienen componentes neuropáticos e isquémicos. Si bien en general pueden ser tratadas en forma ambulatoria, su complicación es la principal causa de ingreso hospitalario y una frecuente causa de internaciones prolongadas. Entre el 50 y el 95% de los casos de amputación no traumática de extremidades inferiores corresponde a esta afección^{1, 11}. La amputación de un miembro o parte de él está precedida generalmente de una úlcera. Las consecuencias de la amputación tienen impacto no sólo sobre la morbi-mortalidad sino también a nivel laboral, social y económico².
Se considera la hospitalización de un paciente con pie diabético cuando la infección en el pie amenaza la conservación del miembro, se acompaña de compromiso sistémico, requiere procedimientos quirúrgicos complejos, no mejora con tratamiento ambulatorio, se acompaña de isquemia, y también cuando el medio socio-económico impide cumplir con el tratamiento de la infección en forma ambulatoria complicando el pronóstico³.
La internación de un paciente con pie diabético (PD) requiere un abordaje multidisciplinario y muchas veces tratamientos quirúrgicos o estudios complementarios complejos^{4, 5}. La prevalencia de PD en internados oscila entre el 0 y el 13%^{6-9, 13-23}. Esta amplia variación se debe a que no siempre están claramente descriptos los criterios con los cuales se definen el PD, y la mayoría de los estudios son retrospectivos. Durante 2016-2017 se ha producido un contacto más fluido entre los profesionales que se dedican a la atención de pacientes con úlceras en PD de distintos centros de Argentina y otros países de Latinoamérica. A través de telemedicina, los participantes comparten un espacio de discusión de casos, situaciones de trabajo, inquietudes y propuestas. Dada la escasa información disponible en Latinoamérica acerca del porcentaje de PD en la internación así como de detalles de quienes se encuentran internados con esta afección, se realizó este estudio de PD en la internación con el objeto de exponer la situación en la Región y comparar los datos obtenidos en los diferentes sitios. El objetivo particular fue determinar la prevalencia de diabetes mellitus (DM), la tasa de PD en internados y describir otras variables inherentes a esta entidad.

Materiales y métodos

Estudio descriptivo, transversal, multicéntrico. Fueron incluidos pacientes mayores de 18 años internados por más de 24 h en sala general, unidades cerradas (terapia intensiva y unidad coronaria), guardias de adultos e internación domiciliaria. Fueron excluidas las pacientes de ginecología/obstetricia. Los datos fueron tomados en el transcurso de un solo día, elegido durante septiembre u octubre de 2017. Un médico de cada centro participante fue designado investigador principal, y fue responsable de coordinar el estudio en ese sitio y enviar los datos colectados al Hospital Prof. A. Posadas de Argentina. La conformación del equipo para la recolección de datos también fue definida por el investigador principal según el total de camas y el personal disponible en cada centro. El equipo así designado entrevistó a los pacientes internados durante el día elegido y recabó los datos de los que ingresaron al estudio. Se relevaron datos de aquellos con diagnóstico previo de DM o con hiperglucemia mayor a 140 mg/dl en dos oportunidades durante la internación y que tuviesen hemoglobina glicosilada (HbA1C) > 6.5%. En la Fig. 1 se describe el algoritmo de trabajo utilizado. Se recabó información de las historias clínicas y del interrogatorio de pacientes y familiares acerca de filiación, amputación previa, motivo de internación, duración de la diabetes, días y unidad/tipo de internación. Los pies fueron revisados y las lesiones fueron clasificadas según gravedad creciente (0-5) según la escala de Wagner²⁴. El protocolo fue aprobado por el Departamento de Docencia e Investigación y por el Comité de Ética del Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas, Buenos Aires, Argentina y distribuido a diferentes centros a través de redes de telemedicina y por correo electrónico con un alcance de 200 centros aproximadamente. Los hospitales participantes también realizaron la presentación a sus correspondientes Comités de Ética en el caso de que dispusieran del mismo. Dichos hospitales enviaron la información a través de una planilla unificada, que contenía la identidad, la ubicación y el nivel de complejidad de 1 a 8 del centro (Tabla 1). La información se centralizó para su análisis en el Departamento de Docencia e Investigación del Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas. El análisis estadístico se realizó con el programa Infostat/L Versión 2016.

Fig. 1. Algoritmo de trabajo

Tabla 1. Clasificación de los centros según nivel de complejidad

Las variables categóricas se presentan como recuento absoluto y porcentaje. Las variables continuas como media y desvío estándar o mediana y 1er y 2do cuartil según corresponda. Las comparaciones entre variables categóricas se realizaron con el test de chi cuadrado o con el test exacto de Fisher según correspondiera. Las variables continuas se compararon mediante el test de Student en caso de distribución simétrica o Mann-Whitney en casos de distribución asimétrica.

Resultados

Participaron 135 centros asistenciales de 9 países de Latinoamérica y 414 investigadores independientes. Once centros de Argentina nivel 4 y 5 quedaron excluidos porque no tenían pacientes internados al momento de la recolección de datos. El total de internados al momento de la recolección de la información fue 11 357. De las 135 planillas de datos recibidas, 3 (Sanatorio IPAM de Santa Fe, Argentina, 75 camas; Hospital Español de Santa Fe, Argentina, 92 camas; Hospital Enrique Garcés de Ecuador, 44 camas) solo aportaron datos para el cálculo del porcentaje de PD, sin completar el resto del cuestionario, por lo cual sólo se pudo analizar un total de 1647 pacientes con PD y datos completos. Del total de internados, 2115 correspondieron a pacientes con DM, determinando una prevalencia del 18.62% (IC95%; 17.9-19.35). La tasa de PD según la clasificación de Wagner 0 a 5, fue de 14.77% (IC 95%; 14.11-15.43), correspondiente a 1677, y la de PD con Clasificación Wagner ≥ 1 (PDW1) fue de 5.17% (IC95%; 4.77 - 5.59), 587. En la Tabla 2 se muestran los porcentajes por país y en el mapa de la Fig. 2, la prevalencia de DM y la tasa de PDW1 según país. El promedio de edad de los pacientes con PD fue 61.7 años. El 45% fueron mujeres. La mediana del tiempo de evolución de la DM con PD fue de 10 años. Del total de los pacientes con DM, el 21% no presentaba ninguna lesión en el pie. El resto podían clasificarse como PD según la clasificación Wagner 0 a 5. La tasa de pacientes con PDW1 representó el 27.3% de los internados con DM. Aquellos con lesiones Wagner 0 y 1 tuvieron menor tiempo de duración de la DM que los pacientes con lesiones Wagner ≥ 2 (p <0.001) (Tabla 3). El 93.6% con PDW1 (n: 540) correspondió a pacientes con DM tipo 2, el 3.6% (n:21) con DM tipo 1 y 2.8% (n:16) con otros tipos de diabetes. El PD fue el motivo de internación en 424 casos, lo que representa el 3.7% del total de internados y el 20% de internados con DM. Sobre un total de 1645 pacientes con PD, el 25.8% se internó por causa de PD. El resto se encontraba internado por otros motivos. Se encontró una relación estadísticamente significativa entre el porcentaje de pacientes cuyo motivo de internación fue el PD y su posición según la clasificación de Wagner. A mayor número en la escala de Wagner, mayor fue el porcentaje de internados por causa del PD (Tabla 3, Fig. 3). El tiempo de evolución de la lesión fue más corto en el caso de lesiones Wagner 1 que en lesiones más graves (p < 0.001) (Tabla 3). El 6% de los pacientes con PD tenía antecedentes de amputación mayor. Este porcentaje ascendió al 12.6% en el grupo de los que tenían lesión (PDW1) y mayor (34.28%) en los casos con PD Wagner 5. (p < 0.001). El 10.6% de los pacientes con PD tenía antecedentes de amputación menor. Este porcentaje ascendió al 24% en el grupo de los que tenían lesión (PDW1) (p < 0.001). (Tabla 4). La prevalencia de DM y la tasa de PD y PDW1 según nivel de complejidad del centro evaluado se describen en la Tabla 5. La tasa de PD en sala general, unidad cerrada, guardia e internación domiciliaria fue 14.2%, 13.21%, 16.1% y 48.1% respectivamente. En el caso de PDW1, la tasa fue del 4.8%, 3.7%, 5.0% y 38.6% respectivamente.

Tabla 2. Número de centros participantes y pacientes analizados, prevalencia de diabetes mellitus y tasa de PD por país

Fig. 2. Número de pacientes internados, prevalencia de diabetes mellitus y tasa de pie diabético clasificado Wagner ≥ 1 en los países de Latinoamérica incluidos en el estudio

Tabla 3. Motivo de internación, mediana de la duración de la diabetes en años y días de evolución de la lesión hasta la internación según clasificación de Wagner

Fig. 3. Motivo de internación en porcentaje según clasificación de Wagner (0 a 5)

Tabla 4. Amputación previa en pacientes internados con pie diabético según clasificación de Wagner

Tabla 5. Prevalencia de diabetes mellitus, tasa de pie diabético y pie diabético con clasificación Wagner ≥1 según nivel de complejidad de los centros en los países estudiados

Tabla 6. Estudios publicados sobre prevalencia de diabetes mellitus y pie diabético en la internación

Discusión

El PD reduce la calidad de vida de los pacientes y sus familiares, implica tratamientos prolongados y costosos con resultados no siempre satisfactorios, y presenta elevada frecuencia de recurrencia y amputación. En particular, conlleva elevados gastos hospitalarios relacionados a tratamientos médicos y quirúrgicos, estadías de internación prolongadas, además de costos indirectos por lucro cesante de pacientes y familiares y pensiones por invalidez. De allí la importancia del estudio de las variables relacionadas con la internación de PD en Latinoamérica, es decir, en el contexto de países en vías de desarrollo con recursos limitados que deben ser correctamente administrados. El estudio del PD en el ámbito hospitalario permite realizar el diagnóstico de situación en países de Latinoamérica para contribuir a la toma de decisiones de salud pública.
En este estudio, la prevalencia de DM en internados (18.6%) resultó dentro del rango de los valores obtenidos en otros estudios (15 al 23%)^{9, 17, 18, 21}. La tasa de PD en internados en nuestro estudio (14%) fue apenas mayor a la encontrada en otros trabajos (rango 0-13%)^{4, 7, 9, 13-23.} Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la tasa de PD es difícil de comparar, ya que su definición varía en los diferentes estudios. Estos en general son retrospectivos y toman datos diversos de las historias clínicas, incluyendo úlceras, infecciones, hiperqueratosis, úlceras por presión, etc. Tal heterogeneidad en los criterios resulta en amplios rangos de prevalencia. Otras veces se han incluido categorías tales como enfermedad del pie relacionada a diabetes, infección en pie, pie de Charcot o heridas en pie relacionadas a diabetes, que complican aún más la comparación.
En este estudio, el promedio de edad (61.7 años) y el tiempo de internación (mediana: 10 días) de los pacientes con PD estuvieron dentro del rango de los valores obtenidos en otros trabajos^{13, 14, 18, 19}. El PD fue causa de internación en 3.73% de los casos, valor en el límite superior del rango de valores publicados^{4, 14, 17, 21}. En cuanto a la amputación previa, cabe destacar que un solo estudio consideró esta variable PD20. Dicha publicación describe que el 34% tenía antecedentes de amputación. Si bien este porcentaje es similar al de nuestro (36.6% en PDW1), el antecedente de amputación mayor constituyó el 8% de todas la amputaciones previas, mientras que en nuestro estudio la amputación mayor constituyó el 35% de todas las amputaciones previas. Con respecto a la prevalencia de DM y la tasa de PD y PDW1 según el nivel de complejidad, cabe aclarar que el único centro de nivel 8 que envió datos para análisis fue el Hospital Dr. Arturo Oñativia de Salta, Argentina, especializado en endocrinología y metabolismo. Dicha especialidad justificaría la elevada proporción de estas enfermedades en este nivel encontrada en el análisis. Con relación al lugar de internación, se observa una tasa de PD y PDW1 mayor en la internación domiciliaria que en los demás sectores de internación. Los centros que aportaron datos sobre internación domiciliaria pertenecen a Chile, Venezuela y México, que presentan esta modalidad como alternativa específicamente para los pacientes con PD, justificando el mayor porcentaje de esta afección con relación a los demás lugares de internación. En este trabajo se utilizó la clasificación de Wagner para el registro del PD, que enfoca el tipo de lesión de manera simple y da una idea de qué tipo de pacientes y en qué porcentaje se hallan internados, haciendo más fácil la comparación con otros estudios. Dado que no se estaba valorando pronóstico ni evolución, resultó ser una clasificación rápida y conocida para los investigadores de todas las especialidades.
El hecho de que las comunicaciones se hayan realizado por tecnologías de la información y comunicación (TICS) permitió que muchas instituciones de diferentes países y provincias hayan podido participar del envío de datos. La telegestión realizada alcanzó a recolectar datos abarcando una distancia de 10 169 km (desde Sonora en México hasta Tierra del Fuego en Argentina) constituyéndose en un trabajo innovador en su estilo. En Argentina, solo 4 provincias no participaron del estudio por diferentes razones, mientras que las otras 19 fueron representadas por centros de diferentes niveles de complejidad.
Una debilidad de este trabajo es la ausencia de datos de algunos países, como Brasil, Paraguay o Colombia entre otros, cuya participación hubiera aportado información substancial. Retrasos en los comités de ética locales, falta de convocatoria formal por parte de una sociedad científica y desacuerdo con el uso de la clasificación de Wagner fueron algunos de los motivos por los cuales no llegó información de algunos participantes. Otra de las limitaciones del trabajo es la toma de la muestra en un solo día, lo cual no tiene en consideración las eventuales diferencias estacionales en cuanto a la internación por PD. Este hecho debería evaluarse tomando muestras en diferentes épocas del año. Asimismo, se observa una heterogeneidad marcada en el tamaño de muestra de cada país, representando Argentina el 59.6% del total de la muestra, mientras que el otro 40.4% se reparte entre los ocho países restantes.
Entre las fortalezas de este trabajo, cabe destacar su carácter de estudio multicéntrico con datos de Latinoamérica que brinda información para la obtención de un diagnóstico de situación en la Región. En nuestro conocimiento, este estudio es el primero que ha surgido de una red de telemedicina informal, que ha permitido identificar y conectar diferentes equipos y profesionales dentro de la Región que se ayudan mutuamente en el estudio y tratamiento del PD a través del continente y que se encuentra en vías de expansión. Fomentar las relaciones y organizar la red será el próximo objetivo para consolidar y formalizar este grupo, estimulando la producción de nuevos trabajos de investigación que contribuyan al conocimiento de esta entidad.

Anexo 1. Características de los hospitales participantes y listado de colaboradores

Agradecimientos: A la Dras. Mónica Reifenberg (coordinadora provincial de Salta), Lorena Lequi (coordinadora provincial de Santa Fe), Teresa Strella (coordinadora de Chubut) por su colaboración en la recolección de datos de centros de sus respectivas provincias. A Docencia e Investigación y al Comité de Bioética del Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas por el análisis de los datos. Al Dr. Matías Baldini por su ayuda en el análisis de los datos y en la redacción del trabajo.

Conflicto de intereses: Ninguno para declarar

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