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Medicina (Buenos Aires)

versión impresa ISSN 0025-7680versión On-line ISSN 1669-9106

Medicina (B. Aires) vol.79 no.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires feb. 2019

 

ARTÍCULO ESPECIAL

Monitoreo continuo de glucosa. Utilidad e indicaciones

 

León E. Litwak1, Ivanna Querzoli2, Carla Musso3, Alejandro Dain4, Solange Houssay4, Adrián Proietti5, José E. Costa Gil5

1 Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear, Hospital Italiano de Buenos Aires,
2 Departamento Médico Sanofi,
3 Coordinadora de Diabetes, Fundación Favaloro,
4 Hospital Tornú.
5 Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Favaloro, Buenos Aires, Argentina

Dirección postal: León E. Litwak, Lafinur 3050 8° “2”, 1425 Buenos Aires, Argentina
e-mail: leon.litwak@hospitalitaliano.org.ar

Recibido: 10-VII-2018
Aceptado: 14-XI-2018


Resumen

Un adecuado control glucémico evita o retarda la aparición y/o evolución de las complicaciones crónicas en pacientes con diabetes mellitus (DM). Para lograrlo es necesario adecuar las dosis de insulina en personas con DM tipo 1 o tipo 2 en insulinoterapia, por el tradicional automonitoreo de glucosa capilar (AGC) que presenta aún limitaciones para generar un registro adecuado de datos, es invasivo y tiene baja adherencia. En contraposición, los nuevos sistemas de monitoreo continuo de glucosa (MCG) brindan una información más completa, más dinámica y con mejor tolerancia. Están constituidos por un sensor subcutáneo que informa ininterrumpidamente los niveles de glucosa del tejido celular subcutáneo y un módulo receptor que permite su lectura y almacenamiento. Los modelos de tiempo real (MCG-RT) permiten observar continuamente los datos, mientras que los sistemas intermitentes (MCG-Flash/EI) los muestran siempre y cuando se acerque el receptor al módulo sensor, generando una lectura voluntaria e intermitente, aunque almacenan todo en la memoria. El MCG informa además las tendencias glucémicas, indicando si están en ascenso o descenso y a qué velocidad cambian. El uso del MCG vs. AGC reduce la hemoglobina glicosilada (A1c) entre 0.53 y 1.0% con disminución significativa (38%) del tiempo de exposición a hipoglucemias. Presenta además, mayor adherencia. Los objetivos de esta revisión son: describir la homeostasis glucémica, evaluar la precisión del MCG, interpretar los datos adecuadamente y finalmente, sugerir en forma práctica los cambios para incorporar a la insulinoterapia tradicional, basados en la información que aportan estos novedosos sistemas de monitoreo.

Palabras clave: Diabetes mellitus; Auto-monitoreo de glucosa capilar; Sistemas de monitoreo continuo de glucosa; Insulina.

Abstract

Continuous glucose monitoring. Utility and indications

An adequate glycemic control prevents and/or delays the development and/or progression of chronic complications in patients with diabetes mellitus (DM). To achieve this control, it is necessary to adjust insulin doses, in type 1 or insulinized type 2 DM persons, based on traditional capillary glucose self-monitoring, which has limitations to generate an adequate data record, is invasive and has low adherence. In contrast, new continuous glucose monitoring (CGM) systems provide more complete and dynamic information, and better compliance. In these systems, a subcutaneous sensor continuously sends glucose values which are captured and stocked by a receptor module. Real-time models (CGM-RT) allow continuous and real-time readings of interstitial glucose, whereas CGM-Flash/EI systems require lector approach to sensor module performing intermittent scanning. CGM shows if glycemic levels are increasing or decreasing and how fast it is happening (tendency). CGM decreases glycosylated hemoglobin between 0.53% and 1.0%, as well as time in hypoglycemia by 38%, increasing the time in range of glucose levels, in patients with high adherence. The objectives of this review are to describe the glycemic homeostasis, to evaluate the accuracy of the CGM to interpret the data adequately and finally, based on the information provided by these novel monitoring systems, to suggest a practical way to be added to the traditional intensive insulin therapy.

Key words: Diabetes mellitus; Capillary glucose self-monitoring; Continuous glucose monitoring; Insulin.


 

Un adecuado control glucémico evita o retarda la aparición y/o la evolución de las complicaciones crónicas en pacientes con diabetes mellitus (DM). Numerosos trabajos han sugerido el beneficio de mantener niveles de hemoglobina glicosilada (A1c) inferiores a 7%, principalmente en los primeros años de la enfermedad (“memoria metabólica”) y durante el mayor tiempo posible1-4. A pesar de esta evidencia, solo el 30% de los pacientes con DM tipo 1 (DT1) mantiene niveles de A1c menores a 7% y no superan el 50% aquellos con DM tipo 2 (DT2) bien controlados5-7.
El clásico automonitoreo de glucosa capilar (AGC), necesario para calcular las dosis de insulina, aún mantiene ciertas limitaciones, dado que presenta dificultades para llevar un registro adecuado de los datos, y porque sigue siendo invasivo y no muestra las tendencias de variación de la glucemia. Además, es necesario mantener un mí
nimo de 3 (óptimamente 5) controles diarios en pacientes tratados con insulina para alcanzar una adecuada A1c8, 9. Se estimó que por encima de 3 monitoreos diarios, cada control agregado mejora la A1c en 0.3%10. Recientemente, se han incorporado a la práctica clínica, sistemas de medición continua de glucosa en el tejido celular subcutáneo, mediante un sensor que envía en forma ininterrumpida los datos que son captados por un módulo receptor que los almacena.
Los sistemas de monitoreo continuo de glucosa (MCG) se agrupan, de acuerdo con el tipo de lectura, en modelos de tiempo real (RT-Real Time) que permiten observar en el momento y en forma continua los niveles de glucosa intersticial, o bien modelos en los que se necesita acercar el lector al módulo sensor, realizando un escaneo intermitente. (Flash/EI). Los primeros requieren seguir realizando 2 a 4 auto-monitoreos diarios para su calibración; en cambio, en el modelo Flash/EI, esto no es necesario, ya que es calibrado en fábrica. Algunos sistemas tienen alarmas visuales o auditivas que alertan el riesgo potencial de hiper o hipoglucemias y todos permiten descargar los datos de la memoria en forma digital mediante programas específicos.
Una ventaja sobresaliente del MCG es la posibilidad de determinar los cambios glucémicos generados por situaciones cotidianas e intercurrencias, contribuyendo a un mejor ajuste terapéutico al dar la posibilidad de educar y entrenar a los pacientes para la toma de decisiones11. A pesar de que el MCG podría sobre o subestimar ligeramente los niveles de glucosa, aporta una información dinámica de los datos, permitiendo apreciar las tendencias y anticipar si habrá elevación o descenso de glucosa, permitiendo adecuar las conductas terapéuticas.
Los objetivos de esta revisión son revisar los antecedentes del monitoreo de glucosa, proponer las indicaciones para su uso y sugerir los cambios terapéuticos que debieran realizarse con esa información.

Antecedentes

La glucosuria, como reflejo de la hiperglucemia marcó, al inicio, el diagnóstico de diabetes12. Desde entonces y por muchos años las soluciones de Fehling y de Benedict cuantificaron la glucosuria, permitiendo el diagnóstico y el control de la DM13. En los años 50, el laboratorio Miles-Ames de Elkhart (EE.UU.) creó diferentes reactivos (Clinitest® y Clinistix®) para detectar glucosa en orina, posibilitando a los pacientes medir la glucosuria, y permitiendo así, mejores ajustes en el tratamiento14. En 1965, el mismo laboratorio, introdujo la primer tirilla reactiva para medir la glucosa en sangre capilar (Dextrostix®), y en 1971 Anton Clemens patentó el Reflectance Meter 5541®, primer glucómetro por fotometría para leer el Dextrostix®, lo que permitió a los pacientes comenzar a realizar el AGC, que es el estándar de oro para guiar la insulinoterapia, principalmente en pacientes con DT1 o con (DT2) insulinizados. El estudio DCCT comprobó que la hiperglucemia era el principal factor generador de las complicaciones crónicas en DM y que el tratamiento intensificado con insulina (TII) disminuye marcadamente su aparición y progresión ubicando al AGC como un recurso indispensable para el TII 1, 15-21.
La aceptación del AGC en el tratamiento de la DT2 tiene aún controversias, aunque demostró su utilidad en pacientes con tratamiento de insulina, o en aquellos que permanecen en unidades de cuidado intensivo o en internación hospitalaria general22-24. En mujeres con diabetes gestacional y/o pre-gestacional el AGC demostró gran efectividad, disminuyendo significativamente las complicaciones materno-fetales25-28.
Aun cuando los pacientes con DT1 en insulinoterapia intensificada realicen 3 a 5 autocontroles por día, la dificultad para recolectar los datos en ciertas situaciones (por ej, durante el sueño) y la imposibilidad de lograr información dinámica de las tendencias y fluctuaciones de la glucemia, han impulsado el desarrollo de sistemas de medición continua.
El primer método de MCG se aprobó en EE.UU. en 1999 (CGMS Gold, MiniMed®). Consistió en un sensor con glucosa oxidasa como enzima, implantado en el tejido subcutáneo (durante 3 días), que determinaba la glucosa intersticial cada 5 minutos, y entregaba los datos en forma retrospectiva29, 30. Se intentó obtener datos en tiempo real (GlucoWatch®) en 2001, mediante iontoforesis reversa para determinar la glucosa en la piel, pero fue retirado del mercado por reacciones adversas locales y dificultades en su calibración31. Los sistemas de MCG mejoraron su precisión, simplicidad, duración del sensor y aporte de datos, logrando una menor incidencia de hipoglucemias, y mejor adherencia y calidad de vida32-36.
Actualmente existen varios sistemas de MCG que se describirán destacando su precisión, facilidad de uso, indicaciones y su posible efecto en el tratamiento con insulina.

Homeostasis glucémica y fundamentos del monitoreo continuo de glucosa

La glucemia de ayuno depende de la capacidad de secreción de insulina en condiciones basales. En condiciones normales hay mayor sensibilidad a la insulina en la primera parte de la noche y una disminución en la segunda mitad (fenómeno del alba). Así, la concentración de insulina basal nocturna es significativamente menor en la primera parte de la noche con respecto a la segunda. La falta de insulina se acompaña del aumento de la secreción de glucagón. Como consecuencia de este desbalance, se incrementa la producción hepática de glucosa, tanto nocturna como inter prandial, manteniendo un nivel adecuado de glucemia37.
Cuando la glucosa se absorbe a nivel intestinal se produce un primer pico de secreción de insulina entre los 20 y 30 minutos pos-ingesta y luego un segundo pico más tardío, que dura hasta 120-150 minutos y que depende del monto de carbohidratos ingerido y el tiempo de duración de la comida, constituyendo en conjunto el bolo prandial de insulina. La glucemia vuelve a los niveles del ayuno luego de aproximadamente 5 horas. A este período tardío se lo denomina pos absortivo. Los GLUTs2 hepáticos permiten que el hígado incorpore la glucosa proveniente de los alimentos para convertirla en glucógeno, y durante el periodo pos-absortivo la glucogenolisis hepática mantiene la glucemia dentro de límites normales38-40.
Se distinguen así claramente el período de ayuno, el pos-prandial y el pos-absortivo. El área bajo la curva de insulina dependerá de la composición de nutrientes y del contenido calórico de la ingesta. El bolo alimenticio estimula la liberación de las gastro-entero-hormonas llamadas incretinas (polipéptido inhibidor gástrico y GLP-1, glucagonlikepeptide 1, principalmente), potenciando la liberación de insulina y disminuyendo la secreción de glucagón. GLP-1, enlentece además el vaciamiento gástrico y produce disminución central del apetito41, 42. Un mayor conocimiento de estas fluctuaciones diarias generaría tratamientos más racionales y eficientes37, 43, 44. En la Figura 1 se resumen los distintos períodos en relación al uso racional de insulina.


Fig. 1
. Monitoreo glucémico en individuos no diabéticos en relación a la ingesta
El período pos-prandial (llaves negras) está comprendido entre el comienzo de la ingesta y las 2 a 3 h subsiguientes. El período pos-absortivo (llaves gris oscuro) está comprendido entre las 3 h subsiguientes a una ingesta y la próxima comida. El periodo de ayuno verdadero (llave gris claro) transcurre entre las 2 a 3 de la mañana y el desayuno

Importancia en la toma de decisiones terapéuticas

La toma de decisiones es un proceso continuo en el cual el paciente y el equipo de salud interactúan para reducir el nivel de incertidumbre. La obtención de datos, su robustez y nivel de exactitud son limitantes al definir un tratamiento adecuado y oportuno45, 46. En DT1 los métodos que informan el valor, la tendencia y el rango de glucemia son muy importantes para la toma de decisiones clínicas47.
Los métodos disponibles para evaluar el grado de control metabólico y variabilidad glucémica son los siguientes48:
1. Métodos analíticos: glucemia, hemoglobina glicosilada A1c, marcadores de inflamación, etc.
2. Métodos para determinar la glucemia capilar
3. Métodos para determinar la glucosa subcutánea
a. Sistema FLASH (FMCG)
b. Monitoreo continuo de glucosa MCG (combinables o no combinables con bomba de infusión de insulina (BPI)

Importancia de la exactitud y de la precisión de los métodos en el control metabólico

El término estándar de oro (gold standard) para la toma de decisiones es el mejor método disponible en un determinado momento, para comparar las variables en estudio49, 50. El gold standard actual en DM es la glucosa de sangre venosa o bien sangre capilar según normas ISO 15197:201551, 52. Los requisitos que debe cumplir un glucómetro para ser considerado exacto y preciso los siguientes52:
1. Seguir las normas ISO 2013-2015
2. Ser exacto
3. Ser preciso
4. Presentar bajo nivel de sesgos sistemáticos.
5. Presentar algoritmo de lectura exacto

Por lo tanto, un método para medición de glucosa que posea una alta exactitud presentando un intervalo de confianza (IC) con menor rango y bajo sesgo, y que además presente homogeneidad de los resultados, es el método con el cual podremos tomar decisiones médicas con mejores chances de lograr el éxito terapéutico53,54.

Exactitud y precisión en los sistemas de monitoreo continuo de glucosa

Los sistemas de MCG no están homologados por las normas ISO, utilizándose otros métodos, como el MARD (por sus siglas en inglés Mean Absolute Relative Difference) para evaluarlos. Éste expresa la diferencia media entre las mediciones de los sistemas evaluados y el estándar de referencia. Una limitante del MARD es su gran variabilidad en situaciones de cambios rápidos de la glucosa, aunque también depende de los días de utilización (6, 7, 14 o más) y de la necesidad de su calibración capilar. En la conferencia anual 2017 de Advanced Technologies and Treatments for Diabetes (ATTD 2017), se consensuó en un MARD aceptable de 10%. La calibración capilar de los sistemas de MCG permite mejorar su exactitud y precisión. Los MCG combinables con BPI requieren 2 a 3 calibraciones capilares por día55-57.

Lectura e interpretación práctica del monitoreo continuo de glucosa

Para el análisis integral de los niveles y oscilaciones de la glucosa, se divide el día en los siguientes períodos, con el objetivo de esquematizar y obtener datos que permitan desarrollar un plan de insulinización en la práctica clínica58-61:
1° Período nocturno temprano considerado pos-absortivo de la cena (00:00 a 04:00 horas)
2° Período nocturno tardío (verdadero ayuno) (04:00 a 08:00 horas)
3° Períodos pre-prandiales (30 previos a una de las ingestas del día y momento habitual de aplicación de la insulina prandial)
4° Períodos pos prandiales (hasta 2 a 3 horas pos ingesta)
5° Períodos pos absortivos (entre 3 y 8 horas pos ingesta)

Para cada período se deberán identificar, en primer lugar, la presencia de eventos con mayor riesgo (hipoglucemias) y luego los de menor riesgo (hiperglucemias) para intentar reducir las oscilaciones glucémicas. Estos datos permitirán modificar las dosis de insulina basal y prandial. Sin embargo, el uso racional del MCG permite aplicar correcciones de insulina en momentos pos absortivos y alejados de las comidas.
En el momento de realizar la lectura e interpretación debe considerarse en primer lugar el período nocturno, sobre todo la segunda parte de la noche donde tiene un mayor impacto terapéutico la insulinización basal. En general es un período del día donde no hay grandes fluctuaciones glucémicas. Las eventuales causas de fluctuaciones glucémicas durante el día (mucho más frecuentes) suelen ser: ingestas o colaciones al momento de acostarse por temor a hipoglucemias, actividad física en la última parte del día, poca ingesta de carbohidratos o cuadros gastrointestinales con vómitos, diarrea, cálculo inadecuado de dosis de insulina prandial, entre otros. Una vez finalizado el análisis de la noche se deben observar los períodos pre-prandiales, según los hábitos individuales y horarios de las ingestas de cada individuo. Finalmente, los períodos pos-absortivos se ven influenciados por la acción remanente del bolo de insulina prandial de la ingesta previa, que se suma a la concentración de insulina basal circulante y puede modificarse por la actividad física.
Todo esto nos indicaría que, además de los momentos clásicamente aceptados para la colocación de insulina en el esquema basal prandial, deberíamos considerar su utilización en los momentos pos-absortivos (Fig. 1).
Se considera tiempo en rango al porcentaje del tiempo diario en el que los niveles de glucosa están en el objetivo deseado (70 a 180 mg/dl), tiempo en hipoglucemia cuando los niveles son menores a 70 mg/dl y tiempo en hiper-glucemia, al porcentaje de tiempo diario donde se superan los 180 mg/dl.

Indicaciones del monitoreo continuo de glucosa

Se recomienda el MCG en tiempo real (MCG -RT) o el MCGFlash/EI en:
1. Adultos y niños con DT1 y A1c>7%, en los que no se pudo lograr su descenso y que pueden, deseen y demuestren capacidad para utilizar estos sistemas62, 63.
2. Adultos y niños con DT1 y A1c < 7%, con hipoglucemias leves/moderadas reiteradas o nocturnas/graves64,65.
3. Niños y adolescentes con DT1 en crecimiento y adultos que experimentan gran variabilidad glucémica, o tienen episodios frecuentes, graves, no advertidos, o hipoglucemias nocturnas, o bien con dificultades para el control de la glucosa durante el ejercicio y el estrés63.

Las evidencias para recomendar el MCG-RT o el MCG-Flash/EI en personas con DT2 son por ahora escasas, aunque sí tendría indicación en los casos de DT2 insulino-tratados, ya que en los pacientes con DT2 mal controlados, (A1c 8.8%), tratados con régimen de insulina basal-prandial, la utilización del MCG redujo las hipoglucemias11.
Diferentes estudios avalan el uso del MCG, sobre todo en casos con DT1 y con DT2 insulinizados. Se aleatorizaron 322 pacientes mayores de 8 años con A1c 8 a 10%, al uso de un equipo de MCG-RT (más del 80% tratados con BPI), observándose en la semana 26 un descenso de la A1c (-0.53%, IC 95%: -0.71 a -0.35) en el subgrupo de mayores de 25 años, mientras que en los grupos de menor edad, la mejoría fue estadísticamente significativa si el equipo se utilizaba más de seis días por semana32. En el estudio DIAMOND, 158 adultos en tratamiento con insulina fueron asignados en forma aleatoria a monitoreo continuo de glucosa o automonitoreo glucémico capilar por 6 meses; la A1c basal (8.6%), mejoró 1% con el MCG-RT versus 0.4% con AGC (diferencia media ajustada 0.6%, p < 0.001), con alta adherencia al MCG-RT62. Por otra parte, se estudió el potencial del MCG-RT medido mediante el sensor Dexcom G5® para reemplazar el AGC en el tratamiento de la , en un ensayo clínico abierto aleatorizado de 226 adultos con buen control (A1c: 7.1± 0.7%) que comparó el MCG-RT en forma aislada con el MCG-RT asociado al AGC. La utilización combinada de ambos sistemas no impactó en el tiempo en rango objetivo de glucemia (70-180 mg/dl), como objetivo primario. Esto respalda la utilización del MCG en forma totalmente independiente del automonitoreo64.
Por este motivo la FDA aprobó uno de los sistemas de MCG-RT Dexcom G5 Mobil, en reemplazo del AGC en personas con DM mayores de 2 años de edad, aunque aún se requieren 2 mediciones de sangre capilar diarias para calibrar el equipo66.
El MCG-Flash/EI en DT1 se evaluó en 328 pacientes adultos con A1c ≤ 7.5% (68% con TII y 32% con BPI), que utilizaron sus equipos Free Style Libre ® por 14 días, sin acceso a los datos, y este período fue comparado con otro posterior de 14 días donde sí se les permitió acceso a los datos del MCG-Flash/EI. El objetivo primario, tiempo en hipoglucemia (< 70 mg/dl), se redujo un 38%65. Recientemente se publicaron resultados del uso del MCG-RT en vida real que demostraron, en 515 pacientes con DT1 mal controlada, que su utilización se asoció a una disminución significativa de la A1c, con una reducción de hospitalizaciones por hipoglucemia grave y cetoacidosis diabética (de 16 a 4%), menor tasa de ausentismo laboral y disminución del temor a las hipoglucemias, mejorando significativamente la calidad de vida63.

Limitaciones del monitoreo continuo de glucosa-Real Time y del monitoreo continuo-Flash/EI

- Se requiere continuar con AGC para calibrar diariamente los equipos, aunque esto no es necesario en los equipos MCG-Flash/EI.
- Puede haber diferencias episódicas en el rendimiento del sensor en la misma persona.
- Los sensores tienen un tiempo de utilización determinado.
- Las diferencias entre los datos de glucosa intersticial y capilar son más pronunciadas durante los períodos de cambio rápido de los valores de glucosa, tales como los períodos prandiales o post-ejercicio67, debido al tiempo de retardo de medición de los equipos y el impacto del ejercicio en los diferentes compartimentos orgánicos68,69.

Seguridad y efectos adversos

Se han registrado reacciones alérgicas en el sitio de inserción del parche cutáneo (gel de poliacrilato), desprendimiento de los sensores por sudoración excesiva, pérdida de los sensores o lectores, interrupciones en la transmisión durante la noche (fallas de captura), mal funcionamiento del sensor y silenciamiento involuntario de las alarmas70. El ajuste de las dosis de insulina en base a los valores de MCG-RT conlleva un riesgo de sobre o sub-insulinización. Sin embargo, en la práctica, el uso de los datos del MCG-RT aumenta el tiempo dentro del rango objetivo de los valores de glucosa en comparación con el AGC11,64. En conjunto estos eventos adversos ocurrieron en alrededor del 4% de los pacientes.

Costos

Aunque en Argentina aún no hay cálculos de costo-eficacia, el costo mensual del MCG es similar a la utilización de 5 tirillas diarias del automonitoreo glucémico capilar (cantidad habitualmente utilizada en pacientes con DT1 o DT2 insulinizados). Los datos del MCG son suficientemente confiables para ser utilizados con BPI ya que permiten el ajuste, tanto de las dosis de insulina basal como de los bolos prandiales, en base al registro de los valores de glucosa, su tendencia y la velocidad de cambio71,72.
Con la educación y el entrenamiento correcto, todos estos sistemas aportan información útil y fácilmente disponible para la toma de decisiones clínicas.

Conductas terapéuticas sugeridas

Con el MCG se pueden obtener datos en forma continua y dinámica durante períodos prolongados, lo que permite conocer los valores de glucosa intersticial, sus tendencias y fluctuaciones en los diferentes momentos del día. Al observar un determinado valor de glucosa, éste se acompaña por flechas que indican si dicho nivel está estable, en ascenso o en descenso. Esta información adicional es lo que nos permitiría adoptar una conducta terapéutica anticipatoria para evitar hiperglucemias o hipoglucemias riesgosas. Si bien existe amplia experiencia en las conductas a tomar frente a hiper o hipoglucemias en los momentos pre-prandiales o en ayuno, no hay experiencia de qué medidas tomar frente a estas situaciones en el período pos-absortivo. Esto es precisamente lo novedoso del MCG. Con el objetivo de intervenir racionalmente desde el punto de vista terapéutico, sugerimos en base a la información obtenida realizar el siguiente proceso de lectura y efectuar las siguientes modificaciones terapéuticas:
1) Analizar las glucemias nocturnas (primera y segunda mitad); en base a ellas modificar dosis de insulina del bolo de la pre-cena si se quiere modificar nivel de glucosa en la primera parte de la noche o bien dosis basal, si se busca cambiar los niveles de glucosa del ayuno.
2) Analizar las glucemias del día, primero las pre-prandiales para modificar el aporte de insulina basal y luego las pos-prandiales para modificar dosis de los bolos pre-comida.
3) Analizar los períodos pos absortivos para evitar las hiper o hipoglucemias entre las comidas.
4) Efectuar más rápidamente las modificaciones para evitar hipoglucemias y luego hacer las modificaciones para evitar las hiperglucemias.

Es muy importante capacitar al paciente y a su familia para interpretar y poder también actuar de acuerdo a la información del MCG.
Las recomendaciones a los pacientes son:
- Colocar el programa del sistema de MCG que esté utilizando en su computadora o smartphone.
- Efectuar una lectura retrospectiva al finalizar cada día con el objeto de entender por qué los niveles de glucosa pudieron haber bajado o subido y con qué hechos se pueden relacionar estas fluctuaciones.
- Efectuar, independientemente de que el sistema graba permanentemente, numerosas lecturas en el día. Los trabajos que analizaron el uso de MCG en condiciones de vida real muestran que a mayor número de lecturas mejores resultados se obtienen. El promedio ideal son 12 a 13 lecturas por día73. Recordar que mínimamente hay que efectuar una lectura cada 8 horas para que el sistema funcione correctamente.
- Capacitar a los pacientes para intervenir frente a lecturas que indican tendencias (por las flechas) aumentando o disminuyendo la dosis de insulina. Muchas veces esto ocurre en períodos pos-absortivos en los que habitualmente no se recomendaba aplicar insulina. Sin embargo, si se analizan los datos de glucosa junto a las flechas se podría considerar la aplicación de insulina en estos periodos del día. En la siguiente sección se proponen las conductas a seguir en base a las tendencias.

Conductas prácticas sugeridas en base a la información obtenida por el monitoreo continuo de glucosa (verificando previamente con el automonitoreo glucémico capilar)

En la Tabla 1 se puede observar cómo aparece la información en las pantallas de ambos sistemas. Dentro de las 3 horas posteriores a la aplicación de un bolo pre-ingesta se sugiere no realizar modificaciones (porque aún se encuentra en el área bajo la curva de la cinética de acción de la insulina aplicada en la comida anterior). Las siguientes indicaciones son válidas solamente para los períodos pos-absortivos y en la medida que aún falte tiempo para la próxima comida.

Tabla 1. Flechas y tendencias de los diferentes dispositivos de MCG-RT y MCG-Flash/El (información que se observa en el display)

Indicaciones frente a situaciones de hiperglucemia:
a) Si las flechas hacia arriba que se observan en el gráfico se asocian con un valor de glucosa < 150 mg/dl se sugiere no colocar insulina y seguir observando cada 10 minutos.
b) Con glucosa > 150 mg/dl colocar 1 unidad de insulina regular o análogo de insulina rápida cada 50 mg/dl de glucosa y esperar sin tomar otra conducta hasta 2 h después, excepto que comience la próxima ingesta frente a la cual se procederá con la indicación del bolo prandial.
c) En caso de no estar frente a una nueva ingesta a las 2 h y la glucosa fuera > 250 mg% se sugiere dosar cetonas, administrar otro bolo de insulina utilizando los mismos criterios de corrección (1 unidad cada 50 mg/dl por encima de 150 mg/dl) y si en la próxima hora la tendencia no cambia (confirmando con glucosa capilar), dar un bolo adicional o bien, en caso de bomba de insulina, cambiar el catéter de infusión.
d) Si las flechas hacia arriba son 3 para el MCG-RT o bien son flechas a 90 grados en MCG-El comenzar las mismas correcciones con glucemias mayores a 100 mg/ dl y menores a 150 mg/dl.

Si se observan tendencias de hipoglucemia en el período pos-prandial y pos-absortivo:
Durante las 3 h posteriores a la aplicación de un bolo pre-ingesta y ante la aparición de síntomas de hipoglucemia y/o valores de glucosa < 100 mg/dl, verificados por medición capilar y en base a los datos enunciados en la Tabla 1, seguir las indicaciones que se dan a continuación, siempre que no se encuentre próximo a la siguiente comida (en cuyo caso simplemente deberá adelantarla):
a) En el caso de la primera fila de la tabla (2-3 flechas verticales hacia abajo para el sistema MCG-RT o bien a 90 grados hacia abajo en el sistema MCG-EI) ingerir 30 g de carbohidratos de absorción rápida
b) Acorde a las flechas de la segunda fila (1 flecha vertical hacia abajo en el sistema MGG-RT o bien a 45 grados en MCG-EI) ingerir solo 15 g de carbohidratos de absorción rápida

En conclusión, la posibilidad de que las personas con DM determinen sus propias glucemias es uno de los avances más importantes para el control de esta enfermedad, desde el descubrimiento de la insulina en 1921.

El AGC permite conocer el grado de control glucémico y además tomar decisiones terapéuticas a los pacientes que quieran estar bien controlados74. Es importante estimular, motivar y educar para que él/ella participe activamente en el control y manejo de su enfermedad a través del autoanálisis de la glucosa, y pueda tomar decisiones, tales como elegir el momento para aplicarse la insulina, adecuar su dosis y evaluar resultados (“decisión y acción”). Sin embargo, el AGC clásico es un sistema limitado ya que determina solo la glucemia estáticamente, sin evidenciar tendencias ni fluctuaciones; además, suele ser difícil de realizar en ciertos momentos críticos (por ejemplo, durante el sueño o la actividad física) y continúa siendo un método invasivo y con baja adherencia.
Diferentes estudios han demostrado que el MCG es un nuevo y eficaz recurso para medir la glucosa con potencial para mejorar el control y tratamiento de la DM32, 62, 64, 66, informando tanto el valor de glucosa como su tendencia en momentos difíciles de acceder mediante el AGC. Esto facilita cambios dinámicos e incluso anticipados, que permiten mayor control y menor tiempo de exposición a hiper o a hipoglucemias, mejorando la calidad de vida, generando un mayor cumplimiento y adherencia a la terapéutica63, 65.
El MCG es un componente muy robusto de la educación terapéutica y, junto al conteo de hidratos de carbono, permite decidir la dosis prandial y evaluar si ella fue correcta. Permite mejorar la titulación de la insulina basal y/o precisar los perfiles basales en las BPI, detectar momentos de riesgo y entrenar para emergencias o momentos de excepción.
Es fundamental que el equipo de salud sepa cómo decodificar los resultados y enseñe a los pacientes cómo proceder con ellos. Para eso se requiere del conocimiento previo e incluso de un corto entrenamiento para obtener el mayor provecho y evitar potenciales dificultades.
El MCG tiene indicaciones preferentes, o bien transitorias y relativas. Es muy importante considerar la exactitud y precisión de estos nuevos sistemas. Así, cuando se plantean dudas se debe recurrir al AGC para confirmar el dato. La incorporación de los sensores a las BPI representa un avance importante para los sistemas cerrados de administración de insulina.
El uso del monitoreo de la glucosa se ha transformado en un recurso esencial para el control y el tratamiento de la diabetes. El advenimiento de los sistemas de medición continua de la glucosa intersticial en tiempo real o de escaneado de glucosa en forma intermitente, amplía la perspectiva para el logro de las metas terapéuticas de los pacientes con DM.

Conflictos de intereses: León Litwak, José Costa Gil y Solange Houssay fueron disertantes de laboratorios Abbott. Alejandro Dain es miembro del Advisory Board y disertante para Roche Diabetes Care. Adrian Proietti es disertante de Laboratorios Abbott y Medtronic. Ivanna Querzoli es miembro del departamento médico de Sanofi. Carla Musso no presenta conflictos de intereses.

Bibliografía

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