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Medicina (Buenos Aires)

Print version ISSN 0025-7680On-line version ISSN 1669-9106

Medicina (B. Aires) vol.80  supl.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires June 2020

 

ARTÍCULO ESPECIAL - REVISIÓN

Recomendaciones para el uso de tromboprofilaxis en pacientes hospitalizados por COVID-19 en la Argentina

 

Fernando J. Vazquez1, Jorge Korin2, Enrique M. Baldessari3, Federico J. Capparelli4, Paula Gutierrez5, Carlos Pale6, Florencia Bocanegra7, Beatriz Grand8, Diana Penchasky9, María Mónica Gonzalez Alcántara10, María Sol Prémoli11, Aldo Tabares12, Néstor Wainsztein13, Diego Odetto14, Carlos Vaccaro15, Eleno Martínez Aquino16, Olga Cumpian17, Verónica Falabella18, Santiago Antuel García19, José Saadi20, Mariana Siccardi11, Esteban Gándara21

1 Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires,
2 Hematología, Sanatorio Los Arcos, Buenos Aires,
3 Departamento de Medicina Interna, Fundación Favaloro, Buenos Aires,
4 Departamento de Medicina Interna, FLENI, Buenos Aires,
5 Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires,
6 Clínica Médica, Sanatorio Las Lomas, San Isidro,
7 Clínica Médica, Hospital Italiano de Mendoza,
8 Departamento Materno Infantil, Hospital Juan A. Fernández, Buenos Aires,
9 Sección Hematología, Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires,
10 División Obstetricia, Hospital Juan A. Fernández,
11 Hospital Español de Rosario, Santa Fe,
12 Servicio de Medicina Vascular y Trombosis, Hospital Privado Universitario de Córdoba,
13 Medicina Interna y Terapia Intensiva, Instituto FLENI, Buenos Aires,
14 Sección de Oncología Ginecológica, Servicio de Ginecología, Hospital Italiano de Buenos Aires,
15 Servicio de Cirugía General, Hospital Italiano de Buenos Aires,
16 Servicio de Clínica Médica, Sanatorio Franchin, Buenos Aires,
17 Servicio de Hematología, Hospital Español de Mendoza,
18 Clínica Médica, Sanatorio Santa Isabel, Buenos Aires,
19 Hematología y Hemoterapia, Clínica 25 de Mayo, Mar del Plata,
20 Servicio de Ginecología, Sección Oncológica, Hospital Italiano de Buenos Aires,
21 Servicio de Clínica Médica, Hospital Privado de la Comunidad, Mar del Plata, Argentina
Dirección postal: Esteban Gándara, Servicio de Clínica Médica, Hospital Privado de Comunidad, Córdoba 4545, 7600 Mar del Plata, Argentina
e-mail: gandara.esteban@gmail.com

Recibido: 23-IV-2020
Aceptado: 12-V-2020


Resumen

Si bien la incidencia es incierta, algunos reportes de caso sugieren que la infección por COVID 19 se asocia con un aumento del riesgo de tromboembolismo venoso. Sugerimos iniciar tromboprofilaxis a todos los pacientes hospitalizados por síntomas asociados con una infección por COVID-19, a menos que esté contraindicado, con enoxaparina 40 mg SC diariamente si el clearance de creatinina es mayor a 30 ml/min.

Palabras clave: COVID -19; Profilaxis; Trombosis venosa; Tromboembolismo de pulmón; Anticoagulantes; Heparina.

Abstract

Recommendations for the use of thromboprophylaxis in hospitalized patients with COVID-19 in Argentina

Although the incidence is uncertain, some case reports suggest that COVID 19 infection is associated with an increased risk of venous thromboembolism. We suggest starting prophylactic anticoagulant therapy for all patients hospitalized with a symptomatic infection with COVID-19, unless contraindicated, with enoxaparin 40 mg SC daily if creatinine clearance is greater than 30 ml/min.

Key words: COVID-19; Prophylaxis; Venous thrombosis; Pulmonary embolism; Anticoagulant drugs; Heparin.


 

Si bien la incidencia es incierta, algunos informes de caso sugieren que la infección por COVID-19 se asociaría con un aumento del riesgo de tromboembolismo venoso1-3. El riesgo impresiona estar aumentado en los pacientes admitidos en terapia intensiva4. Un número significativo de los pacientes con COVID-19 suele ser catalogado como de alto riesgo trombótico durante su internación5, 6. Los niveles de dímero-D seis veces por encima del límite de la normalidad se han asociado con un aumento del riesgo de muerte, coagulación intravascular diseminada (CID) y falla multiorgánica6, 7.

Estrategias de tromboprofilaxis

El uso de una dosis profiláctica de heparina debe evaluarse8, 9 en todos los pacientes (incluidos aquellos no críticos) que requieren hospitalización por COVID-19. Datos de baja calidad metodológica sugieren que la heparina de bajo peso molecular o la no fraccionada en dosis profilácticas pueden ser beneficiosas, especialmente en aquellos pacientes con enfermedad más grave y dímero-D más de 6 veces sobre el límite superior de la normalidad10.
La tromboprofilaxis farmacológica debe ser usada en ausencia de contraindicaciones, como el sangrado activo, o un recuento de plaquetas inferior a 30 x 109/l. El uso de enoxaparina también reduce los contactos requeridos para la administración de la droga, al ser comparada con la heparina no fraccionada11.
La evaluación del riesgo de uso de la profilaxis debe ser llevada a cabo de acuerdo con los protocolos nacionales y tratando de valorar el riesgo de sangrado específico de esta población3, 8, 9, 11, 12. Sugerimos iniciar tromboprofilaxis a todos los pacientes con COVID-19, a menos que esté contraindicado, con:
Enoxaparina 40 mg SC diariamente si el clearance de creatinina es mayor a 30 ml/min.
La profilaxis en aquellos con pesos extremos (< 40kg o >100kg) o falla renal con clearance menor a 30 ml/min debe ser evaluada por profesionales con experiencia de situaciones complejas en trombosis8. Debemos aclarar que esta recomendación puede cambiar en vista de la evolución de la enfermedad y conforme vayan surgiendo datos sobre la efectividad de las estrategias anticoagulantes en estos pacientes.

Situaciones especiales

En pacientes que se encuentren recibiendo antagonistas de la vitamina K o anticoagulantes de acción directa sugerimos considerar su cambio a heparina de bajo peso molecular o no fraccionada, especialmente si son candidatos a recibir o se encuentran recibiendo sarilumab (actividad sobre citocromo P450), atazanavir o lopinavir/ritonavir11, 13.

Conclusiones

Si bien la incidencia es incierta, para prevenir eventos tromboembólicos, sugerimos iniciar tromboprofilaxis con enoxaparina SC 40 mg/día en todos los pacientes hospitalizados por síntomas de COVID-19, a menos que esté contraindicado.

Conflicto de intereses: Fernando Vázquez, Enrique Baldessari, Diana Penchasky y Aldo Tabares declaran haber recibido becas de Sanofi Aventis para asistir a congresos médicos y honorarios como oradores de capacitación; Esteban Gándara declara haber recibido becas de Sanofi SA para asistir a congresos médicos y honorarios de Bayer como orador sobre rivaroxaban; Jorge Korin es miembro del Advisory Board de Bayer para rivaroxaban en la Argentina; Beatriz Grand declara que ha participado del Advisory Board nacional (noviembre 2018) e internacional (marzo 2019) de heparinas de bajo peso molecular; honorarios por charlas docentes y becas para congresos de Sanofi Aventis. El resto de los autores, ninguno para declarar.

Bibliografía

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