Caso clínico

Mujer de 28 años, sin antecedentes clínicos, consultó por presentar fiebre, dolor abdominal e ictericia de 48 horas de evolución. Al ingreso se encontraba taquicárdica, taquipnéica, normotensa y lúcida. Los exámenes iniciales de laboratorio informaron leucocitosis con neutrofilia, insuficiencia renal oligoanúrica, hepatitis y coagulopatía (trombocitopenia, caída de tiempo de protrombina e hiperfibrinolisis). Por sospecha de hepatitis aguda grave con riesgo de progresión a falla hepática, se solicitó derivación a nuestro centro para evaluación de posible trasplante hepático. Al ingreso presentaba inestabilidad hemodinámica con requerimiento de altas dosis de vasopresores, asistencia respiratoria mecánica y diálisis.

A los fines de arribar a un diagnóstico etiológico que explique la gravedad del cuadro clínico se interrogó sobre antecedentes de contacto con animales domésticos o salvajes, exposición a obras de construcción u otros patógenos ambientales, sin encontrarse nexo epidemiológico. Se realizó una tomografía de tórax que no evidenció lesiones en el parénquima pulmonar ni en el árbol traqueobronquial. Se solicitaron serologías virales, anticuerpos (antimembrana basal glomerular, anti proteinasa 3, anti mieloperoxidasa), dosaje de inmunoglobulinas, factores del complemento, panel genético de inmunodeficiencias primarias y valoración de perfil inmunológico, que resultaron negativos para cualquier estado de inmunosupresión concomitante. Dada la persistencia de la alteración del hepatograma, se evaluaron otras posibles causas de hepatotoxicidad, como infecciosas, metabólicas, tóxicas, autoinmunes y vasculares, sin determinar un diagnóstico etiológico; por lo que se decidió realizar una biopsia hepática vía transyugular que informó necrosis hepática submasiva inespecífica, con cultivo del material de biopsia sin desarrollo de gérmenes.

La paciente evolucionó con mejoría del estado hemodinámico, continuando en ventilación mecánica y registrando de manera persistente registros febriles, a pesar de encontrarse en tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro con vancomicina, imipenem, colistin y aciclovir, sin rescates microbiológicos en cultivos.

Al noveno día de internación se realiza video broncoscopía en plan de valoración de la vía aérea para la confección de traqueostomía percutánea. Durante el procedimiento se visualizaron lesiones con características pseudomembranosas, compuestas de restos necróticos que disminuían la luz del árbol traqueobronquial en el tercio inferior de la tráquea, carina y bronquios fuentes, sin compromiso de bronquios distales (Fig. 1). Se decidió realizar biopsia de la mucosa bronquial por criosonda, que resultó con cultivo positivo para Aspergillus fumigatus y anatomía patológica con acúmulo de hifas (Fig. 2).

Fig. 1 Izquierda: Videobroncoscopia (9º día de internación). Se observan lesiones con características de pseudomembranas, compuestas de restos necróticos que disminuían la luz del árbol traqueobronquial en el tercio inferior de la tráquea, carina y bronquios fuentes, sin compromiso de bronquios distales. Derecha: Videobroncoscopia (46° día de internación). El control broncoscópico mostró franca mejoría de las lesiones traqueales con resolución del aspecto pseudomembranoso de la mucosa carinal. Se evidencia la persistencia de lesiones granulomatosas que protruyen hacia la luz traqueal hacia el bronquio fuente derecho 

Fig. 2 Anatomía patológica de biopsia de mucosa bronquial por criosonda. Los cortes histológicos muestran abundantes hifas micóticas ramificadas, algunas tabicadas, escaso exudado fibrinoleucocitario y tejido necrótico (informar coloraciones) 

Inició tratamiento antifúngico con anfotericina B liposomal, dada la imposibilidad de recibir derivados triazólicos sistémicos en el contexto del daño hepático; sin embargo, se propuso la instilación tópica semanal de voriconazol (400 mg/dosis) por guía endoscópica, durante seis semanas. En el monitoreo broncoscópico se evidenció franca mejoría de las lesiones hasta su resolución total. La estadía en terapia intensiva fue de 73 días, otorgándole el alta médica en buenas condiciones generales, en seguimiento por neumonología.

Discusión

El género fúngico Aspergillus es ubicuo en todo el mundo. El microorganismo aparece en el suelo, el agua, los alimentos, el aire, y es especialmente frecuente en la vegetación en descomposición. Se desconoce la magnitud del inóculo necesario para establecer la infección en seres humanos, aunque es evidente que los huéspedes con defensas pulmonares normales desarrollan la enfermedad de forma excepcional a pesar de una exposición habitual al microorganismo en la vida diaria (a través de los conidios dispersos por el aire, por heces de aves o en vecindad con edificaciones en construcción)^2,3.

La aspergilosis traqueobronquial se define como una aspergilosis pulmonar invasiva confinada a la vía aérea inferior. Según su presentación, se clasifica⁴ en tres diferentes patrones clínicos: traqueobronquitis obstructiva que consta de tapones de secreciones espesas e hifas con escasa invasión de la mucosa; traqueobronquitis ulcerativa en la que se produce una invasión focal de la mucosa traqueobronquial por hifas fúngicas; y traqueobronquitis pseudomembranosa o necrotizante, que presenta pseudomembranas compuestas de restos necróticos e hifas de Aspergillus que inflaman la mucosa.

Las condiciones subyacentes comunes en pacientes con aspergilosis traqueobronquial son trasplante de órgano sólido (44%, en particular trasplante de pulmón), neoplasia hematológica (21%), neutropenia (18%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (15%) y el uso de corticoides en forma prolongada o quimioterapia⁵. Sin embargo, en la literatura el reporte de AT en pacientes inmunocompetentes es infrecuente⁶.

La presentación clínica de la AT incluye tos, dolor torácico, fiebre, hemoptisis y otros síntomas inespecíficos que pueden conducir a un retraso en el diagnóstico. Sin embargo, en su forma diseminada puede presentarse con shock séptico y falla multiorgánica con requerimiento de internación en terapia intensiva⁷.

Los hallazgos en las pruebas de laboratorio resultan ser en algunos casos inespecíficos, aunque pueden aparecer aumentos de la bilirrubina y de la lactato deshidrogenasa, anomalías de la coagulación, elevación de la creatinina y de la proteína C reactiva secundarias a respuesta inflamatoria generalizada en pacientes inmunocompetentes con infección extensa o progresiva².

En la broncoscopia habitualmente se observan pseudomembranas y lesiones ulcerativas, y generalmente es requerida para el diagnóstico debido a la poca sensibilidad y especificidad de los cultivos de esputo⁸.

El voriconazol sistémico es el agente terapéutico de elección y la anfotericina B liposomal u otros triazoles pueden usarse de forma alternativa^9,10. Algunos expertos recomiendan además el uso inhalado de los azoles sistémicos, particularmente en pacientes con trasplante pulmonar¹¹. A la fecha no existe evidencia fuerte que respalde el uso de instilación de voriconazol endobronquial en la traqueobronquitis aspergilar, aunque su seguridad y efectividad en el tratamiento del aspergiloma está demostrada^12,13. Sin embargo, ésta vía de administración podría tener beneficios en pacientes con contraindicación al tratamiento endovenoso.