Materiales y métodos

Se trata de un estudio poblacional, observacional, analítico, de corte transversal, que incluyó pacientes pertenecientes al programa provincial de HIV-Sida de la provincia de Córdoba (n = 2000). En base a esta población se realizó una muestra aleatorizada de 72 pacientes, obtenida por generación de números al azar a través de software Epidat. El tamaño muestral fue calculado con una potencia del 95% y un error de tipo I equivalente al 5% en base a una población de 2000 pacientes, con un margen de error del 10%, asumiendo una prevalencia del 20% y una pérdida del 20% (n = 12). Setenta y dos pacientes fueron seleccionados y contactados por teléfono e invitados a concurrir al hospital para participar.

Los criterios de inclusión fueron: edad mayor de 18 años, serología positiva para HIV, pertenecer al programa provincial de HIV-Sida de la provincia de Córdoba. Criterios de exclusión: embarazadas y pacientes con enfermedad renal terminal.

Se realizó un examen clínico de rutina, con medición de datos antropométricos. Se clasificó a los pacientes acorde al índice de masa corporal (IMC, kg/m²) según los valores publicados por la OMS en normopeso (IMC < 25), sobrepeso (IMC > 25 y < 30) y obesidad (IMC > 30). Se consideraron como sedentarios a aquellos que realizaban menos de 150 minutos semanales de actividad física aeróbica de intensidad moderada o, menos de 75 minutos semanales, cuando ésta era de intensidad elevada.

Se realizó medición de presión arterial en consultorio en 3 oportunidades separadas por 5 minutos, con el paciente sentado y utilizando tensiómetro oscilométrico digital marca Omrom HEM-1. Se utilizó el promedio de las últimas dos mediciones para determinar los valores de PA de cada uno. Para el análisis final se consideraron hipertensos a aquellos con un promedio de presión arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg y/o presión arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg y a aquellos con diagnóstico previo de HTA. A quienes estaban recibiendo mediación antihipertensiva y tenían un promedio de PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mmHg se los consideró hipertensos controlados.

Se obtuvo una muestra sanguínea para determinar glucemia, colesterol total, HDLc, LDLc, triglicéridos, acido úrico, creatininemia y ionograma plasmático. El dosaje de proteína C reactiva ultrasensible (PCRus) se realizó a través de kits comerciales (método turbidimétrico) y se utilizó como valor de corte a 4 mg/dl para considerar a un paciente con inflamación de bajo grado.

Se realizó diagnóstico de SM en aquellos que tenían un perímetro de cintura > 94 cm en el hombre y > 88 cm en la mujer, asociado a dos de los siguientes criterios: triglicéridos > 150 mg/dl o en tratamiento específico; HDLc < 40 mg/dl en la mujer y < 50 mg/dl en el hombre o en tratamiento con efecto sobre HDLc; PAS ≥ 130 mmHg y/o PAD ≥ 85 mmHg o en tratamiento antihipertensivo; glucemia alterada en ayunas o diabetes, según lo recomendado por la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD)⁸. Para determinar la presencia de insulinorresistencia se calculó el índice triglicéridos/HDLc, considerando como valores ≥ 3.5 en hombres y ≥ 2.5 en mujeres para hacer diagnóstico⁹.

Se dosaron niveles de linfocitos T CD4+ (LTCD4+) por citometría de flujo (BD FACSC, simple plataforma). Se definió como estadío 1 de la Infección por HIV cuando LTCD4+ > 500, estadío 2 entre 200-500 y, estadío 3, cuando el recuento era < 200, acorde a los valores publicados por el CDC (Center for Disease Control and Prevention)¹⁰. A su vez se detalló la carga viral plasmática (copias ARN/ml) del HIV de los últimos 6 meses por RT-PCR.

Se obtuvieron datos secundarios a través de las historias clínicas en lo referente al año de diagnostico de la infección por HIV, esquemas de tratamiento antirretroviral previos, enfermedades marcadoras del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (Sida), profilaxis antibiótica según valores de LTCD4+, co-infección con el virus de la hepatitis B (VHB) y el de la hepatitis C (VHC).

Los datos cuantitativos se expresaron como promedio ± desvío estándar y, como porcentual a los cualitativos. Para el análisis de distribución normal los datos cuantitativos fueron evaluados a través del test de SmirnorffKolmogorov. Se utilizó test T para comparar las diferencias entre los pacientes con y sin diagnóstico de HTA o SM cuando la distribución de los datos era normal y U de Man-Whitney para las variables de distribución no paramétrico. Se realizó prueba de Chi cuadrado para las variables cualitativas. Se utilizó correlación de Pearson para analizar la asociación entre variables cuantitativas y niveles de PA. A fin de determinar la relación entre años de HIV, cifras de PA, inflamación de bajo grado y perfil lipídico se realizaron modelos de regresión lineal simple y múltiple, incluyendo las variables surgidas de una correlación simple y las esperadas según la bibliografía. Se utilizó software SPSS v24 (Chicago, inc.) y se consideró significativa a una p ≤ 0.05.

El estudio fue aprobado por el comité de ética institucional del Hospital Rawson. Todos los pacientes firmaron consentimiento informado.

Resultados

De los 72 pacientes invitados a participar se incluyeron 65, ya que 7 no concurrieron a la consulta. Treinta y nueve (60%) correspondieron al sexo masculino y la edad promedio fue 44.7 (27-69) años. Veintinueve (44.6%) presentaban sobrepeso, 13 (20%) obesidad, mientras que 23 (35.4%) tenían peso normal. Del total 45 (69.2%) eran sedentarios. El resto de las características clínicas y de laboratorio se presentan en las Tablas 1 y 2.

Tabla 1 Características clínicas según diagnóstico de hipertensión (HTA) 

Tabla 2 Características clínicas asociadas a la infección por HIV según diagnóstico de hipertensión (HTA) 

El tiempo promedio de infección con HIV fue de 7.7 (0-28) años. La mayoría (57/65; 87.7%) estaba bajo TARAA al momento del estudio, con un promedio de LTCD4+ 404.4 ± 289.6 cel/ml y el 86.2% tenía una CV indetectable (Tabla 2).

El diagnóstico previo de HTA estaba presente en 13/65 (20%) y solo la mitad estaba recibiendo tratamiento antihipertensivo (7/13). La prevalencia de HTA fue de 40% (26/65). Según diagnóstico previo de HTA, uso de tratamiento hipertensivo y valores finales obtenidos en consultorio, 50% desconocía su condición de hipertenso, 23.1% conocía su diagnóstico, pero no recibía tratamiento antihipertensivo, 19.2% estaba tratado pero no controlaba PA y, sólo 7.7%, eran hipertensos controlados.

La Tabla 1 muestra que los pacientes con diagnóstico de HTA eran en promedio de mayor edad que los normotensos, sin encontrar diferencias entre sexos. La duración de la infección por HIV fue similar entre HTA y normotensos. El antecedente de familiares con HTA era más frecuente en los hipertensos (84.6% vs. 59.0%; p = 0.03). Los hipertensos eran significativamente más obesos (34.6% vs. 10.3%; p = 0.04), con un perímetro de cintura mayor, sin embargo, no se encontraron diferencias con respecto al grado de actividad física (HTA 2.1 ± 3.0 h/semana vs. No HTA 3.8 ± 4.9 h/semana; p = 0.20).

Si bien los hipertensos tenían un perfil metabólico más alterado que los normotensos (Tabla 1), el porcentaje de insulinorresistencia fue similar entre ambos grupos (p =0.2). Tampoco se encontraron diferencias en la inflamación de bajo grado entre ambos grupos, medida a través de PCRus (3.3 ± 3.8 vs. 2.6 ± 4.2; p = 0.4) y dímero D (299.3 ± 109.5 vs 285.3 ± 137.8; p = 0.7).

Cuando se analizaron las características clínicas asociadas al diagnóstico de la infección por el HIV según diagnóstico de HTA, no encontramos diferencias con respecto a los años de infección y al número LTCD4+. Sin embargo, los hipertensos tenían más años de TARAA y un porcentaje de pacientes bajo TARAA mayor (Tabla 2).

En el análisis por clase de TARAA recibida no se encontraron diferencias entre ambos grupos, sin embargo, aquellos que habían recibido inhibidores de proteasa (IP) como parte de sus tratamientos previos, presentaron mayor frecuencia de HTA. No se encontraron diferencias con respecto al historial de enfermedades marcadoras de Sida y a la co-infección con VHB y VHC.

La prevalencia de SM fue del 38.5% (25/64), sin encontrar diferencias con respecto a la edad, género y hábitos tóxicos El porcentaje de obesos fue mayor dentro del grupo con SM (40.0 vs. 5.3%; p = 0.001), lo cual también se refleja en el IMC (29.0 ± 4.5 vs. 23.6 ± 3.6; p = < 0.01) y perímetro de cintura (101.5 ± 7.6 vs. 83.5 ± 9.7; p = < 0.01). El SM se relacionó con PAS (p= 0.03) y PAD (p = 0.01). En consultorio, los valores de PAS y PAD eran respectivamente 9 mmHg y 7 mmHg más elevados que en los pacientes sin SM. Los niveles de ácido úrico (p = 0.02) y creatininemia (p = 0.01) fueron significativamente mayores en los pacientes con SM.

Con respecto a la relación TG/HDLc hubo una diferencia significativamente mayor para los pacientes con SM, demostrando una clara diferencia en el porcentaje de aquellos con insulinorresistencia entre ambos grupos (72.0 vs. 31.6%; p = 0.005). Si bien los pacientes con SM presentaron mayores niveles de PCRus, las diferencias no fueron significativas entre ambos grupos (p = 0.2).

Dentro de los componentes del SM encontramos que la PA fue el más frecuente (88%), seguido por niveles de triglicéridos (68%), valores de HDLc (64%) y glucemia (24%). Cuando realizamos el análisis por género, solo se halló la misma distribución de los componentes para los hombres. En el caso de las mujeres, la PA seguía siendo el más frecuente, sin embargo, niveles bajos de HDLc era más frecuente que los niveles de triglicéridos (Fig. 1).

Fig.1 Distribución de los componentes del síndrome metabólico 

En la Tabla 3 se observa las características del HIV según diagnostico de SM. No se encontraron diferencias con respecto a los años de infección, a los niveles de LTCD4+ y a la cantidad de copias del virus en sangre. Entre los pacientes con SM la TARAA era más frecuente, con un riesgo asociado de SM para aquellos bajo tratamiento de casi el doble (OR: 1.80; IC 95%; [1.428-2.285]; p = 0.023). Con respecto a los componentes del SM, en los tratados era más frecuente el aumento de triglicéridos (42.1 vs. 12.5%; p = 0.009), la HTA (66.7 vs. 25%; p = 0.023), la intolerancia a la glucosa (22.8 vs. 0%; p = 0.019) y niveles bajos de HDLc (52.6 vs. 37.5%; p = 0.003). La presencia de SM no solo se asoció con el uso de TARAA sino que también a la duración. Esto se ve reflejado en el mayor número con carga viral indetectable, aunque sin diferencias significativas (p = 0.09).

Tabla 3 Características clínicas asociadas a la infección por el HIV según diagnóstico de síndrome metabólico  

Discusión

En nuestro estudio pudimos demostrar que existe una alta prevalencia de HTA y SM entre los pacientes HIV de la ciudad de Córdoba. Si bien el estado inmunológico y la inflamación de bajo grado se asocian con el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, solo la TARAA y la duración de la misma se asociaron con la presencia de HTA y SM en nuestros pacientes. Entre quienes tenían HTA, encontramos que la mitad desconocía su diagnóstico. En aquellos con diagnóstico previo de HTA solo la mitad recibía tratamiento anti-hipertensivo y de estos el 30% tenía la presión controlada. Del total hipertensos, solo el 7% se encontraba tratado y controlado. Estas cifras se encuentran muy por debajo de los valores comunicados a nivel nacional^11,12. Además, encontramos muy elevada prevalencia de obesidad-sobrepeso y sedentarismo en esta población.

La prevalencia estimada de HTA en pacientes HIV oscila en un rango amplio, en un meta análisis reciente¹³ la prevalencia de HTA para pacientes HIV positivos fue de 25.2%, la cual ascendía a 40.3% en mayores de 50 años, edad similar al promedio de nuestros pacientes. La hipertensión en los portadores de HIV se atribuye a un gran número de mecanismos. Se ha demostrado que persiste replicación viral en diversos tejidos corporales de infectados que están bajo TARAA eficaz y con carga viral indetectable en plasma a través de los métodos actuales, lo cual predispone a un estado de inflamación de bajo grado crónico¹⁴. Los pacientes HIV presentan marcadores elevados de disfunción endotelial, inflamación y coagulación. En un estudio Arildsen y col.¹⁵ comparan los niveles de estos marcadores antes y después de 6 meses del tratamiento antirretroviral. Si bien los niveles disminuyen sustancialmente luego del tratamiento, aún permanecen más elevados que los del grupo de personas no infectadas. En nuestro estudio no hemos podido demostrar asociación entre el estado inmunológico (LTCD4+, carga viral en plasma), marcadores de inflamación de bajo (PCRus) y alteración de la cascada de la coagulación (Dímero D) con hipertensión, lo cual puede deberse a que casi el 90% se encontraban con carga viral indetectable.

La duración de la infección no fue diferente entre los pacientes con y sin hipertensión. Sin embargo, en los hipertensos, hubo un porcentaje mayor de profilaxis antibiótica. Esta relación entre HTA y profilaxis antibiótica podría ser explicada a través de dos potenciales mecanismos. Uno, podría ser reflejo de un grado de inmunodeficiencia grave en el pasado. Se ha demostrado¹⁶, que el nadir de LTCD4+ se relaciona con hipertensión sostenida y eventos cardiovasculares. Por otro lado, el uso de profilaxis antibiótica podría asociarse a algún grado de daño renal subclínico debido a la toxicidad de algunos antibióticos como la trimetroprima-sulfometoxazol¹⁷.

Los hipertensos tenían una mayor duración de TA-RAA con respecto a los normotensos. Baekken y col.¹⁸ informaron que las personas expuestas a más de 5 años de TARAA tenían tasas más altas de HTA que las de los controles HIV negativos, iguales en edad, sexo e IMC, y a las personas con HIV que no habían recibido TARAA.

Palacios y col.¹⁹ compararon los niveles de PA previos y posteriores al comienzo de la TARAA; luego de 48 semanas de tratamiento aumentó significativamente la prevalencia de HTA en el grupo de pacientes tratados. En dicho estudio no encontraron asociación entre la HTA y la prevalencia de Sida, duración de la infección, niveles de ARN plasmáticos de HIV, recuento de LTCD4+ o el uso de diferentes grupos de antirretrovirales, lo cual coincide con nuestros resultados.

La prevalencia real del SM entre las personas con HIV es aún controvertida debido a las estimaciones de muy amplio rango en los estudios observacionales, por lo que es difícil establecer si la prevalencia en pacientes con HIV es diferente o comparable a la informada para la población general.

La prevalencia obtenida en nuestro estudio fue mayor a la de otras publicaciones en las cuales se obtuvieron resultados similares a la población general^20,21. En el análisis por género no encontramos diferencias, lo cual difiere de la mayoría de las publicaciones en las cuales las mujeres tienen una prevalencia mayor que los hombres²².

No encontramos asociación entre el SM y los años de infección por el HIV. En algunos estudios se informó que a mayor duración de la infección mayor riesgo de desarrollo del SM^23,24, sin embargo, no siempre se ajustaba estos resultados a la edad de los pacientes.

La relación causal entre la TARAA y la presencia del SM ya ha sido descripta²⁵. En nuestro estudio, el uso de TARAA era más frecuente dentro de los pacientes con SM. Encontramos una asociación positiva entre la duración de la TARAA y la presencia del SM. Esto concuerda con el hallazgo de Bosho y col.²⁶ en el cual los que recibieron TARAA durante más de 5 años tenían un 15.6% más de probabilidades de tener SM que aquellos con una duración del tratamiento menor. Resultados similares fueron publicados en el estudio DAD en el cual hubo incremento de la prevalencia de SM luego de un período de seguimiento mayor²⁷.

En el análisis por componentes del SM encontramos que el aumento de la PA y de triglicéridos fueron los criterios más frecuentes. La hipertrigliceridemia fue más frecuente en los pacientes bajo TARAA (42.1 vs 12.5%), lo cual coincide con la publicación de Ekoru y col.²⁸ en la cual los pacientes bajo tratamiento tenían el doble de riesgo que los naive (RR 2.05; IC 1.51-2.77). Se han propuesto muchos mecanismos por los cuales el TARAA puede llevar a niveles elevados de TG, entre los cuales se destaca una reducción en el aclaramiento de TG de la circulación a través del deterioro de la actividad de la lipoproteína lipasa²⁹. El bajo nivel de HDLc fue el segundo componente más importante en las mujeres y el tercero cuando no se hizo un análisis por género. En nuestros pacientes no hubo diferencia entre aquellos que estaban recibiendo o no TARAA, lo que coincide con un estudio de cohorte realizado en España, donde los no tratados presentaron niveles bajos de HDLc, al igual que en aquellos que recibían TARAA que presentaban una supresión viral adecuada y una reconstitución inmune³⁰.

En nuestro estudio pudimos observar que los pacientes HIV tienen una alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular cuando comparamos los resultados con el 4° informe sobre factores de riesgo de la ciudad de Córdoba³¹. Podemos observar que los pacientes con HIV tienen un mayor porcentaje de tabaquismo (47.7% vs. 26.5%) y consumo de alcohol (13.8% vs. 11.2%), lo cual coincide con lo publicado previamente³² donde los HIV positivos mostraron mayores hábitos tóxicos que la población general.

Con respecto al sobrepeso y la obesidad, encontramos resultados similares a la población de la provincia de Córdoba³¹, lo cual refleja que no solo es importante realizar medidas antropométricas clásicas en los pacientes HIV, sino que además se deben buscar cambios específicos en la distribución de la grasa corporal tales como la lipoatrofia, giba dorsal, etc.³³

Destacamos como limitaciones de nuestro trabajo que fue realizado en un solo centro, dentro de un programa que muestra un alto grado de control del HIV, lo que puede no representar a todos los pacientes HIV positivos. Respecto de la metodología del estudio debemos recordar que, al tratarse de un estudio de asociación, los hallazgos aquí demostrados deben ser confirmados con estudios prospectivos. Una sola toma de presión puede no ser diagnóstica, debido al efecto de bata blanca y la presencia de hipertensión enmascarada, si bien estos números tienden a neutralizarse entre sí.

Los pacientes HIV positivos presentan una alta prevalencia de hipertensión y síndrome metabólico. Los infectados con HIV que presentan HTA, muestran un bajo grado de tratamiento antihipertensivo y control de la presión arterial. Esta población presenta alta prevalencia de obesidad y sobrepeso, así como de sedentarismo, cuando la comparamos con la población general de la misma ciudad y año en el que se realizó el estudio. El tratamiento antirretroviral, así como su duración, fue el principal factor de riesgo asociado a hipertensión y síndrome metabólico.