Caso clínico

Una mujer de 65 años consultó en agosto de 2004 por diplopía en la mirada vertical que había aparecido un mes antes. La resonancia magnética mostró una gran masa a nivel del cóndilo occipital. Se realizó el diagnóstico de tumor cerebral primario y fue operada dos veces (septiembre de 2004 y enero de 2005), con resección tumoral incompleta. Un estudio de patología después de la segunda operación confirmó una lesión metastásica de carcinoma de tiroides, positiva para tiroglobulina y factor de transcripción tiroideo-1 (TTF-1), y negativa para p53. Luego fue derivada en febrero de 2005 para evaluar la terapia adicional. Un examen médico mostró una paciente obesa clínicamente eutiroidea; a la palpación, se percibió un istmo tiroideo irregular moderadamente agrandado (peso estimado 30-35 g); no se encontraron adenopatías cervicales. La presión arterial fue de 190/110 mkg, frecuencia cardíaca regular a 96 × min. El peso era de 75 kg, la altura de 148 cm y el índice de masa corporal 34.

La resonancia magnética (MRI) se realizó cinco meses después del segundo procedimiento neuroquirúrgico y mostró una masa de 37.7 mm en la confluencia de los lóbulos parietal, temporal y frontal derecho (Fig. 1A). Un ultrasonido de tiroides reveló la presencia de dos nódulos en el lóbulo derecho (15.8 y 12.3 mm) y uno en el lóbulo izquierdo (11.0 mm) acompañado de múltiples nódulos pequeños (< 5 mm); sin ecografía cervical sospechosa de ganglios linfáticos patológicos. Los estudios de sangre mostraron concentraciones normales de hormonas tiroideas con un valor de TSH de 0.90 μIU/ml (vn 0.27-4.20), el hallazgo más notable fue la gran concentración de tiroglobulina sérica (2.300, 3.000 y 5.250 ng/ml; vn: 1-55) en tres ocasiones diferentes, con anticuerpos anti-tiroglobulina (ATG) negativos. La tomografía computarizada torácica fue normal. Una exploración con 131I mostró una captación tiroidea normal sin captación a nivel intracraneal. Se realizó una tiroidectomía total y resección de ganglios linfáticos recurrentes bilaterales en marzo de 2005. La histopatología confirmó un cáncer papilar de la variante folicular en el nódulo más grande, el derecho; los ganglios linfáticos fueron negativos para metástasis.

Fig. 1 Cambios de la metástasis cerebral en resonancia magnética de julio 2004 (A), a octubre 2005 (B) y a febrero 2012 (C) 

Se descartó la administración de una dosis elevada de 131I por considerarla riesgosa⁵, por lo tanto, se decidió proceder con una dosis más baja de 25 mCi, bajo terapia con glucocorticoides (metilprednisona 40 mg/día), sin complicaciones (mayo de 2005). Una exploración obtenida 4 días después mostró una alta captación (14%) de 131I a nivel de la metástasis con una relación metástasis/cuello de 33/1 (Fig. 2). Luego de 4 semanas, experimentó una mejoría progresiva y resolución total de la diplopía. Recibió dos dosis adicionales de 50 mCi de 131I, 10 y 24 semanas después de la primera dosis terapéutica (julio y noviembre de 2005, respectivamente). En octubre de 2005, la resonancia magnética mostró una reducción sustancial de la masa (Fig.1B). La captación de la metástasis de yodo radioactivo se redujo al 5% de la dosis administrada. Fue tratada con dos dosis adicionales de 75 mCi de 131I durante el año 2006 (febrero y julio): la última administración de yodo radiactivo de 50 mCi, en julio de 2007. Cada dosis se administró después de suspender el tratamiento con l-T4 durante al menos 2 semanas y siempre que el nivel de TSH fuera superior a 30 mUI/ml. La dosis total acumulada de 131I fue de 325 mCi durante un poco más de dos años. Después de ello, la evolución clínica transcurrió sin incidentes; los controles clínicos se limitaron a ligeros ajustes de la dosis sustitutiva de levotiroxina que se mantuvo lo suficientemente alta como para reducir los niveles de TSH por debajo de 0.20 μU/ml durante los primeros 5 años y, posteriormente, en la parte inferior del rango normal debido al aumento conocido de riesgo de fibrilación auricular en pacientes mayores. Los niveles séricos de tiroglobulina se mantuvieron bajos a 1.7 ng/ml, dentro del rango esperado para pacientes tiroidectomizados (<3.0 ng/ ml), junto con ATG negativos. La última resonancia magnética cerebral realizada en febrero de 2012 no mostró evidencia de tumor, sino una imagen similar a una cicatriz (Fig. 1C). En octubre de 2012 se colocó un marcapasos cardíaco debido al hallazgo de bradicardia extrema (32 latidos por minuto), por lo que las resonancias magnéticas ya no eran factibles. En consecuencia, decidimos realizar solo un seguimiento clínico y de laboratorio. La última evaluación hormonal realizada en noviembre de 2013 mostró TSH 0.87 μIU/ml, tiroxina libre (f-T4) 1.0 μg/dl, ATG negativos y tiroglobulina (Tg) 0.85 ng/ ml (vn: 1.6-55.0).

Fig. 2 Centellograma con 131I después de la tiroidectomía. Las flechas negras indican la metástasis cerebral en cortes frontal y lateral; la flecha gris indica un pequeño remanente tiroideo post-quirúrgico. 

Consideramos que la paciente estaba en remisión y decidimos no realizar estudios de imágenes por TC debido a su excelente estado clínico; ella también vivía lejos del hospital y le resultaba difícil viajar debido a su condición artrítica. Sin embargo, nos mantuvimos en contacto con ella y doce años después de su primera consulta, a la edad de 77 años falleció debido a una insuficiencia cardíaca no relacionada con su cáncer de tiroides, más de diez años después del diagnóstico de metástasis cerebral de cáncer de tiroides.

Discusión

Las metástasis cerebrales son un hallazgo poco común en la evolución del cáncer diferenciado de tiroides. En esta variante del cáncer, el tipo folicular es más propenso a dar metástasis extra-cervicales ya que la expansión está mediada por la vía vascular con células cancerosas transmitidas por la sangre que se dirigen a pulmones, huesos y cerebro, en ese orden de frecuencia. Las metástasis cerebrales generalmente ocurren en pacientes mayores con enfermedad más avanzada y se asocian con un mal pronóstico⁶. La resección quirúrgica y la radioterapia estereostática son los pilares de la terapia para las metástasis del SNC, mientras que la terapia con yodo radiactivo se puede considerar si las mismas concentran yodo. La cirugía para resecar metástasis cerebrales ha sido recomendada como el tratamiento primario⁵ pero fue ineficaz en el presente caso. Por lo tanto, se analizó la indicación de la terapia con yodo radiactivo, pero los especialistas en medicina nuclear se mostraron reacios a emplear la dosis terapéutica alta recomendada de 131I (200 mCi) ya que, en vista del tamaño de la lesión, temían el desarrollo de un edema cerebral significativo que pudiera poner en peligro la vida de la paciente⁵. Si se considera la terapia con yodo radiactivo con dosis alta habitual, se sugiere radioterapia previa y terapia concomitante con glucocorticoides para minimizar los efectos de un posible aumento inducido por tirotropina en el tamaño del tumor y la respuesta inflamatoria, pero esto constituye una recomendación débil basada en evidencia de baja calidad¹. Alternativamente, se pueden emplear técnicas de dosimetría de radioyodo, para reducir la exposición a la radiación de la médula sanguínea y el daño pulmonar, pero requieren mucho tiempo y pruebas sofisticadas. A pesar de algunas evidencias publicadas recientemente, que proponen métodos simplificados de dosimetría⁷, esta metodología no se utilizaba en nuestro país en el momento en que se diagnosticó a nuestro paciente. Recientemente se ha publicado una revisión exhaustiva de la experiencia en el tratamiento de metástasis cerebrales de cáncer de tiroides con inhibidores de la tirosina quinasa².

En el presente caso, el tumor fue diagnosticado como cáncer papilar de tiroides de la variante folicular que se comporta de manera variable, dependiendo del predominio de elementos papilares o foliculares. No se encontraron ganglios cervicales metastásicos, lo que favorece la hipótesis de expansión por vía sanguínea del tumor. Los tumores variantes foliculares pueden albergar mutaciones RAS o BRAF V600E, similares a los carcinomas papilares clásicos⁸. Desafortunadamente, no pudimos investigar las características moleculares del tumor.

Otros autores ya han informado sobre la supervivencia a largo plazo y la remisión de pacientes con metástasis cerebral^4,9. La importancia de la presente observación clínica consiste en que, en algunos casos, es posible tratar las metástasis cerebrales de cáncer diferenciado de tiroides con pequeñas dosis iterativas de radioyodo, evitando así los efectos secundarios no deseados de las dosis más altas.