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La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica degenerativa de etiología autoinmune que afecta preferentemente adultos jóvenes entre los 18 y 35 años, y constituye la primera causa de discapacidad física de origen no traumático en varios países del mundo1-3.
En 1996, un comité de expertos definió en 4 fenotipos el curso clínico de la enfermedad: fenotipo recaída-remisión, secundaria progresiva, primaria progresiva y progresiva con recaídas4. En 2013, ese panel de expertos y otros involucrados, reexaminaron los fenotipos, analizaron la evidencia existente e hicieron recomendaciones sobre esos fenotipos centrales (con recaídas y progresivos), la evaluación de la actividad (a través de la presencia de recaídas o nuevas lesiones en resonancia) y cómo evaluar la progresión de la enfermedad en un período determinado5.
Actualmente, hay varias investigaciones que han evaluado los aspectos epidemiológicos de la EM en todo el mundo6-8. Sin embargo, gran parte de los datos provienen de Europa y Norte América y escasos datos han sido comunicados en nuestra región8.
Los registros de EM son herramientas esenciales para proporcionar información relevante tales como aspectos epidemiológicos de la enfermedad, información de seguridad y efectividad de los tratamientos y accesos al cuidado de la salud en los pacientes afectados9-11. Recientemente, presentamos la metodología de RelevarEM, el primer registro nacional de EM en Argentina y América Latina (número de registro de ensayos clínicos en Clinical Trials (NCT) 03375177, National Library of Medicine de NIH, EE.UU.)9.
El objetivo del estudio fue describir los aspectos clínicos y demográficos de los pacientes con esclerosis múltiple (EM) secundaria progresiva (EMSP) incluidos en el Registro Argentino de EM y compararlos con pacientes con EMRR.
Materiales y métodos
RelevarEM es un registro longitudinal estrictamente observacional de pacientes con EM y enfermedades del espectro de neuromielitis óptica en Argentina9. Los aspectos metodológicos del mismo han sido descriptos previamente9.
El presente estudio se realizó con la información recolectada al 30 de julio de 2019. Para el objetivo de este estudio, se obtuvieron datos sobre las características demográficas (género, estado laboral, edad al comienzo de la enfermedad, al momento del diagnóstico y al ingreso al registro) y clínicas (clínica y topografía de la primera recaída, escala de discapacidad al momento del ingreso al registro, tratamiento en curso, lesiones nuevas en la resonancia y recaídas en los últimos 12 meses) de los pacientes con EMSP y EMRR. Las características basales de la cohorte se informaron en porcentajes para datos categóricos y en intervalos inter-cuartil para los datos continuos. La comparación de datos entre el grupo con EMSP y EMRR se realizó mediante t-test para datos cuantitativos y Chi cuadrado para datos categóricos. Una p < 0.05 fue considerada estadísticamente significativa12. El análisis se realizó con Stata versión 15.
Resultados
Se incluyeron 1723 pacientes con EM (1605, 93.2% EMRR y 118, 6.8%, EMSP). En el grupo con EMSP, la mediana de edad fue de 53 (intervalo inter-cuartil [IIQ] 47-62) años, 67% eran mujeres, mediana de tiempo de evolución de enfermedad 19.5 (IIQ 14-26) años (Tabla 1). El estado de discapacidad medido por EDSS (Expanded Disability Status Scale) al momento del análisis en la muestra de pacientes con EMSP era de 6.5. Clínicamente, el principal dominio afectado en la evaluación de EDSS era el dominio piramidal, presentando los pacientes un promedio de 4.5 puntos en esta afectación, seguido del dominio sensitivo con un promedio de afectación de 3.5 puntos. Un total de 48.3% de los pacientes con EMSP estaba en tratamiento inmunomodulador/inmunosupresor para su EM y solo el 23.7% estaba trabajando activamente (86% de los pacientes contaba con certificado de discapacidad). Al evaluar la actividad clínica y/o radiológica durante los 12 meses previos al corte de análisis, un 35.6% con EMSP presentó nuevas lesiones en la resonancia magnética respecto al control previo (ya sea una nueva lesión en la secuencia T2 o una nueva lesión que presentara realce de contraste) y 5% había tenido recaídas clínicas en el mismo período previo de análisis. Al comparar con pacientes con EMRR respecto a la actividad clínica y/o radiológica en los 12 meses previos al análisis, aquellos con EMSP tuvieron una actividad de la enfermedad significativamente menor (p < 0.01) (Tabla 2). El resto de las variables comparadas entre EMSP y EMRR se presenta en la Tabla 2.
Discusión
Durante la última década, ha habido un gran interés en la epidemiología de la EM en América Latina, y varias investigaciones han comenzado a proporcionar una estimación de la frecuencia y la distribución de la enfermedad en la región7.
En Argentina, una revisión epidemiológica realizada en 2012 mostró que la prevalencia de EM hallada en su mayoría fue de 17 casos por cada 100 000 habitantes aproximadamente (rango de 12 a 80 casos por 100 000 habitantes) y que la incidencia era de 1.76 casos/100 000 personas-año. En esa revisión, el fenotipo de EM más frecuentemente identificado fue la forma RR en un 57.5% de los casos8. Posteriores estudios mostraron un incremento en la prevalencia así como en la incidencia, incrementando la información respecto a la distribución de la enfermedad en nuestro medio13-15, sin embargo no se describieron estudios que mostraran los aspectos clínicos y demográficos de los pacientes con EMSP.
Es importante comentar en nuestro estudio la diferencia en edad entre los pacientes con EMRR y EMSP, así como el tiempo de evolución de la EM (Tabla 1). Esto puede ser explicado con lo que actualmente conocemos respecto a la evolución de la enfermedad en el tiempo5. La misma comienza en casi un 85% de los pacientes con una forma a recaídas y remisiones y en la medida que no es controlada, progresa en el tiempo ingresando en una forma secundaria progresiva. De esta manera, se observan los distintos momentos evolutivos que explican por un lado la diferencia de edad entre los grupos, así como la diferencia en el tiempo de evolución de la enfermedad observados en nuestro estudio entre pacientes con EMRR y EMSP7. Por otro lado, es importante comentar la menor actividad tanto clínica, como radiológica en los pacientes con EMSP respecto al grupo con EMRR. Actualmente, entendemos que la enfermedad cursa con un componente inflamatorio focal más evidente durante los primeros años, traducido este proceso a la presencia de más recaídas y lesiones focales en la resonancia magnética16. En la medida que la enfermedad progresa en el tiempo, este componente inflamatorio focal va decreciendo, dando lugar a un predominio del componente degenerativo y a la acumulación de discapacidad16,17. Esto se traduce en la presencia de menos recaídas y nuevas lesiones en resonancia en el grupo de EMSP respecto al grupo EMRR (Tabla 2).
Cuando se comparan estos datos de frecuencia con otros registros internacionales, observamos una distribución similar en términos de fenotipos de EM al inicio del registro (Tabla 3). No pudimos comparar la distribución de fenotipos de EM en nuestro registro con otros latinoamericanos debido a la ausencia de datos en esta región.
Ningún estudio observacional en el mundo real está exento de limitaciones, destacando la dificultad de eliminar sesgos18,19. El presente registro tiene la característica de ser nacional, reduciendo en consecuencia el riesgo de sesgo de selección. También se debe tener en cuenta que gran parte está enfocado al cumplimiento de los aspectos regulatorios y metodológicos necesarios, así como al uso de diversas estrategias que apuntan a aumentar la calidad de los datos obtenidos, intentando limitar el sesgo de información9.
En conclusión, este estudio proporciona información actualizada sobre las características epidemiológicas de la EMSP en Argentina. El entender mejor la distribución y la frecuencia de la enfermedad en nuestro medio, permitirá destinar recursos para un mejor cuidado de los pacientes afectados
