Caso clínico

Mujer de 20 años con antecedente de asma leve persistente tratada con salbutamol a demanda, consultó por cuadro clínico de 24 horas de evolución, caracterizado por disnea progresiva hasta clase funcional IV y taquipnea. Al ingreso se encontraba taquicárdica, taquipneica, desaturando a aire ambiente, con sibilancias audibles, mala mecánica ventilatoria y uso de músculos accesorios.

Se interpretó como crisis asmática con insuficiencia ventilatoria aguda por lo que inició tratamiento con broncodilatadores de vida media corta, corticoides sistémicos e inhalados. Evolucionó desfavorablemente, presentando tiraje intercostal y supraclavicular, aleteo nasal y uso de prensa abdominal, por lo que se progresó a VMi (Tabla 1: Configuración inicial).

Tabla 1 Variaciones clínicas y bioquímicas en función de los diferentes parámetros ventilatorios 

El monitoreo de los parámetros ventilatorios evidenció disminución de la complacencia pulmonar asociada a un significativo aumento de la resistencia de la vía aérea, por lo que se decidió iniciar bloqueantes neuromusculares y una nueva estrategia ventilatoria con el objetivo de favorecer el vaciamiento pulmonar (Tabla 1: Segunda configuración). Sin embargo, evolucionó con hipercapnia y enfisema subcutáneo masivo en cuello, pared torácica y hemiabdomen superior. Se constató neumotórax bilateral, neumomediastino y neumoperitoneo con repercusión hemodinámica y requerimiento de drenaje pleural bilateral de urgencia (Fig. 1). Con el objetivo evitar el barotrauma generado por el grave atrapamiento aéreo se decidió colocar ECMO veno-venoso (Tabla 1: Configuración con ECMO). Esta estrategia permitió iniciar una ventilación a bajo volumen corriente (4 ml/kg de peso teórico) con una frecuencia respiratoria menor y un tiempo espiratorio marcadamente aumentado, al tiempo que aseguró la oxigenación y la remoción de CO por la membrana.

Fig. 1 Radiografía de tórax al ingreso (arriba a la izquierda): se evidencian signos de hiperinsuflación (hemi diafragmas aplanados, horizontalización costal, aumento de los espacios intercostales, hiperclaridad de los pulmones), y falta de marcas vasculares. 

La paciente evolucionó favorablemente con reabsorción del enfisema subcutáneo y mejoría de la mecánica ventilatoria en las primeras 24 horas. Requirió ECMO por 6 días sin complicaciones de relevancia clínica. Se otorgó el alta hospitalaria tras 23 días de internación en terapia intensiva, en buen estado general.

Discusión

A pesar de los avances en el tratamiento, el asma continúa siendo una enfermedad de alta prevalencia e incidencia a nivel global. Aproximadamente del 2 a 4% de los pacientes hospitalizados con síndrome de asma crítico desarrollan insuficiencia ventilatoria aguda con requerimiento de asistencia ventilatoria mecánica, entre los cuales la mortalidad oscila entre el 6.5 y el 10.5%^2,3.

Está ampliamente difundido el uso de ECMO en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica grave como el síndrome de distrés respiratorio del adulto, sin embargo, existen pocos estudios en la literatura que den cuenta de su uso en pacientes con asma crítico o asma casi fatal^4,5, por lo que no se conocen con precisión las indicaciones para su uso, así como tampoco hay especificaciones sobre la estrategia óptima de programación^6,7. Pero por otra parte, los pacientes con asma crítico que desarrollan complicaciones como barotrauma grave, y en los que las estrategias terapéuticas iniciales con broncodilatadores, glucocorticoides intravenosos, VMi, sedación y bloqueo neuromuscular no logran proveer soporte vital o revertir el cuadro de obstrucción al flujo de aire, podrían verse beneficiados al emplear ECMO como medida de rescate.

En el caso presentado, el uso de ECMO permitió optar por estrategias ventilatorias con bajos volúmenes corrientes lo que redujo el daño asociado a la ventilación mecánica. Asimismo, aseguró un adecuado intercambio gaseoso por la membrana, actuando como puente a la resolución del cuadro obstructivo.

A pesar de los beneficios que puede aportar la circulación extracorpórea en este grupo de pacientes, se trata de un dispositivo invasivo que no está exento de complicaciones^8,9, por lo indicación debe ser definida por especialistas en forma personalizada.