Materiales y métodos

El presente estudio se realizó en el CEMIC (Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas), un hospital universitario del área metropolitana de Buenos Aires. En respuesta al brote de COVID-19 en Argentina, diseñamos un ensayo multicéntrico abierto. Veinticinco hospitales públicos y privados ingresaron enfermos para el estudio. El protocolo de donación e infusión fue diseñado por investigadores del CEMIC y aprobado por el Comité de Ética en Investigación Institucional. El estudio también fue registrado y autorizado por la Autoridad Nacional de Sangre (Ministerio de Salud de la Nación) y registrado bajo PRIISA.BA (Plataforma de Registro Informatizado de Investigaciones en Salud de Buenos Aires). Las instituciones de la red compartieron el protocolo y lo enviaron al comité de ética local o a las autoridades propias de cada hospital, para aprobar y autorizar las infusiones de plasma. Los pacientes de todas las instituciones recibieron unidades de plasma de donantes de CEMIC y no tuvieron ningún cargo financiero.

Las donaciones de plasma se obtuvieron de voluntarios de la comunidad que habían tenido COVID-19 probado, y a quienes se les realizaba una prueba de ARN viral en hisopados nasofaríngeos, que resultara negativa, previo al momento de la donación. Un centro de llamados a cargo de médicos docentes y estudiantes avanzados de la carrera médica en el Instituto Universitario CEMIC, estuvo a cargo de la selección, calificación y programación de la toma de sangre de los donantes en la Unidad de Medicina Transfusional. Un médico autorizado del estudio obtuvo el consentimiento informado por escrito de cada donante. En todos los casos se siguió el método convencional de donación de sangre, centrifugación y posterior reinfusión de los glóbulos rojos autólogos. Se obtuvo un promedio de 300 ml de plasma de cada donante. Se obtuvo un total de 397 unidades, de 278 donantes (media: 1.4 unidades por donante). Se estudiaron los anticuerpos anti-HLA en mujeres con gestas previas. El programa de donaciones comenzó el 8 de abril de 2020, y el corte de la información se hizo el 27 de julio de 2020.

El análisis de anticuerpos IgG SARS-COV-2 se realizó en muestras de suero de donantes, utilizando el Analizador Architect Plus i2000sr, y el kit CMIA de IgG (Abbott, Illinois, EE.UU), un inmunoensayo automático que detecta anticuerpos IgG dirigidos a un antígeno recombinante de nucleocápside SARS-CoV-2 en suero o plasma. El índice numérico del Abbott Architect SARS-CoV-2 IgG se utilizó para inferir la concentración útil de anticuerpos en este estudio. Los índices obtenidos de los plasmas recolectados oscilaron entre 0 y 10 (media 5.7), los superiores a 3 fueron arbitrariamente considerados útiles, basados en las observaciones de estudios de Jääskeläinen AJ y col, en que esa titulación se acompañaba de concentraciones superiores a 1:320, con potencial capacidad neutralizante in vivo⁸. Los pacientes recibieron el volumen necesario de plasma para lograr una dosis/índice de anticuerpos de 0.7-0.8/10 kg de peso.

Los adultos (≥ 18 años) y mujeres no embarazadas eran elegibles si tenían una enfermedad COVID-19 grave o crítica con ≤ 10 días desde el inicio de los síntomas o ≤ 7 días con ventilación mecánica (VM). La enfermedad grave se definió por lo siguiente: infiltrados pulmonares bilaterales en la radio grafía de tórax o la tomografía computarizada, y saturación de oxígeno en sangre arterial ≤ 94%, con oxígeno suplementario por cánula nasal con al menos 3 l/min, máscara con bolsa reservorio (máscara-NRO2) o con ventilación no invasiva (VNI). La enfermedad crítica se definió como una o más de las siguientes: insuficiencia respiratoria con VM y PaO2/FiO2 inferior a 300 mm Hg, shock o disfunción multiorgánica.

El protocolo de plasma COVID-19 fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación Institucional. La inclusión de los pacientes fue solicitada por los médicos de las unida des de cuidados críticos o intermedios del CEMIC o de los hospitales de la red. En este último caso se compartieron los datos clínicos y los resultados de los estudios de laboratorio y de imágenes. Se obtuvo un consentimiento informado es crito y firmado por el paciente o un representante legalmente autorizado. Se obtuvieron rutinariamente la tipificación de ABO y Rh y el peso corporal. Se suministró la/las unidades de plasma ABO compatible. La velocidad de infusión fue de 150 ml/h o más lenta si se sospechaba riesgo de sobrecarga circulatoria. Los datos clínicos de los pacientes se obtuvieron de los registros médicos electrónicos del hospital o de una hoja de cálculo compartida por las instituciones de la red. La primera infusión se realizó el 18 de abril de 2020.

Los datos recopilados incluyeron: características demo gráficas, comorbilidades, síntomas desde el inicio hasta la infusión de plasma, duración de la estadía hospitalaria y de la VM antes de la infusión de plasma; parámetros ventilatorios si estaban en VM, y biomarcadores séricos al inicio del estudio y luego a los 3, 5 y 7 días después de la infusión (proteína C reactiva, dímero D, ferritina y LDH).

El objetivo primario de resultado fue la tasa de supervi vencia a los 28 días después de la infusión de plasma. Se evaluó la eficacia clínica según la escala de la OMS antes de la infusión de plasma, y a 7 y 14 días después de la misma. Se consideró como eficacia al descenso de al menos 1 punto en la escala a 7 días y de al menos 2 puntos a los 14 días respecto al basal. La escala de progresión clínica de la OMS contiene 10 variables: 0: no infectado, no se detecta ARN viral; 1: asintomático, ARN viral detectado; 2: sintomático, independiente de asistencia; 3: sintomático, asistencia nece saria; 4: hospitalizado, sin oxigenoterapia; 5: hospitalizado, oxígeno por máscara o cánula nasal; 6: hospitalizado, oxígeno por VNI o alto flujo; 7: intubación y VM, PaO2/FiO2 ≥ 150 o SaO2/FiO2 ≥ 200; 8: VM, PaO2/FiO2 <150 (SaO2/FiO2 < 200) o vasopresores; 9: VM, PaO2/FiO2 < 150 y vasopresores, diálisis o ECMO; 10: muerte⁹.

También, para determinar la potencial eficacia clínica se consideró como posible respuesta a la infusión plasmática, estar vivo a 28 días con un tiempo de hospitalización menor o igual a 21 días o un tiempo en VM menor o igual a 14 días, y se evaluó la evolución de parámetros de inflamación (ferritina, LDH y Dímero D) y de oxigenación arterial dentro de la primer semana post-infusión, comparándolos con los pacientes que murieron o que, aunque hayan vivido presentaran más de 21 días de hospitalización o más de 14 días de VM.

Las variables descriptivas se expresan como medias ± DE y rango. Las variables continuas de distribución normal y no normal se expresan como medianas y rangos intercuartilos (RIC). Se realizaron comparaciones pareadas utilizando la prueba de rango con signo de Wilcoxon. Para comparar pro porciones se aplicó la prueba de χ2 o exacta de Fisher y se utilizó la prueba de Friedman para la comparación pareada entre grupos con variables no paramétricas y posterior co rrección de Bonferroni. Se consideró significativo un valor de p inferior a 0.05. Se utilizó el método de Kaplan-Meier para la estimación de la supervivencia.

Resultados

Desde el 18 de abril hasta el 27 de julio, se infundió plasma de convaleciente a 90 pacientes. Tres de ellos tenían condiciones comórbidas que impedían avanzar en esfuerzos terapéuticos inmediatamente después de la infusión y fueron por ese motivo excluidos, quedando 87 pacientes para el análisis.

En los datos demográficos hubo predominio de varones, 77% con una razón varón/mujer de 3.4/1; la edad media fue 54 años (± 15.6, rango 27-85). El índice de masa corporal (IMC) medio fue de 29.7 (± 4.4, rango 25-37). Las comorbilidades más frecuentes fueron hipertensión arterial (34 casos, 39%), diabetes tipo II (18 casos, 20.7%) y obesidad mórbida (IMC ≥ 35) en 12 (13.8%) pacientes. El 19.5% (17) tenían alguna condición considerada como in munosupresión (enfermedades autoinmunes, enfermedad oncológica, oncohematológica, trasplante de órgano sóli do). La enfermedad cardiopulmonar estuvo presente en el 19.5% (EPOC, asma, insuficiencia cardíaca y enfermedad coronaria), 20 (23%) eran personal de la salud (Tabla 1a).

Tabla 1a Características basales de los pacientes con neumonía COVID-19 al momento del tratamiento con plasma 

Tabla 1b Características de la condición clínica y terapéuticas de soporte concomitantes de los 87 pacientes tratados con plasma 

La mayoría se encontraba en la unidad de cuidados intensivos en el momento de la infusión de plasma (71, 82%) y en 16 casos la decisión de la terapéutica se tomó en la sala de cuidados generales o unidad de terapia intermedia. Treinta y dos (37%) fueron transfundidos en VM invasiva, y 55 (63%) recibieron plasma mientras estaban con suplemento de O2 (por cánula nasal en el 20% de los sujetos o por máscara-NRO2 en el 80%). En aquellos con VM, la mediana de PaO2/FiO2 en el momento de la inclusión fue de 149 mm Hg (RIC 109-185), con 25% de los pacientes con criterios de síndrome de dificultad respiratoria aguda grave. Se requirió VM en decúbito prono en 22 pacientes (69%) y hemodiálisis en 9 (10% de la población global y 28% de los pacientes en VM).

Los enfermos recibieron tratamientos según las reco mendaciones que surgieron durante la pandemia; al prin cipio, la mayoría recibió lopinavir-ritonavir (22 pacientes); 7 hidroxicloroquina con o sin azitromicina y ninguno de los últimos 32 incluidos recibió alguno de estos fármacos. En 42 casos se utilizaron corticosteroides, en su mayoría dexametasona. Se realizó profilaxis antitrombótica con enoxaparina según las recomendaciones institucionales.

El plasma se administró a una mediana de tres días del ingreso hospitalario, correspondiente a ocho días desde el inicio de los síntomas. En los que recibieron la infusión con VM, el tiempo desde la intubación hasta la infusión tuvo una mediana de 1 día (Tabla 1b). Todos recibieron 300-600 ml de plasma con valores de IgG CMIA entre 0.7 y 0.8 cada 10 kg de peso. La mediana de IgG de las bolsas infundidas fue de 6.5 (RIC 4-11.5). No disponíamos en las primeras 5 infusiones determinación de anticuerpos. Retrospectivamente 2 de ellas tuvieron valores de 0 y 15, consideradas fuera del rango prefijado. En 29 pacientes (33.3%) la infusión de similar dosis fue reiterada a las 48-72 h de acuerdo evolución clínica y/o la persistencia de ARN viral. No se produjeron eventos adversos graves (grado 3-4) atribuidos a la transfusión de plasma en las 24 horas posteriores a la transfusión. Hubo un episodio febril relacionado y uno probablemente relacionado, con sobrecarga circulatoria. Estos dos eventos adversos fue ron leves y no fue necesario detener la infusión de plasma.

La supervivencia a los 28 días después de la infusión fue del 80% para todos los pacientes; del 91% para los pacientes que fueron infundidos con soporte de O2 y 63% para los tratados con VM invasiva (p = 0.0002) (Fig. 1). La tasa de intubación para pacientes con insuficiencia respiratoria y soporte de O2 fue del 25%.

Fig. 1 Pacientes infundidos con plasma de convaleciente con suplemento de O vs ventilación mecánica. Supervivencia a 28 días 

La puntuación de la escala clínica ordinal de la OMS mejoró significativamente a los 7 y 14 días después de la infusión en al menos 1 y 2 puntos respectivamente (Fig. 2). En 63 pacientes (72%) se observó una mejor puntuación en la evaluación al día 7 y en 56, (64%) al día 14 (p < 0.001).

Fig. 2 Evolución de la escala de gravedad de la neumonía, de acuerdo a la OMS9: se analizan las diferencias respecto al basal para días 7, 14 y entre días 7 y 14 entre sí 

En el 60% de la población, los pacientes vivieron a 28 días y tuvieron un tiempo en VM ≤ 14 días y/o un tiempo de hospitalización ≤ 21 días. Se observó una mejoría durante la primera semana después de la infusión de plasma en los parámetros respiratorios evaluados por PaO2/FiO2 y también en los parámetros inflamatorios (LDH y ferritina), sin diferencias significativas en el Dí mero D, en este grupo versus los pacientes que murieron o vivieron a 28 días, pero con tiempo de hospitalización superior a 21 días o tiempo en ventilación mecánica superior a 14 días (Fig. 3).

Fig. 3 Evolución de parámetros de laboratorio inflamatorios y respiratorios desde la infusión a días 3, 5 y 7 

Al momento de este informe, a 90 días de la primera infusión y a 30 días de la última, de los 87 pacientes, 22 fallecieron, 17 antes de los 28 días post infusión y 5 posteriormente. De los 65 supervivientes, 49 habían sido dados de alta hospitalaria, 16 permanecían hospitalizados luego del día 28 (13 de ellos en recuperación en sala ge neral, 3 en terapia intensiva liberados de la VM) (Fig. 4).

Fig. 4 Diagrama de flujo de pacientes (pt) incluidos en el estudio y resultados 

Discusión

Informamos aquí las observaciones de 87 pacientes eva luables con neumonías graves y/o críticas por COVID-19, tratados con plasma de convaleciente.

En sus características basales predominaron los va rones y la presencia de comorbilidades, particularmente diabetes, hipertensión arterial y obesidad mórbida al igual que lo reportado en varias series^10,11. La obesi dad registrada en nuestra población fue comparable a pacientes de terapias intensivas de EE.UU. Es un factor de riesgo para desarrollar formas graves de la enfermedad y afecta a más personas jóvenes que lo inicialmente informado¹². El 23% de los infundidos con plasma fue personal de la salud, remarcando su alto grado de exposición. La tasa de infección del personal de salud afectada por COVID-19 en Europa varió entre 6 y 44%, dependiendo de múltiples factores tales como la región, grado de exposición y la disponibilidad de elementos de protección personal¹³.

En las 112 infusiones de nuestra serie se comprobaron un episodio de sobrecarga circulatoria y una reacción fe bril, sin necesidad de suspender la infusión. La seguridad de la infusión plasmática se ha comunicado recientemente en 20 000 pacientes en los que los efectos adversos inmediatos previsibles (sobrecarga circulatoria, injuria pulmonar aguda y reacciones alérgicas) fueron observa dos en menos del 1% de los casos⁶.

La mortalidad global observada fue de 20% a 28 días, siendo significativamente menor en quienes reci bieron la infusión plasmática en respiración espontánea con suplemento de O2, respecto de los que recibieron la infusión durante VM (9% vs. 37% respectivamente, p = 0.0002). En el estudio Recovery, la mortalidad a 28 días de los pacientes incluidos, con suplemento de O2, fue del 26% en la rama control y del 23% en la rama de dexametasona, con 32% y 28% respectivamente de los que requirieron intubación o murieron en ese período de análisis³. El informe de ICNARC, describe la evolución de 10 228 pacientes con neumonía por COVID. En 2591 con soporte respiratorio básico, que incluye máscara de O2 con igual o mayor a 50% de FiO2, CPAP o VNI, la mortalidad fue del 19.5%¹⁴.

Los infundidos con suplementos de O2, a pesar de al tos requerimientos aportados con máscara de reservorio en la mayoría de los casos, progresaron a intubación en el 25% en nuestra serie. En estudios de pacientes con COVID-19 y neumonías con insuficiencia respiratoria con elevados suplementos de O2, la probabilidad de requerir VM es elevada. En dos Hospitales de Nueva York, con 1150 adultos hospitalizados, 62% de los individuos con requerimiento elevado de O2 (la mayoría con máscara- NRO2) necesitaron intubación y VM¹⁰.

En nuestro estudio, la mortalidad de los pacientes en VM fue de 37%. La mayoría de ellos estaban críticamente enfermos, con criterios de síndrome de dificultad respi ratoria aguda grave en 25%, con ventilación en posición prona en 67%, y con fallo renal agudo con requerimien tos de hemodiálisis en un 28%. La tasa de muerte en pacientes en VM por neumonía por COVID-19 ha sido elevada en otras series, alcanzando el 88% en hospitales de un área de Nueva York¹⁵. En nuestro país aún no se disponen suficientes datos, pero en un informe preliminar de un grupo multicéntrico argentino, la mortalidad en 47 ventilados mecánicamente alcanzó el 62% y si solo se consideraran a aquellos en que la evolución fue conocida, (ya que 8 permanecían vivos, pero en VM), la tasa de muerte alcanzó el 78%¹⁶.

El plasma de convaleciente se ha usado como trata miento en numerosas infecciones virales. La experiencia paradigmática fue la eficacia en la fiebre hemorrágica argentina⁴. En la infección por COVID-19, luego del pri mer reporte de 5 pacientes de un hospital de China⁵, se sumaron datos de series de varios países. En Seattle, en 20 pacientes infundidos versus 20 controles, el resultado fue informado a 14 días, y solo se incluyeron 6 pacientes en VM, con 4 de ellos que permanecían ventilados al momento del informe¹⁷. En Irán, en 115 casos infundidos con plasma comparados con 74 controles, se comunicó una tasa de egreso del hospital de 98% vs. 78% respec tivamente. Se excluyeron pacientes en VM y los de alto requerimiento de O2¹⁸. En otro estudio de China, 103 pacientes fueron asignados a plasma vs. grupo control; no se observaron diferencias en supervivencia a 28 días, pero sí hubo diferencia significativa en los que tenían en fermedad grave (hipoxemia sin VM), con mejoría clínica en la escala de la OMS en 91% de los tratados vs. 68% del grupo control (p = 0.03). También se observó mayor negativización del ARN viral de las secreciones respirato rias (87 vs. 37% a 72 horas). Como dato para mencionar, la mediana a la infusión desde el inicio de los síntomas fue de 30 días¹⁹. En otro estudio chino de 39 casos y 156 controles, se reportó mejoría en los requerimientos de oxigenoterapia, y mayor probabilidad de supervivencia. Ambos datos fueron obtenidos de pacientes con respi ración espontánea con O2. Solo 4 casos con VM fueron incluidos, y la observación se limitó a 14 días²⁰. Un estudio multicéntrico holandés fue suspendido luego de enrolar 86 pacientes al observar que, en 53 de 66 testeados, se detectaron anticuerpos anti-SARS-CoV-2 antes de la infusión plasmática, incluyendo anticuerpos neutralizantes en 44 de 56 individuos. La evaluación de variables pronós ticas, estadía hospitalaria o escala de severidad clínica a 15 días entre ambos grupos, no mostró diferencias en la mortalidad²¹. Finalmente, en un estudio en Houston con 32 pacientes infundidos bajo respiración espontánea, la tasa de intubación fue del 15.6% y la mortalidad a 30 días de 22.5% vs. un 34% observado de registros de pacien tes de la misma institución que no recibieron la terapia plasmática. Para el grupo de sujetos en VM, la tasa de mortalidad en los que recibieron plasma fue de 46.7% y el grupo comparativo del 68.5%²².

Una de las maneras de evaluar los resultados de la intervención en nuestra serie fue la evolución del score clínico de la OMS y de variables de ferritina y PaO2/FiO2. La mayoría de los enfermos infundidos (70%), mejoraron al menos 1 punto del score a 7 días y un 62% al menos 2 puntos a los 14 días. Asimismo, a los 7 días de la terapia plasmática se observó mejoría significativa del PaO2/FiO2, LDH y de la ferritina en los clasificados como respondedores.

Podría considerarse que la mejoría de parámetros clínicos y de laboratorio sea secundario a otras inter venciones, en especial los corticoides, ya que el estudio Recovery señala una mejoría de la supervivencia con dexametasona administrada luego de 7 días de evolución de los síntomas³, especialmente en los graves o con VM, precisamente el caso de los analizados en nuestro estudio. Sin embargo, 49% de los enfermos de nuestra población con neumonías graves no recibieron corticoides y tuvieron buena evolución en 68% de los casos.

Varias son las limitaciones de este estudio. La primera de ellas es que no contamos con una rama control sin plasma de convaleciente. Cuando lo diseñamos, no había terapia efectiva demostrada para esta enfermedad. La mortalidad que se reportaba al comienzo de la pandemia en las formas más graves era elevada, y el plasma de convaleciente era una posible estrategia para aplicar en esa situación (“tanto como se pueda, sin detenerse”²³). La segunda limitación para considerar es nuestro desco nocimiento del poder neutralizante del plasma infundido. Evaluamos los plasmas de los donantes mediante Ac IgG contra la nucleocápside, que no establece capacidad neutralizante, y en los primeros donantes esta evaluación fue retrospectiva. Cuando dispusimos de esta prueba, se seleccionaron los plasmas por la lectura de ese método y la mayoría de los valores fueron superiores a 4 y nunca menores de 3. Según algunos estudios la concordancia entre esta respuesta serológica y la neutralización viral sugiere que una fuerte respuesta humoral puede ser predictiva de actividad neutralizante, independientemente del antígeno blanco seleccionado⁸. Además, los valores superiores a 4 tuvieron una correlación con una titulación neutralizante de al menos 1/320²⁴.

La tercera limitante a considerar es el tiempo a la infusión desde el inicio de los síntomas. La insuficiencia respiratoria fue el parámetro básico de nuestro estudio para considerar la infusión, que en la mayoría de los casos se manifestó luego de varios días de iniciado el cuadro clínico, y en ocasiones superando la primera semana de la enfermedad. En un informe de 4209 pacientes con requerimiento de admisión a cuidados intensivos, la mediana de tiempo del inicio de los sín tomas fue de 10 días²⁵. Si bien no es conocido aún el momento más oportuno para la infusión y si la principal acción del plasma es la neutralización viral, se puede suponer que cuanto más precoz, mejores resultados podrían obtenerse²⁶.

Como conclusión, este informe señala la factibilidad y seguridad de la terapia con plasma de convaleciente, observándose una mejoría de la escala de gravedad clínica luego de la infusión. Describimos un potencial efecto beneficioso en la supervivencia, particularmente en el grupo de pacientes con neumonías por COVID-19 severas con requerimiento de O2, en los que comproba mos tasas de mortalidad y de progresión a intubación inferiores a las referidas en otras series que no utilizaron la infusión de plasma. Reconociendo las limitaciones que tiene el análisis comparativo con datos de la bibliografía, estas observaciones permiten especular que el plasma de convaleciente podría reducir la necesidad de progresar a intubación y de esa manera impactar positivamente en la supervivencia. Por otro lado, observamos una menor eficacia en los pacientes infundidos bajo VM, aunque no podemos descartar, aún en estos casos críticos, alguna acción positiva en la reducción de las tasas de mortali dad, por el momento muy elevadas. Estas presunciones requieren confirmación a través de ensayos aleatoriza dos o ser inferidas por cuidadosos estudios con análisis caso-control. Entre tanto, la administración de plasma de convaleciente es una opción válida y atractiva para el tratamiento de los pacientes graves y críticamente enfermos, hasta que se demuestre que otras terapéuticas sean eficaces y estén disponibles.