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En la infección COVID-19 puede haber compromiso coronario. Éste se presenta habitualmente en forma de infarto agudo de miocardio (IAM) tipo 2, sin supradesnivel del segmento ST debido al aumento del consumo de oxígeno, por fiebre e inflamación, y reducción del aporte del mismo por hipoxia1.También se han descripto casos de IAM tipo 1 en pacientes que estaban cursando esta enfermedad2. Se piensa en estos casos que la predisposición a la trombosis inducida por la infección puede haber favorecido la obstrucción coronaria súbita3.
Aquí se presentan 2 casos de pacientes internados por neumonía con hisopado positivo para COVID-19 que presentaron un IAM con supradesnivel del segmento ST en fase de convalecencia, a las 24 horas del alta hospitalaria.
Caso clínico 1
Varón de 63 años, sin factores de riesgo ni antecedentes cardiovasculares, internado por neumonía bilateral con hisopado positivo para COVID-19, troponina I ultrasensible, dímero D y ECG normales, eritrosedimentación de 75 mm, leucocitos 5800/ mcl, y plaquetas 155 000/mm3. No tuvo requerimiento de 0, fue tratado con dexametasona, antibióticos, tromboprofilaxis con enoxaparina 40 mg y dado de alta al día 11 de internación solo con medicación sintomática.
A las 24 horas del alta (el día 12 después del hisopado), tuvo angina prolongada asociada a supradesnivel del ST anterolateral e inferior (Fig. 1 A). La cinecoronariografía evidenció oclusión total trombótica de la arteria descendente anterior en tercio medio (Fig. 1 B, flecha).
Fig. 1 A: ECG del caso 1 evidenciando supradesnivel del segmento ST en cara anterior extensa y lateral. B: La flecha señala la oclusión de la arteria descendente anterior
Fue sometido a angioplastia primaria con stent farmacológico sin complicaciones. La fracción de eyección ventricular izquierda era de 40%. Fue dado de alta con aspirina, clopidogrel y warfarina.
Caso clínico 2
Varón de 54 años sin antecedentes cardiovasculares, con dislipemia leve, internado en otro centro durante 12 días por neumonía, con hisopado positivo para COVID-19; salvo requerimiento de 0 , recibió el mismo tratamiento que el caso 1.
Al día siguiente del alta (día 13 después del hisopado), presentó angor prolongado asociado a supradesnivel del ST de cara inferior (Fig. 2 A). La cinecoronariografía evidenció obstrucción trombótica proximal de la coronaria derecha (Fig. 2 B, flecha)
Fig. 2 A: ECG del caso 2 mostrando supradesnivel del segmento ST en cara inferior. B: La flecha señala la obstrucción trombótica proximal de la coronaria derecha
Fue sometido a angioplastia primaria con stent farmacológico sin complicaciones y dado de alta sin disfunción ventricular, con aspirina, clopidogrel y rivaroxaban 2.5 mg cada 12 horas.
Discusión
La infección por virus SARS-CoV-2 (COVID-19) parece favorecer la trombosis venosa y arterial4 y se han descripto casos de pacientes cursando esta enfermedad que se presentan con infarto tipo 1 o desarrollan infarto tipo 2.
Sin embargo, no se han informado, según nuestro conocimiento, casos con IAM con supradesnivel del ST en la fase de convalecencia de la virosis. Es por ello que consideramos oportuno comunicar estos 2 casos, que se presentaron al día siguiente del alta hospitalaria, a 12 o 13 días del diagnóstico y con evolución favorable del cuadro infeccioso.
Ambos eran de mediana edad y habían estado internados por neumonía debido a COVID-19, con pocos o sin factores de riesgo cardiovasculares importantes. De ahí la sospecha que la predisposición a la trombosis inducida por la infección viral haya contribuido a la oclusión coronaria aguda.
Los síntomas de la infección, incluido dolor precordial, pueden durar hasta 60 días luego del alta hospitalaria5. Esto genera interrogantes acerca de cuánto tiempo dura la predisposición trombótica y si deberìa considerarse un tratamiento antitrombótico preventivo al alta hospitalaria de aquellos que hayan estado internados por neumonía por COVID-19. Ambos pacientes recibieron trombofrofilaxis con heparina subcutánea que se suspendió al alta.
También se plantean interrogantes con respecto al tratamiento al alta en pacientes que han sufrido IAM con supradesnivel del ST tratados con angioplastia e implante de stent. Está en discusión si agregar anticoagulantes a la doble antiagregación plaquetaria o bien utilizar doble antiagregación con prasugrel o ticagrelor en lugar de clopidogrel5 dado que estos pacientes presentan mayor predisposición a trombosis del stent y a eventos trombóticos en general6. En nuestro caso se prefirió utilizar dicumarínicos en el caso de IAM anterior (con moderada disfunción sistólica al alta y por ende mayor predisposición cardioembólica) y rivaraxoban a dosis bajas en el infarto inferior (sin disfunción sistólica, priorizando evitar trombosis del stent), ambos asociados a clopidogrel, pero este esquema es claramente discutible.
En conclusión, puede ocurrir infarto agudo de miocardio debido a trombosis coronaria precozmente luego del alta, en pacientes que fueron internados por neumonía debida a COVID-19. Si se tratan con angioplastia directa con stent, puede ser necesario el ajuste individual del tratamiento antitrombótico.
