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PUNTOS CLAVE
• La implementación de una unidad cerebrovascular (UCV) es un abordaje multidisciplinario aplicable a la gran mayoría de los accidentes cerebrovascularisquémicos con beneficios a corto y largo plazo.
• La internación en UCV se asocia a mayor acceso a fibrinólisis intravenosa, menor tiempo puerta-aguja, mayor proporción de pacientes tratados dentro de los 60 minutos y menor tiempo de internación.
El accidente cerebrovascular isquémico (ACVi) es la primera causa de discapacidad del adulto a nivel mundial1, y una de las principales causas de mortalidad2,3. Argentina presenta prevalencia e incidencia similares a las de países desarrollados y algo diferentes (mayor prevalencia y menor incidencia) a las de países de la región, según datos recientes4,5.
Existen, además, diferencias regionales sustanciales en el manejo integral del ACVi, determinando variaciones en accesibilidad a terapias de revascularización, como la fibrinolisis intravenosa y la trombectomía mecánica (TM)1. Bolivia, Ecuador y Guatemala tienen muy pocos centros preparados para el manejo agudo del ACVi6. Chile y Brasil tienen un acceso aceptable al mismo con respecto al resto de América Latina, con leyes que tienden a garantizar el tratamiento1,6. El registro argentino ReNaCer, en 2006, informó que solamente el 1.3% de una muestra hospitalaria retrospectiva de pacientes con ACVi agudo recibieron rTPA en Argentina7.
La fibrinólisis con rTPA es un tratamiento costo-efectivo en el ACVi agudo y su beneficio es tiempo-dependiente. Actualmente, la ventana terapéutica utilizada mundialmente es de 4,5 horas8 y se está acumulando evidencia para el uso de una ventana extendida en pacientes altamente seleccionados9. Los beneficios del uso de rTPA incluyen menor tiempo de internación y rehabilitación1,10, menor discapacidad a 3 meses11 y menor mortalidad a largo plazo12.
La unidad cerebrovascular (UCV) es un espacio físico cerrado y dedicado que permite un abordaje multidisciplinario, coordinado y protocolizado en la atención del accidente cerebrovascular (ACV). Su implementación en diversos países se ha asociado a disminución de la morbimortalidad, mayor uso de fibrinólisis, disminución de los tiempos asociados al manejo del ACV agudo, menor tiempo de internación, aumento de egresos hospitalarios al hogar y menor tasa de complicaciones infecciosas y no infecciosas13,14. El efecto positivo se mantiene a 10 años de seguimiento15. Los beneficios de la atención en una UCV son aplicables a la gran mayoría de los pacientes con ACVi, en tanto que no más de 25% y 10% son candidatos a fibrinólisis y trombectomía mecánica (TM) respectivamente16.
Los países de altos ingresos cuentan con mayor acceso a UCV que los de bajos y medianos ingresos. En países escandinavos 60-70% de los pacientes con ACVi son asistidos en UCV, 30-36% en Reino Unido y Alemania, 10% en Italia y Francia17, 19% en Australia18, 45% en EE.UU.19 y 18% en Canadá20. En Argentina, el estudio ReNaCer comunicó un 5.7% de acceso a UCV, todas ubicadas en la ciudad de Buenos Aires7, el porcentaje en el resto del país probablemente sea sustancialmente menor. Existen escasos datos publicados sobre los resultados de la implementación de UCV en nuestro medio21.
El objetivo de este trabajo es describir la experiencia del uso de fibrinólisis intravenosa en el ACVi agudo durante los últimos 17 años en un servicio de neurología vascular de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y determinar el efecto de la implementación de una UCV en estos pacientes.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo, observacional mediante revisión de historias clínicas de pacientes consecutivos mayores de 18 años internados con diagnóstico de ACVi tratados con rTPA, en el período comprendido entre enero del 2003 y diciembre del 2019. Se excluyeron imitadores del ACV (crisis epilépticas, aura migrañosa, trastornos conversivos entre otros) y ACVi sin seguimiento posterior. En nuestra institución, desde 1996, todos los pacientes son registrados en una base de datos prospectiva de ACV.
Se registraron variables demográficas, subtipo etiológico de ACVi clasificado por TOAST22,23, tiempos prehospitalarios (inicio de los síntomas hasta la llegada a la institución), tiempo puerta-aguja (desde la llegada a la institución hasta el bolo de rTPA IV) y ventana (desde el inicio de los síntomas hasta bolo de rTPA IV). La estimación de la gravedad del compromiso neurológico se realizó mediante la escala National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) y la discapacidad previa y a 3 meses con Modified Rankin Scale (mRS).
Se registró mortalidad intrahospitalaria, complicaciones hemorrágicas: intracraneales (sintomáticas y asintomáticas) y sistémicas (epistaxis, gingivorragia, hemorragia digestiva, etc.). Se definió hemorragia intraparenquimatosa sintomática (HIPs) acorde a los criterios del estudio ECAS III24. La evolución funcional a 3 meses se estableció mediante NIHSS y mRS. Se consideró respuesta satisfactoria al tratamiento fibrinolítico un mRS de 0 o 1 a los 3 meses. Previo a la apertura de la UCV en 2012, la mayoría de las pacientes con ACVi se internaban en la unidad de terapia intensiva (UTI), luego de la apertura solo aquellos con infartos extensos, deterioro del sensorio, requerimiento de intubación oro traqueal o realización de TM, ingresaron a UTI. Además, se registraron días de internación y complicaciones no hemorrágicas (infecciones, trombosis venosa profunda, síndrome confusional, retención aguda de orina, hiponatremia sintomática, etc.).
Para el análisis se dividió a la población entre aquellos tratados antes y después de la apertura de la UCV. El primer período comprendió 9 años, de enero de 2003 a diciembre de 2011 (P1 o pre-UCV) y el segundo 8 años, de enero de 2012 a diciembre de 2019 (P2 o post-UCV). El estudio fue aprobado por el comité de ética de nuestra institución.
Para el análisis estadístico, las medias, desvíos estándar y medianas, se calcularon para variables continuas y las frecuencias para dicotómicas. Las variables continuas se compararon con test t y las categóricas fueron comparadas con test exacto de Fisher. Se consideraron estadísticamente significativas diferencias p< 0.05.
Resultados
Se incluyeron 182 pacientes que recibieron rTPA, 65 eran mujeres, edad media 69 ± 14 años. En el período P1 se trataron 39 pacientes y en P2 143. En la Tabla 1 se resumen las características de los pacientes en ambos períodos. En la Figura 1 se muestran los casos por año y los tiempos puerta-aguja en ambos períodos. En la Tabla 2 se detallan los tiempos de tratamiento, complicaciones y estadía hospitalaria en ambos períodos. En el análisis comparativo entre períodos hubo un aumento significativo en la proporción de pacientes que recibieron rTPA tras la apertura de la UCV (4% en P1 vs. 10% en P2, p < 0.001). Hubo descenso en la media de tiempo puerta-aguja (75 ± 33 minutos en P1 vs. 53 ± 31 minutos P2, p < 0.00001) y una mayor proporción de tratados dentro de los 60 minutos del ingreso hospitalario (36% en P1 vs. 76% en P2, p < 0.00001). No hubo diferencias significativas en la media de tiempo de ventana entre ambos períodos (180 ± 35 minutos en P1 y 181 ± 61 minutos en P2), posiblemente asociado a un aumento en los tiempos prehospitalarios en P2. El subtipo etiológico que más frecuentemente recibió rTPA en ambos períodos fue el cardioembólico (46% y 36% respectivamente) seguido por indeterminados (23% y 38%). El NIHSS al ingreso no varió (10 ± 5 en P1 y 9 ± 7 en P2); así como tampoco el mRS previo al ACV (0 ± 1 en P1 y 1 ± 1 en P2). No hubo diferencias en cuanto a mortalidad intrahospitalaria, transformación hemorrágica sintomática ni en complicaciones sistémicas a 3 meses entre ambos grupos. La mediana de tiempo de internación en la institución fue 9 días en P1 y 5 días en P2 (p < 0.0001).
Fig. 1 Número de pacientes tratados con activador del plasminógeno tisular recombinante (rTPA) (barras) y media en minutos de tiempos puerta-aguja (línea) por año y períodos pre y post apertura de una Unidad Cerebrovascular (2003-2012 y 2013-2019)
Discusión
Tras la apertura de la UCV en 2012 se evidenció un aumento significativo en la frecuencia de uso de rTPA IV, descenso del tiempo puerta aguja, incremento en la proporción de pacientes que accedieron a la terapéutica dentro de los 60 minutos del ingreso hospitalario y un descenso del número de días de internación.
Nuestro estudio aporta nueva información a los escasos datos previos sobre el uso de rTPA e implementación de UCV en Argentina. El impacto beneficioso de las UCV en el uso de rTPA ha sido demostrado en otros países14,18. Altos niveles de evidencia sustentan el tratamiento y manejo agudo del ACVi en estos ámbitos8. Sin embargo, su existencia no está extendida globalmente en contraposición a lo sucedido con el infarto agudo de miocardio y las unidades coronarias25.
En tiempos en que se ha agregado la TM a los instrumentos efectivos de tratamiento, las UCV permanecen como la única herramienta aplicable a casi la totalidad de los pacientes, en tanto que solo 25% y 10% de los pacientes son candidatos a rTPA IV y TM, respectivamente16; teniendo por lo tanto las UCV un beneficio absoluto similar al rTPA26.
Este trabajo confirma informes previos en otros países que mostraron mayor tasa de utilización de rTPA en pacientes asistidos en UCV27, menor tiempo puerta-aguja y menor estadía hospitalaria28-34.
Nuestra población es comparable a la de los estudios NINDS11 y ECAS III24 en distribución de sexo, edad y subtipos etiológicos. En nuestro centro el porcentaje de HIPs fue 4.5% vs. 6.4 y 2.4% comunicados en NINDS y ECAS III, respectivamente. Nuestra mortalidad intrahospitalaria de 3,2% fue sustancialmente menor que en los estudios NINDS (17%) y ECAS III (7.7%). A diferencia de otras publicaciones, en nuestro grupo de pacientes no encontramos diferencias en mortalidad tras la aperture de la UCV. Govan y col., mostraron una disminución de la mortalidad de 28% a 4 meses y de 21% al año35, fenómeno confirmado también por otros autores13,23,28,34-37. Es posible que la protocolización de admisión en UTI de los pacientes con ACVi graves a lo largo de ambos períodos, influya en la falta de cambios en la mortalidad y complicaciones graves en nuestra institución. En contraposición a otras series, no observamos cambios en la tasa de complicaciones intrahospitalarias graves23,28,34-37.
Luego de la apertura de la UCV, la media de ventana terapéutica en nuestro centro fue 181 minutos, mayor al estudio SITS en Europa (140 minutos)38 pero algo menor que en Chile (194 minutos)39 y Brasil (195 minutos)40. La media de tiempo puerta-aguja luego de la apertura de la UCV en nuestro centro fue 52 minutos, inferior al SITS (68 minutos) y a las 2 series sudamericanas (87 minutos y 89 minutos respectivamente)38-40.
En nuestro estudio, el descenso del tiempo puertaaguja no fue acompañado por un descenso del tiempo de ventana terapéutica, lo que sugiere persistencia y/o incremento de las demoras en el tiempo prehospitalario.
En conclusión, nuestra experiencia institucional aporta evidencia local a la vasta casuística mundial que demuestra una robusta mejora y optimización del manejo del ACVi agudo en el ámbito de las UCV con aumento de la tasa de uso de fibrinólisis, reduciendo en forma significativa el tiempo puerta-aguja y disminuyendo el tiempo de internación.
