Materiales y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo observacional de las consultas atendidas en la UFU-Muñiz durante el periodo comprendido entre las semanas epidemiológicas (SEs) 28 y 42, inclusive, es decir, entre el 5 de julio y el 17 de octubre de 2020.

Los datos demográficos se obtuvieron del registro de Sis tema de Gestión de Hospitales (SIGEHOS), una herramienta informática integral y unificada para la gestión de los hospi tales de la CABA que se vincula con los datos del Registro Nacional de las Personas (RENAPER).

Los datos de laboratorio se obtuvieron de los informes del laboratorio de virología del hospital y del Sistema Integrado de información Sanitaria Argentina (SIISA), y los datos clínicos de la historia clínica única electrónica de los pacientes.

Los casos fueron clasificados en confirmados y descar tados para COVID-19, sobre la base del diagnóstico de la boratorio. Se consideró caso confirmado al que presentó un resultado positivo (detectable) en la prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR) para SARS CoV-2, y descartado a todo caso sospechoso con RT-PCR no detectable para SARS CoV-2.

Las muestras utilizadas fueron principalmente hisopados nasofaríngeos. También se analizó un pequeño número de muestras de saliva.

Los casos de TB comprendieron pacientes con TB actual y previa. Se consideró TB activa (actual) a la TB con confir mación bacteriológica o con diagnóstico clínico reciente, es decir, con síntomas característicos (tos de más de 15 días de evolución, fiebre prolongada, sudoración nocturna, pérdida de peso y/o apetito) y con imágenes radiológicas o tomográ ficas compatibles (cavidades uni o bilaterales, condensación con broncograma aéreo, nódulos o nodulillos de distribución aleatoria)^3,4. No contamos con la información del resultado de la baciloscopia y el cultivo de estos pacientes ya que fueron internados o derivados para seguimiento ambulatorio

Se consideró TB previa a la TB referida en la anamnesis o registrada en la historia clínica.

Se consideró infección HIV a la referida en la anamnesis o registrada en la historia clínica.

Resultados

En el periodo estudiado, la UFU-Muñiz atendió 12 571 consultas. Pasó de 389 en la SE 28 a 1094 en la SE 42 con un pico de 1331 en la SE 40 (27 septiembre-03 oc tubre). Esto representó el 9.7% de las consultas de todas las UFUs de CABA en julio, el 12.9% en agosto, el 11.8% en septiembre y el 14.2% en octubre⁵.

Un total de 9623 (76.5%) consultas fueron casos sos pechosos a los que se les tomó muestra para PCR. De los 9501 hisopados, se realizaron un mínimo de 319 en la SE 28 y un máximo de 984 en la SE 40. Además, se tomaron 122 muestras de saliva del 24 de septiembre al 17 de octubre (Fig. 1).

Fig. 1 Número de consultas, hisopados e internaciones en el período comprendido entre las semanas epidemiológicas (SE) 28 y 42. 

El resto de las consultas (n: 2948) consistió en evaluaciones clínicas de pacientes con COVID-19 prin cipalmente derivados desde sitios de aislamiento extra hospitalarios o seguidos telefónicamente. Se realizaron 1582 seguimientos telefónicos a los casos confirmados, brindando información del resultado al día siguiente de la prueba, pautas de bioseguridad y control y evaluación de la evolución clínica.

La edad media de los consultantes fue 38.2 años. Los varones representaron el 54.1% (6801). El 46.6% correspondió a residentes de CABA, 41.1% residía fuera de CABA y 12.2% tenía residencia desconocida.

Los pacientes que contaban con obra social o medicina prepaga fueron 6097. Esto representó un 48.5% del total y llegaron a representar el 50.4% en agosto. Los pacientes que pertenecían al sector público de salud fueron 6474 (51.5%).

Requirieron internación 1023 pacientes (8.1%). Al comienzo del período, SE 28, se internaron 46 pacientes (11.8%), al final, SE 42, 58 pacientes (5.3%) y durante la SE 35 (23 al 29 de agosto 2020), la de mayor número de casos confirmados, se registró el mayor número de internaciones con 93 pacientes (9.5%) (Fig. 1).

De las 9501 muestras, 2499 (26.3%) tuvieron resul tado detectable (casos confirmados de COVID-19). Este porcentaje fue variando de 37.0% en la SE 28 a 17.7% en la SE 40 etapa en la que se realizó la mayor cantidad de hisopados.

La edad media de los 2499 casos confirmados fue 37.9 años y los varones representaron el 54.7% (n: 1367). Requirieron internación 143 pacientes (5.7%), con una variación entre 8.4% en la SE 28 y 2.7% en la SE 42. Cabe aclarar que las internaciones corresponden a los pacientes valorados clínicamente en el momento de la toma de la muestra y no están incluidos aquellos que requirieron internación en un control posterior a la consulta en la UFU.

Consultaron 160 pacientes con HIV, representando el 1.3% del total de consultas. Se diagnosticó coinfección HIV/COVID-19 en 39/160 (24.4%). La edad media de los pacientes coinfectados fue 42.5 años y 64.1% fueron varones. Requirieron internación 9 pacientes coinfectados (23.1%) (Fig. 2). De estos 9 pacientes internados uno tenía carga viral indetectable y CD4 >500; seis tenían carga viral detectable, 2 de los cuales tenían CD4<200; de 2/9 no había datos sobre carga viral.

De los 30 que no requirieron internación 15/22 tenían carga viral indetectable, 11/20 tenían CD4>500 y 5/20 CD4 < 200; ocho no tenían datos de carga viral y 10 de CD4.

Consultaron 128 pacientes con TB (1% del total de consultas) y se diagnosticó coinfección TB/COVID-19 en 31/128 (24.2%). La edad media de los pacientes coinfec tados fue 42.9 años y 70.9% fueron varones. Requirieron internación 8 pacientes coinfectados (25.8%) (Fig. 2). Cinco de ellos presentaban TB activa y los tres restantes TB previa. De los 23 pacientes que no requirieron inter nación cinco presentaban TB activa, 13 TB previa y en cinco de ellos no se contó con la información suficiente para determinar el estado de la misma. La triple asociación HIV/TB/COVID-19 fue constatada en dos pacientes que no requirieron internación.

Fig. 2 Porcentaje de pacientes COVID-19 que requirieron internación. 

Discusión

Las UFUs comenzaron sus actividades en abril de 2020 en respuesta a la creciente demanda de atención médi ca por la pandemia COVID-19 y la necesidad de mayor bioseguridad. En CABA se instalaron en la proximidad de 18 hospitales. En nuestra UFU-Muñiz se fue adecuando su capacidad operativa a las necesidades. Así, se fueron ampliando tanto el personal como el horario de atención y se incorporaron nuevas actividades, como el seguimiento de pacientes COVID-19 y la reevaluación de aquellos que cumplían aislamiento extra-hospitalario en hoteles o en sus domicilios. Esto implicó un aprendizaje que se adecuó al dinamismo propio de la pandemia y fue posible gracias a la conformación de un eficaz equipo de trabajo.

Dadas las dificultades en el transporte ocasionadas por el aislamiento social preventivo y obligatorio que entró en vigencia el 20 de marzo, se esperaba que los pacientes que consultaran tuvieran domicilio principalmente en CABA, pero esto ocurrió en menos del 50% de las con sultas. Otro dato llamativo fue el elevado porcentaje de pacientes que consultaron a este dispositivo del sector público a pesar de ser beneficiarios de un sistema alter nativo de salud, ya sea obra social o medicina prepaga. Esto significa que el sector público debió además absorber la demanda insatisfecha del sector privado.

Si bien el número de casos confirmados fue en aumento en los sucesivos meses, acompañando los datos del resto de CABA y del país⁶, el porcentaje de resultados detectables en las muestras fue disminu yendo. Pensamos que esto se debió tanto al aumento en el número de muestras tomadas con la finalidad de detectar mayor número de casos oligo/asintomáticos como a la confianza que fue adquiriendo la población para acercarse al hospital.

La proporción de internaciones de casos sospechosos y confirmados de COVID-19 fue disminuyendo. Ello pudo obedecer, por un lado, a la consulta precoz, dado el mayor nivel de alarma de la población, y por otro a la experiencia adquirida por los profesionales para el manejo de esta enfermedad emergente.

Con respecto a las características demográficas de los pacientes confirmados para SARS CoV-2, la edad promedio y la relación varón/mujer se asemejan a los resultados nacionales de los pacientes confirmados a mediados de octubre de 2020⁷.

Dado que el Hospital Muñiz es el principal centro de referencia de HIV y TB en el país, al inicio de la pande mia esperábamos tener un gran número de consultas provenientes de estas dos poblaciones, pero para nuestra sorpresa fueron escasas. Sin embargo el porcentaje de coinfectados que requirieron internación fue elevado. Esto podría explicarse por la dificultad en el acceso a los centros de salud, y al temor a concurrir a dichos lugares, por lo cual los pacientes con HIV consultaron de forma tardía y por ende con mayor compromiso; a esto se suma el abandono del tratamiento ARV y un seguimiento clínico irregular, incluso previo a la pandemia. Si bien esto último no fue cuantificado, fue una situación frecuentemente observada empíricamente.

Algunas investigaciones sugieren que el tratamiento antirretroviral protegería a las personas con HIV contra el SARS-CoV-28, aunque otras ponen en duda este efecto⁹. También es posible que los pacientes con HIV no hayan accedido a los centros de salud debido tanto al distancia miento social como a las dificultades económicas para su traslado generadas por la pandemia¹⁰.

Estudios de Europa y EE.UU. mostraron escasa re percusión de la infección por COVID-19 en pacientes con HIV. En una cohorte de seguimiento de 5683 pacientes con HIV, en Barcelona, se diagnosticó COVID-19 en 53 de ellos (0.9%). De modo similar, los pacientes con HIV representaron el 0.8% de los 5700 pacientes internados por COVID-19 en 12 hospitales de Nueva York¹². En una revisión sistemática de 25 estudios (la mayoría de EE.UU. y China) que incluyó 252 pacientes se encontró que el riesgo de pacientes infectados con HIV, tanto de infección SARS-CoV-2 como de progresión, era similar al de los no infectados. Al igual que en la población general, la multimorbilidad y la edad avanzada fueron los factores de riesgo de gravedad y de mortalidad en la coinfección HIV/COVID-19¹³. En un estudio más amplio realizado en España se observó algo similar. En una cohorte de 77 590 personas con HIV (en 60 hospitales) que recibían antirretrovirales, se identificaron factores de riesgo de hospitalización, ingreso a unidad de cuidados intensivos y muerte similares a los de la población general¹⁴.

Entre pacientes con HIV se han observado las mismas disparidades étnicas en la incidencia de COVID-19 obser vadas en la población general^15-17. También es importante considerar que los pacientes de países con sistemas de salud deficitarios pueden tener diferentes riesgos.

Tal como sucedió con los pacientes con HIV, la cantidad de consultas de pacientes con TB en nuestra UFU-Muñiz no tuvo la magnitud esperada al principio de la pandemia. Sin embargo, el porcentaje de internación fue considerablemente superior en los pacientes con ambas coinfecciones, TB/COVID-19 y HIV/COVID-19, en comparación con pacientes COVID-19 (Fig 2). Atribuimos esto también a las consultas tardías. Cabe destacar que muchas de estas personas no tenían diagnóstico previo de TB, por lo cual es importante tener en cuenta la similitud en la presentación de ambas enfermedades y también pensar que el SARS-CoV-2 puede empeorar la evolución de la TB^18-21.

Esto mismo fue observado a nivel internacional. Una encuesta global realizada a las sociedades civiles y co munidades afectadas por TB, en la que participaron más de 1000 personas de 89 países, mostró que los pacientes con TB encontraron importantes obstáculos para acceder a los servicios de salud durante la pandemia. Entre ellos se citan las dificultades en el transporte hacia los centros de atención, los cambios en los servicios de atención de TB, y el temor a contraer COVID-19 durante la visita mé dica. Los trabajadores de la salud de primera línea de TB informaron reducción significativa en la atención durante la pandemia, principalmente por la redistribución de recursos y personal, y se registraron drásticas disminuciones en los informes de TB en forma global¹⁹. En concordancia con esto, en nuestra UFU-Muñiz participaron de la aten ción médicos de distintas especialidades (neumólogos, pediatras, patólogos, cirujanos, otorrinolaringólogos, psiquiatras) que dejaron de recibir las consultas en estos servicios.

Asimismo, el estigma social que siempre acompañó a los pacientes con TB está exacerbado por la pandemia, donde toser o no sentirse bien pueden ser motivos de discriminación. Esto pudo haber inducido a los enfermos a no realizar consultas médicas, perdiendo la oportunidad de diagnóstico y/o tratamiento. Por otro lado, también se afectó la provisión de material biomédico, tanto de test diagnósticos como de antibióticos²⁰.

Una revisión sistemática reciente sobre COVID-19 demostró que, en países de alta prevalencia de HIV/ TB, la TB era un factor de riesgo para COVID, tanto en gravedad como en mortalidad, independientemente del estado de HIV²¹. En este y otros estudios^22-24, tanto la TB actual como la previa se asocian a un riesgo aumentado de evolución desfavorable de la COVID-19. Los resul tados más contundentes son los de Boulle A, et al.¹⁷ en Sudáfrica, quienes encontraron que el riesgo de muerte asociada a COVID-19 era 2.1 veces mayor en pacientes con TB activa y 1.5 veces mayor en pacientes con TB previa. En nuestra población, si bien el número de pa cientes coinfectados TB/COVID-19 fue pequeño, también observamos que pacientes con TB activa tenían con mayor frecuencia evolución desfavorable, a juzgar por el requerimiento de internación.

En contraposición, el impacto de la coinfección por COVID-19 en el curso clínico de la TB activa fue modesto en un grupo de pacientes coinfectados en un hospital de altos recursos en Lombardía, Italia²⁵.

En Argentina se han informado situaciones de coin fección, una serie de tres casos en un único hospital de CABA que evolucionaron de manera favorable al trata miento simultáneo con corticoides y tuberculostáticos²⁶ y un estudio realizado en cinco hospitales que incluyó 23 pacientes internados con coinfección TB/COVID-19 en el que se evidenció una mortalidad 3 a 4 veces superior a la de COVID-19²⁷.

Modelos matemáticos predicen que, si la pandemia de COVID-19 condujo a una reducción global del 25% en la detección esperada de TB durante tres meses, es esperable un 13% de aumento de las muertes por TB, lo que revierte los niveles de mortalidad por TB a los de hace 5 años²⁸. Estas estimaciones sugieren que, en los próximos meses, debemos esperar en nuestro medio un aumento significativo de las consultas por TB y también por coinfección HIV/TB.

Nuestro estudio tiene limitaciones, es posible que exis ta sub-registro debido a las consultas de pacientes con TB y con HIV que no hayan referido estas condiciones.

Concluimos que, en el contexto de la pandemia, la UFU-Muñiz debió adaptarse a la demanda creciente en los sucesivos meses, afrontando consultas del sector público y gran parte del sector privado. Contrariamente a lo esperado, los pacientes con HIV y TB representaron un porcentaje muy pequeño de las consultas, pero tanto la proporción de coinfectados con COVID-19 como el requerimiento de internación para los coinfectados fueron elevados.