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PUNTOS CLAVE
• La hidatidosis es una zoonosis endémica en la provincia de Santa Cruz y toda la Patagonia
• En la localidad de Los Antiguos están presentes los de terminantes biológicos y culturales para la circulación del parásito, pero no se conoce el grado de contaminación ambiental.
• Mediante el análisis parasitológico de materia fecal de caninos de estancias rurales y chacras periurbanas de mostramos un alto índice de contaminación ambiental (17.3%) en toda la localidad
• Nuestros resultados indican que sus pobladores están en alto riesgo de adquirir hidatidosis
• Urge poner en marcha un programa de control.
La hidatidosis es una zoonosis endémica de la Ar gentina, producida por el estadio larvario del parásito Echinococcus granulosus1-3. La infección es común en el ganado ovino, entre otros, que actúa como hospeda dor intermedio; los perros alimentados con vísceras de ganado infectado son su principal hospedador definitivo; su reproducción depende de la coexistencia de ambos hospedadores, el intermedio y el definitivo. El hombre es hospedador intermedio ocasional al infectarse a través del contacto estrecho con perros parasitados o del consumo de agua o alimentos contaminados. Esta zoonosis repre senta un importante problema para la salud pública por los costos elevados del tratamiento médico y quirúrgico, que suele implicar internaciones prolongadas con pérdida de días laborales y calidad de vida1.
La infección por miembros del género Echinococcus tiene distribución cosmopolita. En Argentina, está di fundida en todo el territorio nacional, especialmente en zonas rurales con cría de ovinos y caprinos. Se calcula que aproximadamente el 30% del territorio nacional es asiento del ciclo zoonótico de E. granulosus4. La Patagonia, y dentro de ésta, la provincia de Santa Cruz, es zona endémica de hidatidosis. Durante los años de realización del presente trabajo, fueron confirmados, en 2016, 413 casos de hidatidosis en Argentina, 137 en la región patagónica y 4 en Santa Cruz5, y en 2017, 342 casos en Argentina, 124 en la región patagónica y 3 en Santa Cruz6. En estos dos años no hubo ningún caso notificado ni confirmado en la localidad de Los Antiguos. Llama la atención el bajo número de casos en Santa Cruz en el contexto de la región patagónica. De acuerdo a los datos obtenidos por las fichas de notificación de casos de la Dirección de Epidemiología de Santa Cruz7, desde 2011 a 2017 se han notificado en esta provincia 33 casos. La mayoría de estas notificaciones corres pondían a pacientes con manifestaciones clínicas de la enfermedad y su presentación tenía como motivo la solicitud del tratamiento farmacológico. Debido a que en pocas localidades de la provincia se realiza el screening poblacional de la enfermedad, es de esperar que exista subregistro.
Las condiciones para el desarrollo de la hidatidosis se dan en las zonas de producción ganadera, ovina y capri na, donde los animales son carneados sin la adecuada infraestructura sanitaria, y las vísceras desechadas son ingeridas por los perros que habitan las zonas rurales y donde no existe una adecuada atención veterinaria. De esta manera, el entorno de la vivienda rural, el peri-domicilio, donde los perros deambulan y defecan es el lugar de mayor contaminación y riesgo para esta para sitosis humana3,8.
El ser humano es responsable de perpetuar el ciclo del parásito a través de la faena domiciliaria y la alimentación de los perros con vísceras crudas de animales infectados.
La mayoría de las infecciones se adquieren durante la niñez, por el hábito de pica (geofagia) o el juego con los perros domiciliarios. El cuadro clínico es variado y depende de la localización del embrión parasitario. La localización hepática es la más frecuente con el 67-89% de los casos, seguida por la pulmonar con el 10-15%. En menos del 10% de los casos se localiza en otros órganos como riñón, cerebro, corazón, o hueso1. En el hígado el crecimiento es muy lento, por lo cual las personas infectadas pueden permanecer asintomáticas por años, mientras que en el pulmón, el crecimiento es rápido, con aparición frecuente de síntomas.
El cuadro es de evolución crónica. Una vez diagnos ticado, es necesario disponer el traslado del paciente a un centro de alta complejidad para la resolución de cuadro, generalmente de forma quirúrgica. Luego de la intervención, se requiere la realización de estudios post-quirúrgicos y luego rehabilitación. Esta constelación de actividades determina un alto costo de atención. Desde este punto de vista, prevenir la zoonosis es mucho más costo-efectivo que atender sus complicaciones4.
Los Antiguos es una localidad del departamento Lago Buenos Aires, ubicada al noroeste de la provincia de Santa Cruz. Según el censo de 2010, cuenta con una población de 3363 habitantes, pero se estima que se duplicó en los últimos 5 años. Posee un pequeño ejido urbano, rodeado de chacras periurbanas, que se dedican principalmente a la producción de frutas y hortalizas.
Más alejadas de la zona urbana se encuentran varias estancias dedicadas a la agricultura y la ganadería, prin cipalmente ovina. Es costumbre de los pobladores llevar los ovinos de las estancias hacia las chacras, para reali zar la faena. De esta manera, la faena se hace en forma doméstica. Tanto en las estancias rurales como en las chacras periurbanas la infraestructura es inadecuada y las condiciones sanitarias son malas, lo que trae aparejado un alto riesgo de infección parasitaria de caninos y humanos.
De esta manera, en Los Antiguos se encuentran las condiciones ambientales favorables para el ciclo del pa rásito, por la presencia del hospedador definitivo (perro), de hospedadores intermedios (ovejas) y de determinantes culturales propicios.
Tanto en Argentina como en otros países de Latino américa, existen programas de control de la hidatidosis, basados en la desparasitación periódica de perros con praziquantel, educación para la salud, control de la faena para garantizar la correcta eliminación de vísceras, y adecuadas condiciones sanitarias, screening ecográfico poblacional, y definición de responsabilidades de los gobiernos9, 14. La identificación de perros parasitados también es uno de los principales componentes de los programas de control de hidatidosis10,11. Para este fin, se utiliza actualmente la técnica de enzimo-inmunoanálisis (ELISA) como prueba tamiz, y como pruebas de confir mación Western Blot y reacción en cadena de la polime rasa3,8,11. Estos métodos han reemplazado a antiguas técnicas como la prueba de aerocolina porque tienen mayor sensibilidad y evitan el traslado de los perros a la zona de purgado11,12.
Actualmente, la municipalidad de Los Antiguos y el hospital local no se encuentran ejecutando las actividades del Programa Nacional de Hidatidosis. Por este motivo, los objetivos de esta investigación fueron conocer si hay circulación parasitaria investigando la prevalencia de infección canina por E. granulosus en estancias rurales y chacras periurbanas de la localidad, e identificar los fac tores de riesgo que favorezcan la transmisión parasitaria, como base para el Programa de Control de Hidatidosis a nivel local.
Materiales y métodos
La figura 1 muestra el área programática del Hospital de Los Antiguos dividida en tres áreas: rural, periurbana y urbana. Entre mayo de 2016 y abril de 2017 se tomó muestra no pro babilística de conveniencia del área rural y el área periurbana. En el área rural se tomó muestra de 3 estancias camino al Monte Zeballos por ruta 41, y 2 estancias camino a Perito Moreno por ruta 43 (Fig. 1). En el área periurbana se tomó muestra de 33 chacras (Fig. 2).
Se definió como “unidad epidemiológica” (UE) a la vivienda de la estancia/chacra y su patio circundante. Se consideró “unidad epidemiológica positiva” (UE+) aquella que presentó al menos una de las muestras de materia fecal canina positiva para la presencia de antígeno específico de E. granulosus. Se incluyeron las UE que se encontraban dentro del área programática del Hospital de Los Antiguos, que tuvieran caninos (hospedero definitivo) y cuyos pobladores se encontraran en el lugar al momento de ser visitados. Se excluyeron las UE cuyos pobladores no dieron consentimiento para realizar el estudio o se encontraban ausentes al momento de la visita.
Se definió como “unidad muestral” las heces de perros dis persas en el suelo de la unidad epidemiológica. Se recogió un número de heces igual a la cantidad de perros registrados en cada vivienda, con las medidas de protección y bioseguridad de acuerdo a las normas técnicas del Ministerio de Salud de la Nación10. Se definió como “Índice de contaminación ambiental” al número de muestras positivas x 100/número total de mues tras de materia fecal de caninos. Se consideró infección baja 5%; infección media: 5-10%; infección alta10%, de acuerdo a las normas técnicas nacionales10. Las muestras fueron trasla dadas al laboratorio INEI-ANLIS «Dr. Carlos G. Malbrán» de la ciudad de Buenos Aires, Departamento de Parasitología, Área de Hidatidosis, donde se realizó detección de antígenos de E. granulosus mediante la técnica copro-ELISA12.
A fin de conocer la población de la zona rural e identificar pautas culturales propicias a la circulación parasitaria, se rea lizó una encuesta a los pobladores rurales y chacareros que relevaba: datos filiatorios de los pobladores de cada estancia, frecuencia de contacto con el pueblo y tipo de acceso al siste ma de salud. En cuanto a factores de riesgo de transmisión de hidatidosis, se preguntó sobre: cantidad, función y lugar donde viven los perros; número de ovinos, y su destino; realización de faena domiciliaria y, en caso afirmativo, características de la misma: presencia de carneadero, de pozo sanitario, y si están cercados; destino de las vísceras, conocimiento de la enfermedad: transmisión, factores de riesgo y estrategias de prevención, y antecedentes personales o familiares de hidatidosis.
El proyecto fue evaluado por el Comité de Ética del Minis terio de Salud de Santa Cruz, que consideró pertinente, ade cuada y oportuna su realización. Los datos fueron codificados con el fin de proteger la confidencialidad de los participantes, y se les solicitó firmar un consentimiento informado previo a la toma de muestras, aprobado por el Comité.
Para el análisis estadístico se utilizó: (i) el software EpiInfo versión 3.5.3 con el cual se confeccionó una planilla ma triz para el cargado de las encuestas epidemiológicas y su posterior análisis; y (ii) el software EpiDat versión 3.1 para complemento estadístico. Como medidas de asociación se calculó Odds Ratio y sus intervalos de confianza del 95%.
Resultados
Durante las salidas a terreno visitamos 38 chacras periur banas y estancias rurales (Figs. 1 y 2), y realizamos 38 encuestas epidemiológicas. Las Tablas 1 y 2 muestran la prevalencia de infección según la presencia de antígeno específico en muestras de materia fecal y la frecuencia de UE infectadas. Se encontró un índice de contamina ción ambiental del 17.3%, lo que indica alto riesgo de infección10. Este índice era mayor en las áreas rurales.
Tabla 1 Prevalencia de infección por Echinococcus granulosus según detección de coproantígenos específicos en caninos, área periurbana y rural de Los Antiguos, Santa Cruz, 2016-2017
Tabla 2 Unidades epidemiológicas infectadas por Echinococcus granulosus según Encuestas realizadas en Los Antiguos, Santa Cruz, 2016-2017
En las 38 UE relevadas habitaban en total 83 personas, de las cuales 49 (59.0%) eran hombres. Al momento de la encuesta, en las UE positivas se encontraban viviendo 41 personas, de las cuales 12 (29.2%) eran menores de 18 años. Todos los menores de edad estaban acompa ñados de familiares directos. No se encontraron menores de edad solos como cuidadores o peones rurales. De los adultos encuestados, 32 (84.2%) refirieron concurrir al pueblo una vez por semana, y el resto − que vive en estancias alejadas de la localidad - refirió concurrir una vez por mes. A su vez, la mayoría (92.1%) de las personas encuestadas refirió recibir atención médica en el hospital de Los Antiguos; una persona refirió que no accede al sistema de salud, y dos asistir al hospital de Perito Moreno, por cercanía.
En cuanto las tareas de los perros, 21 (71.1%) pobla dores respondieron que eran de compañía, 9 (23.7%) que realizaban tareas de pastor ovino y 2 (5.3%) que eran utilizados para caza. Mientras que 26 (68.4%) poblado res tenían sus perros sueltos, 11 (28.9%) los mantenían atados la mayor parte del tiempo, y solo 1 (2.6%) tenía un canil. En 11 (64.7%) de las UE positivas la tarea de los perros era de compañía, en el resto cumplían tareas de perro pastor; en 14 (82.3%) los perros estaban sueltos, en 2 (11.7%) estaban atados y solo 1 (5.8%) tenía canil.
Los factores de riesgo de transmisión de hidatidosis se describen en la Tabla 3. El destino de los ovinos era el consumo personal en un 50% y la venta en el restante 50%. De las UE que faenaban, solo 2 (15.4%) contaban con carneadero sin cerco ni pozo sanitario, 7 (53.8%) entregaban las vísceras de desecho crudas a los perros, y solo 5 (13.2%) refirieron desparasitar a sus perros en forma periódica.
Tabla 3 Prevalencia de factores de riesgo para la circulación de Echinococcus granulosus en las unidades epidemiológicas estudiadas, Los Antiguos, Santa Cruz, 2016-2017
Cuando se indagó sobre conocimiento acerca de la hidatidosis, su forma de contagio y de prevención, se encontró que casi la mitad de los encuestados carecía de conocimiento del tema (Tabla 3). En las UE donde se alimentaba a los perros con vísceras crudas, el 65% de los encuestados desconocía esta práctica como factor de riesgo. En las UE donde no se desparasitaba a los perros, más de la mitad respondió que tenía conocimiento acerca de la desparasitación como medida de prevención eficaz.
Al analizar la relación entre las UE y los factores de riesgo (Tabla 4), se encontró la mayor asociación (sin significancia estadística) con la falta de desparasitación canina periódica, la alimentación de perros con vísceras crudas y, en menor medida, con la faena domiciliaria de ovinos.
Discusión
La provincia de Santa Cruz es zona endémica de hidatido sis. De acuerdo a los datos relevados, en la localidad de Los Antiguos están presentes las condiciones necesarias para el desarrollo del ciclo parasitario de E. granulosus, ya que hay actividad ganadera con cría de ovinos, la faena domiciliaria es práctica habitual y es efectuada en espacios sin infraestructura adecuada, no se realiza desparasitación periódica de los perros y es costumbre alimentarlos con vísceras crudas. A su vez, en la loca lidad, hasta el momento de la realización del presente trabajo, no se está ejecutando un programa de vigilancia epidemiológica de hidatidosis ni las actividades indicadas por el Programa Nacional de Zoonosis para la prevención de la enfermedad.
Nuestro análisis de las muestras de heces caninas indica que existe un alto grado de contaminación y que las estancias rurales están más expuestas a la infección que las chacras periurbanas. Esto último podría explicarse por la coexistencia de hospedero definitivo e intermedio y las prácticas de riesgo en las áreas rurales.
En otras provincias patagónicas, la prevalencia de equinococosis canina disminuyó drásticamente a partir de 2001 hasta valores de 1 a 6%13. Esto se debió a la puesta en marcha de políticas públicas orientadas a controlar la enfermedad, principalmente mediante entrega gratuita y periódica de medicación veterinaria antiparasitaria. En el presente trabajo, en Los Antiguos encontramos una alta contaminación ambiental, similar a las que exhibían las provincias vecinas en los años ´80 y ´90, antes de la instauración de políticas de control. Esto no sorprende dado el déficit local en la implementación de dichas políticas.
Los principales factores de riesgo para la circulación parasitaria han sido claramente identificados1,2,5. En el presente trabajo no encontramos asociación estadística con los cinco factores de riesgo analizados, probablemen te debido al pequeño tamaño de la muestra.
En varias UE positivas no coexistían todas las condicio nes necesarias para el desarrollo del ciclo parasitario. Por ejemplo, en algunas unidades donde se criaba ovinos, no se faenaba; en algunas donde se faenaba, eliminaban co rrectamente las vísceras; habitantes que alimentaban sus perros con vísceras crudas, no faenaban. Se encontraron perros de compañía parasitados con E. granulosus, que no convivían con ovinos ni se alimentaban con vísceras crudas, por lo que probablemente se habrían contagiado en otro sitio. De hecho, la mayoría de los perros de las UE positivas eran de compañía, lo que indica que el riesgo no solo existe en perros pastores; y la mayoría de estos perros están sueltos, de modo que pueden adquirir y transmitir la infección en áreas alejadas de su unidad. Es decir, cada etapa del ciclo parasitario podría desarrollarse en un área diferente de la región estudiada, y es probable que la localidad de Los Antiguos, en su totalidad, esté fun cionando como un sistema que favorece la perpetuación del ciclo parasitario de E. granulosus.
Por otro lado, las personas que no desparasitaban sus perros admitieron conocer la desparasitación como medida eficaz para prevenir la enfermedad, pero no cono cían cómo abastecerse de medicación antiparasitaria, o no tenían medios económicos para hacerlo. Por lo tanto, la entrega de praziquantel por parte del hospital local, junto a otras actividades propuestas por el programa de zoonosis, sería una medida de salud pública importante y de sencilla implementación.
Es de destacar que en las unidades positivas se en contraban viviendo 41 personas expuestas a la infección, incluidos niños y adolescentes. La mayoría de las perso nas de las unidades epidemiológicas analizadas concurría al pueblo de forma semanal y se atendía en el hospital de la localidad. Esto refleja una pérdida de oportunidad, durante su concurrencia, de realizar rastreo ecográfico de hidatidosis y educación para la salud a fines de prevenir la enfermedad.
Este trabajo muestra las consecuencias del déficit de implementación de sencillas actividades preventivas y educativas y establece una línea de base de futuras com paraciones, luego de poner en vigencia un programa local de control, acorde a los lineamientos nacionales. Por otro lado, plantea la urgente necesidad de realizar el rastreo de la enfermedad en la población local, para la detección de los casos y su tratamiento oportuno.
Nota: Resultados preliminares de este trabajo fueron pre sentados en el XXXII Congreso de la Federación Argentina de Medicina General, octubre 2017: Detección de circulación parasitaria de Echinococcus granulosus en estancias rura les y chacras periurbanas de la localidad de XXX. Estudio cuali-cuantitativo de tipo descriptivo. En: http://www.famg.org.ar/index.php/trabajos-de-investigacion/file/407-2017-acr-4 deteccion-de-la-circulacion-parasitaria
