Materiales y métodos

Este estudio es un análisis posterior de un trabajo prospectivo y observacional realizado en la sala de internación general perteneciente a un efector privado, ubicado en la ciudad de Rosario, prestador de la obra social de jubilados y pensio nados¹⁴. Para proteger la confidencialidad y anonimato de los pacientes se sustituyó nombre y apellido por un código alfanumérico. Este estudio fue aprobado por el comité de do cencia e investigación. Los ≥ 18 años que cumplían criterios de PP y otorgaron su consentimiento informado escrito fueron incluidos consecutivamente.

Se analizaron al ingreso edad, sexo, residencia y perfil del cuidador principal; datos clínicos: enfermedades de ingreso (médica, quirúrgica, trauma), diagnóstico principal que mo tivó el ingreso, categorías de los criterios de pluripatología, índice de Barthel (IB), índice de comorbilidad de Charlson, índice PROFUND; datos de laboratorio: hemoglobina (g/dl), leucocitos (xmm³), plaquetas (xmm³), glicemia (mg/dl), urea (mg/dl), creatinina (mg/dl), bilirrubina (mg/dl), albúmina (g/ dl), PCR (mg/l). Variables de resultado: días de internación y mortalidad intrahospitalaria. Se excluyeron del análisis a aquellos a los cuales les faltaban los datos necesarios para el cálculo de los puntajes o el resultado.

El término PP se aplica a aquellos que sufren 2 o más enfermedades crónicas de ocho categorías predefinidas por un panel de expertos utilizadas en el estudio original de Bernabeu-Wittel⁴ (Anexo 1). El índice PROFUND tiene un rango entre 0 y 30 puntos, estableciendo 4 niveles de riesgo de muerte: bajo (0-2 puntos), medio (3-6 puntos), alto (7-10 puntos) y muy alto (11-30 puntos)⁴ (Anexo 2). Anemia se definió como hemoglobina <13 g% en el hombre y < 12 g% en la mujer; hipoalbuminemia se define como los niveles de albúmina < 3.5 g/ dl; dependencia en el estado funcional fue definida por un IB < 60 puntos.

Para la determinación de los valores del ADE se utilizó un equipo cuenta partículas marca SYSMEX® modelo XS 1000i. El valor de referencia fue de 11.5 a 14.5%. La determinación de PCR se realizó en un aparato de química BECKMAN AU 480, mediante técnica de inmuno turbidimetría, valor de re ferencia: < 10 mg/l. La determinación de albúmina, se realizó en un aparato de química BECKMAN AU 480, utilizando la técnica colorimétrica de Verde de Bromocresol lectura bicro mática (600/800 nm). Valores de referencia; 3.5 a 5.2 g/dl. Para dichos exámenes se utilizó la sangre extraída para los estudios bioquímicos de rutina

Las variables cualitativas se expresaron como frecuencias absolutas y porcentajes, mientras que las cuantitativas se resumieron como media y desviación estándar (DE) en el caso de distribución normal, o mediana y rango intercuartílico; para evaluar si las variables continuas se distribuían de forma normal se aplicó el test de Shapiro Wilk. La comparación entre medias se realizó con la prueba t de Student para muestras in dependientes y la prueba no paramétrica (U de Mann-Whitney) para las variables no distribuidas normalmente. Se utilizó la prueba de chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher para la comparación de proporciones. Se analizaron las variables de interés utilizando el modelo de regresión logística multivariado. Para evaluar la capacidad discriminativa del PROFUND, ADE, PCR y albúmina se realizaron curvas ROC (Receiver Opera ting Characteristic) y se determinaron las respectivas áreas debajo de la curva (AUC). Se compararon las AUC a través del método DeLong. Para todas las pruebas estadísticas en cuestión se utilizó un nivel de significación del 5%.

Resultados

En el período de estudio ingresaron a la sala de interna ción 654 pacientes, de los cuales 111 (17%) se incorpo raron al estudio (Fig. 1). Las características generales de los pacientes estudiados se observan en la Tabla 1. Las categorías de PP más frecuentes correspondieron a enfermedades neurológicas y cardíacas con un 55% y 48% respectivamente. El diagnóstico más frecuente que motivo la internación fue la neumonía (15%) seguido de la infección de piel y partes blandas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e infección urinaria. La mediana (RIQ) de internación fue de 6 (6) días. Un total de 19 pacientes fallecieron durante el periodo de internación (17%). Las medidas de resumen del índice PROFUND, índice Barthel, índice Charlson, PCR, albúmina y ADE como así también los datos comparativos entre los fallecidos y los dados de alta de la internación se encuentran en la Tabla 2. En la misma se destaca que la mediana del índice PROFUND es significativamente mayor en los fallecidos. El índice de Barthel por su parte fue significativamente menor en aquellos. En la Tabla 3 se encuentra la distribución de las características de los pacientes según los grupos de riesgo del índice PROFUND.

Fig. 1 Diagrama de flujo de la selección de pacientes 

Tabla 1 Características de los pacientes analizados 

Tabla 2 Valores de resumen y comparación entre fallecidos y dados de alta 

Tabla 3 Distribución de las características de los pacientes según el índice PROFUND (n = 111) 

El análisis de regresión logística multivariada mostró que el PROFUND, a diferencia de los biomarcadores estudia dos, se asocia con mortalidad intrahospitalaria (p 0.0003); el riesgo de morir durante la internación es 20% mayor por cada punto que se incrementa el índice PROFUND (OR 1.2, IC95% 1.1-1.4). La capacidad global del PROFUND para predecir mortalidad durante la internación (AUC 0.760, IC95% 0.628-0.891) fue superior a la del ADE, PCR y albúmina (0.494 IC95% 0.364-0.624 p 0.012; 0.583 IC95% 0.437-0.728 p 0.028; 0.621 0.494-0.748 p 0.109, respectivamente); sin embargo, las AUC mostraron dife rencias significativas solo con las dos primeras. (Fig. 2).

Fig. 2 Curvas ROC para predecir mortalidad intrahospitalaria del índice PROFUND, PCR, albúmina y ADE 

Discusión

El hallazgo más relevante de nuestro trabajo es que el índice PROFUND se asocia a mortalidad intrahospitalaria en los pacientes pluripatológicos.

La suma de enfermedades es una condición cada vez más frecuente en la práctica clínica diaria. En compara ción con el estudio original de Bernabeu-Wittel, si bien excluyeron a los pacientes que fallecieron en la interna ción, observamos una mayor residencia en instituciones geriátricas, menor independencia para las actividades de la vida diaria y una menor polifarmacia, lo cual puede estar en relación al hecho de que nuestra cohorte se centra en PP internados en clínica médica a diferencia del PRO FUND que incluye poblaciones internadas, ambulatorias y de cuidados crónicos geriátricos⁴. Nuestra cohorte se diferencia en las características basales del estudio de García-Morillo, que contempla pacientes internados en el departamento de medicina interna, por un mayor predomi nio de las categorías neurológicas y oncológicas con un índice de Barthel promedio mayor, aunque la mortalidad intrahospitalaria hallada es similar². Por su parte, Almagro y col. comunica una mortalidad intrahospitalaria más baja en su cohorte, a pesar de tener un promedio de edad, índices de Charlson y PROFUND mayores. El hecho que el estudio se haya realizado en una unidad especializada en la atención de pacientes con multimorbilidad, dedicada a la prevención, detección y tratamiento de las compli caciones de la hospitalización, preservando la capacidad física, individualizando el plan de manejo y coordinando el alta hospitalaria con unidades de atención ambulatoria podría explicarlo¹⁵.

El deterioro funcional en los PP es clave por sus reper cusiones multidimensionales (calidad de vida del paciente, dependencia y sobrecarga sociofamiliar, consumo de re cursos, etc.) y pronósticas. El índice de Barthel constituye un identificador fiable del deterioro funcional y es además un marcador pronóstico independiente en PP como lo demuestra el estudio de Garcia-Morillo². En este sentido el índice PROFUND incorpora el índice de Barthel y le adjudica el segundo puntaje máximo (4 puntos) cuando el mismo es menor a 60 puntos⁴. En nuestra cohorte, la disminución significativa del índice de Barthel hallada en los fallecidos como así también el menor puntaje del mis mo a medida que aumenta el grupo de riesgo del índice de PROFUND, destacan su valor.

Por otro lado, el índice PROFUND se asoció a mortali dad durante la internación a diferencia de los biomarcado res inflamatorios y nutricionales estudiados. López Garrido y col., demostraron también que el índice PROFUND se asoció de manera independiente con la mortalidad intrahospitalaria (HR 1.34, IC95%:1.032-1.762, p 0.028) en los pacientes pluripatológicos, pero dicha cohorte fue realizada íntegramente en un servicio de cardiología con una mortalidad baja, cercana al 3%¹⁶.

Es posible que los biomarcadores no tengan un valor predictivo independiente para la mortalidad hospitalaria, cuando se evalúan simultáneamente predictores potentes de resultados desfavorables, como el deterioro cognitivo y el bajo rendimiento físico, ambos incluidos en el índice de PROFUND, como lo demuestra el estudio de Comba y col.¹⁷.

De hecho, la mayoría de los estudios que demostraron previamente un papel predictivo para los biomarcadores inflamatorios en pacientes hospitalizados agudos, se estudiaron en los más jóvenes, con menos carga de en fermedad y menos vulnerables en términos de fragilidad, sin la realización de una evaluación multidimensional integral en la mayoría^8,12,13.

Por lo tanto, en la población de PP hospitalizados no seleccionados, la evaluación de los biomarcadores infla matorios y nutricionales no tendría un valor pronóstico independiente superior al proporcionado por la valoración multidimensional, y no debería considerarse como un sustituto potencial para la evaluación integral del mismo. Al mismo tiempo, se debe destacar que estos hallazgos no disminuyen la utilidad clínica bien reconocida de estos biomarcadores para la evaluación diagnóstica y la estra tificación pronóstica en algunas enfermedades puntuales agudas, incluso en pacientes mayores¹⁷.

La mortalidad hallada de nuestros PP durante la hospitalización es del 17%, intermedia entre la comuni cada por Almagro y Garcia Morillo quienes comunicaron mortalidades intrahospitalarias del 15% y 19% respecti vamente^2,15. Bernabeu-Wittel y col., destacan que esta mortalidad de los PP es significativamente superior a la de los pacientes no pluripatológicos, donde la mortalidad no suele superar el 8%^1,2. Posterior a la hospitalización, la derivación a centros de rehabilitación o residencias geriátricas es considerable y la mortalidad a 1 año en aquellos considerados de alto-muy alto riesgo por el índice de PROFUND en el estudio original, fue del 45 y 68%⁴. En nuestra cohorte, la mortalidad en dicho grupo alcanzó el 56 y 79% respectivamente¹⁴. La posibilidad de prever el pronóstico de supervivencia, especialmente en poblaciones de alto riesgo, es de gran valor para los médicos tratantes para evitar actitudes nihilistas, aclarar decisiones éticas, informar mejor a los familiares y evi tar conductas fútiles. Permite además definir objetivos, adecuar terapéuticas y considerar cuidados paliativos precozmente con el fin de mejorar la calidad de vida^1,3.

Por otra parte, ante un escenario excepcional y de máxima gravedad como el suscitado por la reciente pandemia de coronavirus (COVID-19), la saturación del sistema de salud y escases de recursos médicos (pri mordialmente camas críticas y ventiladores), sitúa a los PP en el ojo de la tormenta. Truog y col. sugieren una planificación interna o comité de triage para gestionar este escenario, con el objetivo de salvar la mayoría de vidas posibles, basado en la probabilidad a corto plazo de sobrevivir al episodio agudo¹⁸. Para maximizar los beneficios es necesario tener en cuenta el pronóstico, lo que puede significar dar prioridad a los más jóvenes y a aquellos con menos afecciones coexistentes. En una situación de saturación del sistema sanitario y anticipan do la necesidad de asignar ventiladores a los que tienen más probabilidades de beneficiarse, los médicos deberán entablar conversaciones proactivas con los pacientes y las familias sobre las órdenes de no intubar para los subgrupos de alto riesgo, brindando atención paliativa en caso de deterioro. Esto es consistente con las recomen daciones de la guía ética multisocietaria argentina para la asignación de recursos durante la pandemia de CO VID-19, basadas en la dignidad, la solidaridad, la justicia y la equidad¹⁹. La misma establece que la asignación del recurso crítico debe sustentarse en criterios objetivos, técnicos, neutrales y verificables, fundamentalmente para la abstención, asignación y retiro de la asistencia respiratoria mecánica. Sugiere además considerar la atención de adul tos mayores según criterios de fragilidad, funcionalidad y comorbilidades, incluyendo entre otras herramientas al índice PROFUND, para ayudar en la toma de decisiones con el fin de mitigar las consecuencias emocionales en el personal de salud y lograr una comunicación transpa rente con los pacientes y sus familiares. En este sentido nuestros datos avalarían dicha apreciación y un reciente estudio retrospectivo de una cohorte que incluyó a 227 ancianos residentes en geriátricos afectados por CO VID-19 en España, concluyo que la combinación de los índices PROFUND y CURB-65 mostró la mayor precisión en la predicción del riesgo de muerte en dicha población. Sugiriendo además que podría ser apropiado un enfoque clínico integral que estratifique a estos pacientes en dos niveles (riesgo de muerte basal debido a condiciones crónicas por índice PROFUND, más riesgo de muerte actual debido a COVID-19 por CURB-65)²⁰.

Debemos reconocer las limitaciones de un análisis posterior de una cohorte realizada en un solo centro con una muestra relativamente pequeña. El hecho de excluir a los pacientes sin datos completos al ingreso, puede afectar los resultados de mortalidad.

En conclusión, el índice PROFUND se asocia a mortalidad intrahospitalaria, con una mayor capacidad predictiva que los biomarcadores estudiados, lo cual se sumaría a su valor pronóstico a largo plazo en pacientes pluripatológicos.