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PUNTOS CLAVE
Conocimiento actual
• El uso de la cinta rodante ha sido empleado para el tratamiento de la marcha y el equilibrio en niños con parálisis cerebral y síndrome de Down.
• Los beneficios de la aplicación de la cinta rodante en parálisis cerebral y síndrome de Down se conocían de manera aislada en cada afectación neurológica.
Contribución del artículo al conocimiento actual
• Se propone que la cinta rodante sea uno de los instru mentos de rehabilitación presentes en pediatría para fomentar el equilibrio y la marcha.
• El uso de suspensión en la aplicación de la cinta rodante dependerá de la población diana y de las variables que se pretenda potenciar.
• Los niños con parálisis cerebral y síndrome de Down pueden beneficiarse de la cinta rodante como única herramienta terapéutica para la mejora de la marcha y el equilibrio.
La parálisis cerebral (PC) se define como un grupo de trastornos del movimiento y de la postura que provocan limitación en la movilidad1. Es causada por una lesión no progresiva del cerebro que ocurre durante el desarrollo prenatal o en los primeros años de vida1-3. La PC es considerada la causa más común de discapacidad física en niños4. Su prevalencia en los países industrializados es 2-2.5/1000 en recién nacidos vivos, y es aún mayor en los nacidos con muy bajo peso y de muy baja edad gestacional5. La presencia de espasticidad, discinesia, ataxia y/o hipotonía limita la motricidad1 y provoca un défi cit en la marcha, el equilibrio y la coordinación y el retraso en la adquisición de hitos motores debido a la aparición de movimientos y posturas anormales. El consiguiente déficit del movimiento voluntario restringe la participación en las actividades de la vida diaria1,5-7.
El síndrome de Down (SD) o trisomía 21, es un tras torno genético caracterizado principalmente por retraso mental asociado a varias características físicas (ojos almendrados, talla baja, hipotonía y susceptibilidad a ciertas enfermedades, etc.)8,9. La prevalencia es 1/1000 nacimientos8. En niños con SD puede observarse retraso en la adquisición de hitos motores como volteo, gateo, sedestación, marcha, etc9,10. La presencia de hipotonía central y laxitud ligamentosa limita la habilidad del mo vimiento y causa déficit de equilibrio y coordinación10,11.
Un buen desarrollo motor es fundamental para estable cer relación con el entorn. El retraso en el desarrollo motor puede, a su vez, verse afectado por un déficit cognitivo, emocional y social añadido12. Así, estas enfermedades tienen en común un déficit motor caracterizado por retraso en el equilibrio y la marcha. La marcha es adquirida alre dedor de los 22 meses en el SD11 y entre los dos y cuatro años en la PC13. Desde el ámbito de la fisioterapia deben ser considerados los factores que retrasan la marcha para estimularla y permitir una mayor autonomía del niño en su entorno natural, incrementando sus habilidades motoras. Asimismo, teniendo en cuenta la plasticidad neuronal del cerebro en desarrollo, es necesario aplicar un tratamiento precoz fundamentado en la evidencia científica14.
Existen diversas técnicas para el tratamiento de la marcha y el equilibrio de los niños con PC y SD, tales como el uso de plataformas vibratorias15, estimulación transcraneal16,17, realidad virtual18, cinta rodante19, etc. La cinta rodante consiste en un tapiz sin fin, movido por un motor eléctrico, sobre el cual el paciente camina pudiendo regular velocidades o pendientes19. Está de mostrado que la cinta rodante favorece la aparición de pasos coordinados20, la adquisición de la marcha21,22 y el equilibrio en niños con retraso en el desarrollo motor. Las condiciones de la intervención son variables: dura ción entre 4 y 12 semanas23,24, uso de suspensión de peso24, velocidades adaptadas a los participantes o una única velocidad para todos y periodicidades diferentes de aplicación.
En nuestro conocimiento, no existen publicaciones que analicen el uso de cinta rodante sola o en combinación con otros tratamientos en niños menores de 12 años con PC o SD. El objetivo principal de este trabajo fue revisar la literatura científica publicada hasta la fecha que ana lizase, mediante ensayos controlados aleatorizados, la aplicación del uso exclusivo de cinta rodante y combinada con otras terapias para fomentar la marcha y el equilibrio dirigido a niños con PC y SD. De manera secundaria, se analizó la calidad metodológica de los estudios incluidos en esta revisión.
Materiales y métodos
Se llevó a cabo una revisión sistemática siguiendo las direc trices PRISMA25. La búsqueda de artículos se realizó en las bases de datos: PubMed, PEDro, Cochrane y Science Direct. Como estrategia de búsqueda se combinaron los términos MeSH mediante el operador booleano AND: “Down Syndrome” AND “treadmill” y “Cerebral palsy” AND “treadmill”. En PubMed se aplicaron los filtros “clinical trial”, “Infant”, “Preeschool child” y “Child”. Para PEDro, los filtros “clinical trial” y “Paediatrics”. En el caso de Cochrane, se eligió la opción de “Trials” y en Science Direct la de “Research articles”.
Los criterios de inclusión establecidos en la selección de los artículos fueron: ensayos clínicos aleatorizados disponibles en texto completo en inglés y español, población SD y PC, edad de los participantes desde el nacimiento hasta los 12 años, uso de cinta rodante con o sin suspensión de peso, puntuación en escala PEDro ≥ 5. Las variables de estudio fueron la marcha y el equilibrio. Los criterios de exclusión que se establecieron quedaron determinados por una clasificación de IV o V en Gross Motor Function Classification System (GMFCS) y ausencia de Abstract en los ensayos clínicos.
Se eliminaron los artículos duplicados y se descartaron aquellos que, tras la lectura del título y resumen no aporta ban información acorde con el objetivo del presente estudio. Seguidamente, se procedió a la revisión del texto completo de aquellas publicaciones que cumplieron con los criterios de inclusión establecidos. Por último, tras pasar la escala metodológica PEDro26, se eliminaron aquellos estudios que no cumplían con la puntuación mínima establecida para este estudio.
Resultados
Fueron identificados 324 artículos, de los cuales 48 pro venían de PubMed, 40 de PEDro, 150 de Cochrane y 86 de Science Direct. Una vez eliminados los duplicados, quedaron 244. Tras la eliminación por título, el número se redujo a 174 para garantizar la inclusión única de los que cumplieran los criterios establecidos. Tras la lectura de título, resumen, criterios de inclusión y exclusión, se seleccionaron 13 artículos. De estos, fueron finalmente seleccionados los 10 que superaron la puntuación 5 en la escala PEDro de evaluación de la calidad metodológica (Fig. 1). La Tabla 1 muestra la puntuación de los 10 artí culos finalmente seleccionados para análisis cualitativo.
Tabla 1 Valoración de la calidad metodológica de los artículos seleccionados mediante la escala de PEDro
Los artículos analizados tuvieron como variables principales la marcha y/o el equilibrio. Las características de los estudios, así como sus resultados y conclusiones pueden verse en la Tabla 2.
Dos estudios de Grecco y col.27,28, ambos realizados en pacientes con PC, evaluaron la misma intervención en el grupo experimental vs. un grupo control que realizaba marcha sobre el suelo. En ambos estudios se observaron mejoras significativas (p < 0.05) en las variables estudia das, tanto en las comparaciones intragrupo como en las intergrupo. Además de las mejoras encontradas en ambos estudios en la oscilación del punto de presión (ML-EO, mediolateral, ojos abiertos), en el segundo estudio se sumaron mejoras intergrupo en AP-EC (anteroposterior, ojos cerrados) en las comparaciones intergrupo y mejoras intragrupo en ML-EC (mediolateral, ojos cerrados), AP-EC y AP-EO (anteroposterior, ojos abiertos).
En el estudio de Emara24, realizado en niños con PC, el grupo de intervención se comparó con un grupo control que recibía fisioterapia. La intervención se realizó sin gravedad y a una velocidad cómoda para el paciente. Se observaron diferencias significativas en los índices de estabilidad del grupo experimental intragrupo e intergrupo. Emara y col.29 compararon un grupo de cinta rodante con un grupo de suspensionterapia y observaron diferencias significativas a favor de este último.
Mattern-Baxter y col.21 y Bjornson y col.23 compararon entre sí dos grupos de niños con PC que utilizaron cinta rodante. En el estudio de Mattern-Baxter y col.21 ambos grupos recibieron la misma intervención con diferente frecuencia de sesiones. En el de Bjornson y col.23 difirieron no solo en la frecuencia de las sesiones sino también en la duración total de la intervención.
Tal como observaron Emara y col.29 en niños con PC, El-Meniawy y col.30, en un estudio realizado en pa cientes con SD, demostraron diferencias significativas a favor del grupo de suspensionterapia frente al grupo de cinta rodante. En las comparaciones intragrupo solo se vieron diferencias en los índices de estabilidad del grupo de cinta rodante (p < 0.05). La intervención del grupo de cinta rodante fue muy similar al de Alsakhawi y col.31, también realizada en niños con SD, en el cual se observaron diferencias en el grupo experimental, tanto en las comparaciones intragrupo (p = 0.001) como en las intergrupo (p < 0.05).
Angulo-Barroso y col.31 compararon dos grupos de ni ños con SD en los que la intervención difería en velocidad y duración. La duración dependía de cada participante, es decir, el tratamiento finalizaba cuando el niño adquiría la capacidad de dar tres pasos seguidos. A los participantes del grupo High se les añadió peso en los tobillos, variante que solo se aplicó en este estudio. Ulrich y col.22 observa ron diferencias significativas intergrupo a favor del grupo experimental en niños con SD.
Otras dos intervenciones arrojaron mejoras en niños con PC. Una fue la aplicada por Emara 201524 sobre las habilidades de equilibrio, con una duración de interven ción de 20 minutos de cinta rodante, 3 veces a la semana durante 12 semanas a una velocidad cómoda. La otra fue la aplicada por Mattern-Baxter y col.21 sobre la adquisición de la marcha, que consistió en dos grupos de intervención: Low intensity (LI) 2 veces por semana durante 6 semanas y High intensity (HI) 5 días por semana, 2 veces al día, durante 6 semanas a la velocidad más rápida en la que fueran capaces de dar pasos independientes e intentando alcanzar los 20 minutos de tratamiento.
Emara y col.29, Bjornson y col.23, Alsakhawi y col.31, El-Meniawy y col. 30 y Ulrich y col.22 combinaron otro tipo de tratamiento sumado a la cinta rodante.
En los estudios sobre niños con PC, las edades esta ban comprendidas entre los 3 y 12 años, excepto el de Mattern-Baxter y col.21 en el que participaron niños me nores de esa edad. En los estudios sobre niños con SD, las edades de los participantes se distribuyeron en dos grupos: Alsakhawi y col.31 y El-Meniawy y col.30 abarcaron edades de 4 a 10 años, mientras que Angulo-Barroso y col.32 y Ulrich y col.22, desarrollaron sus estudios en niños de aproximadamente un año.
Discusión
Nuestro estudio aporta nueva evidencia sobre el uso de la cinta rodante en niños con PC y SD sobre la publicada en dos revisiones sistemáticas sobre el tema en población infantil20,33 y en una en adultos con daño cerebral34. En efecto, nuestra revisión se centra en aquellas investiga ciones que comparan el uso exclusivo de la cinta rodante con otro tipo de intervención. De esta manera se describen distintas dosis y protocolos de intervención que respaldan el uso de la cinta rodante como única herramienta tera péutica para mejorar e incentivar la marcha en niños por debajo de los 12 años de edad.
En relación a los parámetros de la marcha, la velocidad fue valorada mediante el 10MWT en tres artículos21,23,29. Emara y col.29 no observaron mejoras significativas. En cambio, Mattern-Baxter y col.21 y Bjornson y col.23 alcanzaron mejoras significativas en uno de los grupos de intervención (high frecuency). Angulo-Barroso y col.32 llegaron a la misma conclusión que estos últimos usando un instrumento de medida diferente, el GAITRite. Otros estudios que abordaron este aspecto en niños menores de 6 años o con enfermedades en las que no estuviera contraindicada la actividad física llegaron a conclusiones similares a las de nuestro estudio33.
Otras herramientas usadas para medir la funcionalidad de la marcha fueron GMFM (Gross Motor Function Mea sure), TUGT (Timed up and go test) y 6MWT (6-minute walk test). Para aquellos que usaron en su valoración GMFM21,27,29, las mejoras se observaron en favor del grupo de cinta rodante. Por otro lado, en los artículos en los que se valoró la funcionalidad mediante el TUGT23,27, las citadas mejorías pudieron deberse a la adaptación de la velocidad que se aplicó a cada participante de manera individual en Grecco y col.27 puesto que en el estudio de Bjornson y col.23 la velocidad fue la misma para todos los pacientes.
Para finalizar con el análisis de la variable marcha, re sulta curioso el método que Ulrich y col.22 usaron en niños con SD de alrededor de un año de edad para cuantificar resultados que consistió en registrar los días necesarios para adquirir un determinado hito motor. Esta forma de evaluar resultados fue utilizada previamente en otros estu dios como el de Lotan y col.35 para el síndrome de Rett20.
Respecto al análisis del equilibrio, fueron utilizadas diferentes herramientas de medición. Grecco y col.27,28 y Alsakhawi y col.31 midieron el equilibrio funcional mediante la escala Berg Balance (BBS) y encontraron diferencias significativas a favor del grupo de cinta rodante en las comparaciones tanto intragrupo como intergrupo.
El equilibrio dinámico fue evaluado mediante Biodex Stability evaluation o Biodex Balance scale en tres estu dios24,30,31. Como resultado destacaron diferencias signifi cativas en los índices de estabilidad en las comparaciones intragrupo mientras que en las comparaciones intergrupo únicamente Emara y col.24 observaron diferencias del grupo de intervención frente al grupo control.
La oscilación del centro de presión fue medida median te Stabilometry en dos artículos27,28. Como se ha mencionado anteriormente, estos estudios tuvieron la misma intervención de manera que la diferencia de resultados pudo deberse al reducido número de participantes.
En dos estudios sobre niños con PC no se observaron mejorías en la intervención23,29. En el primero se combinó la cinta rodante con el tratamiento de fisioterapia para el equilibrio y la postura y en el segundo se permitió a los participantes continuar con los tratamientos que estuvie ran recibiendo previamente a la intervención.
En relación a la permanencia en el tiempo de los re sultados de la intervención, cabe destacar el estudio de Mattern-Baxter y col.21 para la adquisición de la marcha en niños con PC cuya mejora persistió hasta cuatro me ses después de finalizar la intervención. Por otro lado, la intervención propuesta por Grecco y col.27 para la mejora de la marcha y el equilibrio en niños con PC de 3-12 años obtuvo resultados positivos que permanecieron hasta cuatro semanas tras haber concluido la intervención. La revisión de Damiano y col.20 incluyó investigaciones cuyos resultados permanecieron hasta 15 meses tras la intervención en niños con SD.
Por último, en pacientes con SD la cinta rodante re sultó más efectiva que diferentes tipos de intervención tal como demostraron Alsakhawi y col.31 y El-Meniawy y col.30, quienes sumaron cinta rodante al tratamiento de fisioterapia y también Angulo-Barroso y col.32, quienes añadieron peso en los tobillos. Como apuntan Damiano y col.20, el estudio de Ulrich y col.22 fue uno de los que más ha influido en la fisioterapia pediátrica, por ser el primero que aportó evidencias a favor del uso de la cinta rodante en niños con SD.
Para concluir, cabe destacar que el soporte parcial del peso corporal también ha sido objeto de estudio por diferentes equipos de investigación tanto en adultos34,36 como en niños con PC o SD20,33,37,38. En todos los casos los resultados avalan categóricamente su indicación, coin cidiendo, por tanto, con los resultados de nuestra revisión.
Esta revisión presenta limitaciones, tales como el escaso número de ensayos clínicos aleatorizados sobre el tema, la falta de estudios que valoren la cinta rodante con suspensión de peso y la combinación de tratamiento en los grupos de intervención. Asimismo, no fue posible realizar un metaanálisis debido a la variabilidad de crite rios en la evaluación de los resultados. Como propuesta de futuras investigaciones, se plantea el desarrollo de en sayos clínicos aleatorizados basados en la comparación del uso de la cinta rodante con y sin suspensión de peso.
En conclusión, se sugiere que la cinta rodante sea con siderada como intervención única, es decir, sin combinar con otras intervenciones para favorecer la marcha y el equilibrio en niños con PC y SD de 0 a 12 años de edad. Son necesarias nuevas investigaciones para determinar un tratamiento óptimo para niños con déficits motores.
