Materiales y métodos

Se realizó un análisis retrospectivo en base a los datos del Registro CONAREC XVII de infarto agudo de miocardio (IAM) el cual fue un estudio observacional y prospectivo donde participaron 45 centros con residencia de cardiología de todo el país, durante los meses de diciembre de 2009 a julio de 2010¹⁴. Los datos fueron cargados mediante un formulario Access on line en el sitio web del Consejo (www.conarec.org). En dicho registro se incluyeron de forma consecutiva mayores de 18 años que ingresaron con diagnóstico de IAM con o sin elevación del segmento ST, interpretado inicialmente como evento primario trombótico. Los pacientes debían pre sentar elevación de alguno de los marcadores de daño mio cárdico a determinar según la disponibilidad de cada centro (creatina-fosfoquinasa -CPK-, CPK-MB y/o troponinas), con al menos alguno de los siguientes signos de isquemia: síntomas compatibles con angina u equivalentes, cambios en el ECG (segmento ST-T o BCRI nuevo), aparición de nuevas ondas Q o trastornos de motilidad segmentaria en el ecocardiograma¹⁴.

Respecto a los datos angiográficos, el resultado de la ci necoronariografía fue registrado como presencia de lesiones graves (obstrucción ≥ 70% en cualquier vaso epicárdico, a excepción del tronco coronario, donde se utilizó como punto de corte ≥ 50%), lesiones coronarias intermedias (lesiones leves y/o moderadas en todas las arterias epicárdicas) o sin lesiones coronarias.

En el registro original se interrogó específicamente sobre situaciones que podrían haber generado angustia y/o ansie dad excesiva en los 3 meses previos al evento analizado. Se consideraron como situaciones estresantes: fallecimiento de un ser querido, inestabilidad laboral, conflictos familiares, divorcios, situaciones de violencia y cirugías¹⁴.

Las variables continuas se expresaron como media y des vío estándar o mediana y rango intercuartilos, dependiendo de su distribución. La normalidad de la distribución de las variables se evaluó mediante múltiples métodos, entre ellos herramientas gráficas (histogramas, normal probability plot), skewness, curtosis y el test de Wilk-Shapiro. Las variables categóricas se expresaron mediante números y porcentajes.

Para las comparaciones entre grupos de las variables continuas que se distribuyeron normalmente se utilizaron los test t de Student o ANOVA, de acuerdo al número de compa raciones realizadas. Cuando la distribución resultó no normal se aplicó el test de suma de rangos de Wilcoxon o la prueba de Kruskal-Wallis, según correspondiera. Las comparaciones entre proporciones se efectuaron mediante el test de Chi cua drado o el test exacto de Fisher dependiendo de la frecuencia de valores observados. En todos los casos se asumió un error alfa del 5% para establecer la significación estadística. Los análisis fueron realizados con STATA versión 13.0.

Resultados

Se incluyeron 1182 pacientes provenientes de 45 centros de todo el país, entre los cuales 33 (2.8%) no tuvieron lesiones coronarias en la angiografía. Entre los partici pantes con enfermedad coronaria epicárdica (EC) 89.5% tenían lesiones graves en la coronariografía, mientras que 7.7% tuvieron lesiones intermedias. Los participan tes del grupo sin lesiones coronarias provenían de 14 centros diferentes. La edad promedio de estos individuos fue de 64.5 ±13.0 años, sin diferencias con el resto de la población (63.2 ± 12.8 años en el grupo EC grave y 63.7 ± 11.8 años entre aquellos con EC intermedia, p = 0.64). En el grupo sin lesiones coronarias, 23 pacientes (69.7%) eran de sexo masculino, similar a lo observado en el resto de los participantes (77.0% y 80.2% en el grupo EC grave e intermedia respectivamente, p = 0.47). Los factores de riesgo cardiovascular analizados no pre sentaron diferencias significativas entre ambos grupos (Tabla 1). Al evaluar la presencia de desencadenantes emocionales del cuadro clínico, los participantes del grupo sin lesiones identificaron algún factor en el 36.4% de los casos, comparado al 27.9% de los participantes del grupo EC grave y 28.6% entre aquellos con EC intermedia, no siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p = 0.75).

Tabla 1 Características clínicas de los pacientes clasificados como sin lesiones coronarias y con enfermedad coronaria obstructiva 

En cuanto a la presentación clínica, 31 de los individuos del grupo sin lesiones coronarias (93.9%) se presentaron sin insuficiencia cardíaca (Killip y Kimball A de ingreso), mientras que los dos restantes se presentaron con edema agudo de pulmón (Killip y Kimball C de ingreso). Uno solo del grupo con coronarias sin lesiones recibió tratamiento fibrinolítico. Asimismo, ninguno requirió sostén con fárma cos inotrópicos y/o vasopresores. La mediana de días de internación fue de 4.0 días (RIC 3-5.5) siendo menor a la de los restantes grupos (6 días, RIC 4-7 y 5.5 RIC 4-7 para la EC grave e intermedia respectivamente, p = 0.003).

Respecto a los hallazgos electrocardiográficos, dentro del grupo sin lesiones coronarias se obtuvo información de 31 pacientes, siendo el supradesnivel del segmento ST la presentación más frecuente (n = 13), seguida del infradesnivel del segmento ST (n=10) y los cambios en la onda T (n = 2) (Fig. 1). Dentro del subgrupo con suprades nivel del segmento ST, la localización más frecuente fue anterior (n = 7), seguida de la inferior y la ínfero-postero-lateral (n = 4 y n = 2 respectivamente).

Fig. 1 Patrones de presentación electrocardiográfica de 31 pacientes sin lesiones coronarias. 

Por otra parte, la mediana de valor de CPK pico en los pacientes sin lesiones coronarias fue de 203.5 UI/l (RIC 102-422.5) comparado con 895.5 UI/l (RIC 350-1891) en el resto de los pacientes (p < 0.0001). Es decir que, considerando un valor normal de CPK de aproximada mente 180-220 UI/l para ambos sexos, la mitad de los pacientes del grupo sin lesiones coronarias presentó determinaciones normales de este marcador, mientras que los restantes presentaron determinaciones máximas en promedio una vez por encima del valor de referencia. Se determinaron valores de troponina (T o I, según la disponibilidad de cada centro) en 63% de los pacientes del registro; todos aquellos sin lesiones coronarias pre sentaron elevación de este biomarcador, pero con valores significativamente más bajos que en los participantes con enfermedad coronaria grave (1.2 ± 1.1 ng/dl vs. 2.4 ± 2.9 ng/dl, p = 0.026).

Al momento del alta se observó que los pacientes del grupo sin lesiones coronarias presentaron una mayor prescripción de bloqueantes cálcicos (18.2% vs. 3.3% y 3.5%, p < 0.001), con menor utilización de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antago nistas de receptor de angiotensina II (ARA II) (54.6% vs. 78.0% y 79.7%, p = 0.002) y estatinas (78.8% vs. 87.9% y 91.9%, p = 0.017). El resto del tratamiento prescripto se encuentra detallado en la Tabla 2.

Tabla 2 Tratamiento al alta de los pacientes sin lesiones coronarias y con enfermedad coronaria obstructiva 

Ningún paciente del grupo sin lesiones coronarias falleció durante la internación, mientras que la mortali dad global del resto de los participantes fue de 7.5% en el grupo con EC grave y 9.8% en aquellos participantes con EC intermedia, mostrando esto una diferencia no significativa (p = 0.077).

Discusión

Los principales hallazgos de nuestro estudio son que: i) la prevalencia de IAM sin lesiones coronarias en nuestro país podría situarse en torno al 3%; ii) estos pacientes presentan similitudes en cuanto a características demo gráficas y factores de riesgo con aquellos con enfermedad coronaria epicárdica; iii) las alteraciones electrocardio gráficas al ingreso son frecuentes, principalmente la desviación del segmento ST; y iv) su pronóstico en la internación parecería ser más favorable.

La prevalencia de MINOCA en los últimos registros se encuentra en torno al 10% de los síndromes coronarios agudos^1,5,14; si bien en nuestra serie los IAM sin lesiones coronarias fueron el 2.8% de los casos, un 7.7% de los participantes tuvieron lesiones intermedias en angiografía (es decir, un grado de obstrucción catalogado como leve a moderado) debido a lo cual no recibieron ninguna inter vención de revascularización. Es probable que un número importante de estos individuos podrían ser clasificados de acuerdo a la definición actual de MINOCA³, sin embargo, debido a la forma en que fue consignado el grado de este nosis en el registro original no fue factible diferenciar qué pacientes tuvieron lesiones menores al 50%¹⁴. Esto no es casual, y demuestra que, si bien se conoce desde hace décadas que algunos individuos con un IAM no presentan lesiones coronarias significativas, esta entidad ha cobrado relevancia en los últimos años⁸. No obstante, vale desta car que la prevalencia de coronarias angiográficamente normales que hemos observado es prácticamente idéntica a la informada en otros registros^9,10.

Por otra parte, la menor prevalencia de MINOCA en nuestro estudio comparado con los registros contem poráneos también podría estar vinculado a una baja disponibilidad de troponinas como biomarcadores para detectar la presencia de daño miocárdico, ya que más de un tercio de los participantes no tuvieron acceso a esta determinación. Además, las troponinas utilizadas no fueron las de alta sensibilidad, disponibles actual mente. Esto podría haber originado un subregistro de estos casos, al tiempo que podría explicar también el incremento de la prevalencia de MINOCA en años re cientes. En favor de esto observamos que los valores de CPK y troponina fueron significativamente menores en el grupo MINOCA, concordante con lo publicado en la bibliografía^1,3,13,15.

Respecto a las características demográficas y clínicas, tanto el grupo sin lesiones coronarias como el de enfer medad aterosclerótica obstructiva fueron similares en sexo, factores de riesgo y desencadenantes emocionales, lo cual contrasta con lo comunicado por otros autores¹⁵. Muy probablemente esto obedezca a la forma en que fueron enrolados los participantes (todos con sospecha de IAM de causa aterosclerótica), y a la baja proporción de integrantes del grupo sin lesiones coronarias, lo cual podría haber condicionado que algunas diferencias no alcancen significación estadística. Así, por ejemplo, en el registro SWEDEHEART, los participantes tuvieron una edad similar a la observada en nuestro estudio, pero con una mayor proporción de participantes de sexo femenino, menor carga de factores de riesgo cardiovascular (58% de hipertensión arterial y 20% de tabaquismo), y menor tasa de IAM previo (7.6%)¹⁶.

En cuanto a las manifestaciones electrocardiográficas, un meta-análisis reciente de Pelliccia y col. que incluyó 26 estudios con más de 36 000 pacientes con MINOCA, encontró que 57% de los infartos se presentaron sin elevación del segmento ST, 20% con supradesnivel del segmento ST, mientras que en un 23% no fue informado el tipo de infarto¹⁷. Esto podría deberse, entre otros fac tores, a la generalización de las troponinas ultrasensibles, diferentes a las utilizadas en nuestro estudio.

Numerosos estudios han sugerido que los pacientes con MINOCA son una población subtratada^18,19. La con ducta prescriptiva en nuestro registro se caracterizó por un elevado porcentaje de indicación de aspirina y beta bloqueantes en ambos grupos, pero con tasas menores de empleo de estatinas, IECA/ARA II y tienopiridinas en el grupo sin lesiones coronarias. En el seguimiento a 4 años del registro SWEDEHEART la terapia con IECA/ ARA II y estatinas disminuyeron significativamente la tasa de eventos, en un 18% y 23% respectivamente, con un efecto neutro del tratamiento con doble antiagregación plaquetaria¹⁶. Por su parte, Paolisso y col. recientemente comunicaron que los IECA y ARA II se relacionaron con reducción de eventos cardíacos adversos en el segui miento, sin efecto del tratamiento con estatinas, betablo queantes y de la doble antiagregación plaquetaria¹⁸. La guía de la Sociedad Europea de Cardiología sugiere que los pacientes con MINOCA de causa no aclarada reciban aspirina y estatinas, de forma similar a las intervenciones para prevención secundaria que se utilizan en pacientes con eventos por enfermedad aterosclerótica; además, cuando se posea una elevada sospecha de vasoes pasmo coronario debería considerarse la utilización de bloqueantes cálcicos³.

En cuanto al seguimiento y evolución intrahospita laria, los pacientes del grupo sin lesiones coronarias presentaron una tendencia hacia mejor pronóstico que aquellos con enfermedad coronaria obstructiva, con estadía hospitalaria más corta, menor tasa de compli caciones y defunciones. Al respecto, merece señalarse que el pronóstico del MINOCA ha sido un tema de debate desde sus primeras publicaciones, principalmente debido a la heterogeneidad de los registros^20,23. De hecho, la evolución de este subgrupo se encuentra supeditada, al menos en parte, a su carga aterosclerótica y presencia de comorbilidades^1,21,22. Así, Bugiardini y col. observaron en pacientes con IAM sin lesiones significativas, que a mayor score TIMI mayor tasa de nuevo IAM y muerte al año, desde un 0.6% para los sujetos con un puntaje de 1, hasta 4% para aquellos con un puntuación mayor a 422. Por su parte Vranken y col. analizaron 7693 pacientes con SCA, donde un 5.2% de los participantes fueron catalogados como MINOCA; estos autores no encontraron diferencias en la mortalidad intrahospitalaria respecto de aquellos con enfermedad coronaria (tanto de un vaso como multivaso). A partir de los 30 días los pacientes con enfermedad mul tivaso tuvieron peor pronóstico, manteniéndose esto hasta pasado el año de seguimiento¹⁵. En el meta-análisis de Pelliccia y col. la mortalidad de los pacientes con MINOCA fue más baja que la de aquellos con accidente de placa; algunos factores se asociaron a peor pronóstico en este subgrupo, como la disfunción ventricular, la existencia de lesiones coronarias no significativas y la presentación con infradesnivel del segmento ST¹⁷. De hecho, entre pacien tes con enfermedad coronaria se ha demostrado que la recurrencia de eventos estaría más asociada a la carga de placas de ateroma, sus características morfológicas y fisiopatológicas, que al grado de estenosis del vaso responsable del evento²¹.

Nuestro estudio posee algunas limitaciones que deben ser tenidas en cuenta a la hora de generalizar estas ob servaciones. En primer lugar, el diagnóstico de MINOCA no fue planteado durante el diseño del registro, por lo cual existe un subreporte, y la verdadera prevalencia de este cuadro sin dudas es mayor a la comunicada en el presente estudio. Además, la falta de disponibilidad de biomarcadores más sensibles (como las troponinas ultra sensibles) es un factor que indudablemente contribuyó a esta realidad^24,25. En segundo lugar, al no disponer del diagnóstico final de los IAM sin lesiones coronarias no es posible excluir completamente que algunos de estos pacientes hayan padecido entidades no contempladas dentro de la definición actual de MINOCA, como mio carditis o Takotsubo. Sin embargo, por tratarse de un registro de IAM, esto no debería haber sido una situación frecuente. Tercero, el registro no contó con un laboratorio central integrado por hemodinamistas expertos para la interpretación de lesiones coronarias complejas, a fin de definir lesiones intermedias como graves o viceversa, desestimando o corroborando el diagnóstico de MINOCA. Tampoco se cuenta con información del grado de utiliza ción de técnicas como la ecografía intravascular (IVUS) o la medición de la reserva de flujo coronario fraccional (FFR) para reclasificar el grado de estenosis en lesiones angiográficamente intermedias. Sin embargo, estas son técnicas que aun hoy en día no se encuentran disponibles en todos los laboratorios de hemodinamia. Finalmente, la falta de seguimiento posterior a la externación impide conocer el pronóstico alejado de estos casos, especial mente en contexto de subutilización de fármacos para prevenir su recurrencia.