Materiales y métodos

Se trata de un estudio prospectivo y observacional realizado en un hospital universitario de la Ciudad de Buenos Aires, Argentina, especializado en la atención de pacientes con neoplasias hematológicas y TCPH. El mismo se llevó a cabo entre junio y noviembre de 2020.

Se incluyeron pacientes con edad mayor o igual a 18 años, internados con diagnóstico de una neoplasia hematológica o un TCPH, y que presentaron al ingreso o durante su hospitalización infección por SARS-CoV-2. Se recabaron variables demográficas, epidemiológicas, clínicas, diagnósticas y de evolución. Se realizó el seguimiento hasta el día 30 desde el diagnóstico de la infección para evaluar la mortalidad.

El diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2 se realizó mediante una muestra de hisopado nasofaríngeo con PCR en tiempo real, utilizando el reactivo REALSTAR^® SARS-COV-2 RT-PCR KIT 1.0 Altona Diagnostic.

Se definió como infección respiratoria baja, a aquella que presentara infiltrado pulmonar en los estudios de imágenes y/o desaturación con requerimiento de oxígeno suplementario. La gravedad de la infección se categorizó mediante las definicio nes propuestas en las guías de tratamiento de la COVID-19 del National Institute of Health⁸.

Se definió como infección de adquisición nosocomial, a aquella cuyo diagnóstico se realizó luego de 7 días de inter nación, no habiendo tenido síntomas al ingreso hospitalario y con una PCR previa negativa⁹.

Durante el período del estudio, todos los pacientes con neoplasias hematológicas y TCPH que se internaran en la Institución, independientemente del diagnóstico de ingreso, se atendieron acorde con un protocolo diseñado para situación de pandemia por COVID-19. Durante la atención, el personal de salud utilizó barbijo, protección ocular, guantes y camisolín, y los pacientes se colocaron un barbijo.

Se utilizó estadística descriptiva para caracterizar a la población de estudio. Para las variables continuas se utilizó la mediana y el rango intercuartilos (RIC). Las variables categóricas se informaron mediante la frecuencia absoluta y porcentaje.

El estudio forma parte de un registro internacional y fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Ins titución.

Resultados

Se incluyeron 20 pacientes, cuyas características demo gráficas y de enfermedad se encuentran descriptas en la Tabla 1. Hubo una leve predominancia de sexo mas culino, con una mediana de edad de 58 años. Tuvieron una proporción considerable de comorbilidades, con una mediana de score de Charlson de 3 (RIC: 2-5,75). Las enfermedades de base más frecuentes fueron leucemia mieloblástica aguda y linfoma No Hodgkin, y 5 pacien tes recibieron un TCPH. Diecisiete (85%) pacientes se encontraban con la enfermedad activa, en su mayoría en tratamiento de inducción o recaída. Catorce (70%) habían recibido quimioterapia en los tres meses previos a la infección, y una alta proporción se encontraban severamente inmunodeprimidos por neutropenia prolongada o corticoides en altas dosis.

Tabla 1 Características basales de 20 pacientes adultos con infección por SARS-CoV-2 

La infección por SARS-CoV-2 fue de aquisición co munitaria y nosocomial en un 60% (n:12) y 40% (n: 8) respectivamente. Tuvieron contacto con una persona infectada por SARS-CoV-2 uno de los casos comunitarios (8.5%) y 5 (62.5%) de los nosocomiales. No obstante, estos últimos no tuvieron nexo epidemiológico entre sí, ni entre los contactos, por lo que su ocurrencia no fue en el contexto de un brote.

Respecto de la presentación clínica, en 3 pacientes la infección fue asintomática, y en el resto, los síntomas más frecuentes fueron fiebre en 12 (60%) y tos en 7 (35%) con una mediana de duración de 4 días (rango: 1-15) y 4.5 días (rango: 1-15) respectivamente. Otros síntomas más específicos como anosmia y ageusia fueron muy poco frecuentes, presentándose solo en un paciente (5%). La mediana de días desde el inicio de síntomas hasta la internación (casos comunitarios sintomáticos) fue de 4 días (rango: 0-12 días) y la mediana de internación al diagnóstico de la infección en los casos nosocomiales fue de 22 días (rango: 9-57).

El 20% (n: 4) de los pacientes presentaba al ingreso saturación de oxígeno menor de 94% al aire ambiente. El examen respitarorio fue normal en el 65% (n:13), y se auscultaban crepitantes en el 30% (n: 6) e hipoventilación en 2 casos (10%).

En cuanto al laboratorio de ingreso, la mediana de leucocitos fue de 3900/mm³ (rango: 20-28.110), linfocitos 860/mm³ (97-5340), neutrófilos 2665/mm³ (59-6640), hemoglobina 8 g/dl (6-10), hematocrito 24.5% (19-45), y plaquetas 68000/mm³ (2000-475 000). Respecto de los parámetros inflamatorios, la mediana de LDH fue de 532 UI/l (280-1180), la de CPK 64 (14-152), la de eritrosedi mentación 84 mm/hora (32-140) y la de ferritina 1030 ng/ ml (310-6800).

Se realizaron imágenes de tórax en todos los pacien tes: radiografía en 5 y tomografía computarizada en 18. El 65% (13) presentó infiltrados pulmonares, 1 caso eviden ciado por radiografía y 12 por tomografía computarizada.

Los patrones fueron vidrio esmerilado, patrón mixto (vidrio esmerilado y consolidativo) y consolidativo en 69.2%, 23.1% y 7.7% respectivamente. La localización fue periférica en el 50%, central en el 33.3% y difusa en el 16.7%.

En 13 pacientes (65%) se solicitaron hemocultivos, de los cuales en uno se aisló Staphylococcus aureus meticilino-resistente y en otro Staphylococcus auricularis. En 4 pacientes se realizó antígeno urinario para neumo coco, y en 11 panel molecular para virus respiratorios en hisopado nasofaríngeo. Ambos estudios fueron negativos en todos los casos.

Respecto de la gravedad, 30% (n: 6) de los casos fueron leves, 25% (n: 5) moderados, 30% (n: 6) severos y 15% (n:3) críticos. En los casos con neumonía, el score PSI fue mayor de 90 (categoría de riesgo III-IV) en el 77%, con una mediana de 104 (RIC: 76.5-121). Tres pacientes ingresaron a terapia intensiva, todos requirieron asistencia ventilatoria mecánica por síndrome de distrés respiratorio agudo y uso de drogas vasoactivas.

Los tratamientos utilizados fueron: antibióticos en 16 (80%) casos, oseltamivir en seis (30%), dexametasona en seis (30%), oxígeno suplementario en nueve (45%), y plasma de convalecientes en catorce (70%). Este último, fue indicado acorde al protocolo vigente en la Institución, con una mediana entre el inicio de los síntomas y la infu sión de plasma de 4 días (RIC: 2.8-8). Asimismo, el 65% de los pacientes recibió enoxaparina profiláctica.

El 20% (n:4) de los pacientes presentó complicaciones durante la internación. Estas fueron: insuficiencia cardíaca descompensada en 2, insuficiencia renal en 3, shock en 3, y alteración de la conciencia en un caso.

El 15% (n:3) adquirió alguna infección intrahospitalaria, éstas fueron: bacteriemia asociada a catéter en 2 casos, neumonía asociada a ventilación mecánica en un caso, y bacteriemia primaria en un caso. Dos eventos fueron ocasionados por organismos multirresistentes: Acineto bacter baumanii y Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa KPC.

La mediana de duración de la internación en los casos comunitarios fue de 18 días (RIC: 12,75-35, rango: 3-54). La mortalidad fue del 10% y en los 2 pacientes estuvo relacionada a la COVID-19. Ambos casos presentaban neutropenia prolongada como consecuencia de quimio terapia citotóxica para una leucemia mieloblástica aguda refractaria y TCPH alogénico en período pre-engraftment.

Finalmente, se realizó PCR en hisopado nasofaríngeno de control al día 21 en 18 pacientes, resultando negativos en 14 de ellos.

Discusión

Este es un estudio descriptivo sobre las características epidemiológicas, clínicas y de evolución de pacientes con neoplasias hematológicas y TCPH, e infección por SARS-CoV-2 atendidos en un hospital universitario de la ciudad de Buenos Aires.

Nuestra cohorte está compuesta por pacientes con neoplasias activas en su mayoría, con inmunosupresión grave por quimioterapia reciente, neutropenia prolongada o corticoides en altas dosis. Asimismo, presentan un alto porcentaje de comorbilidades.

Ocho de los 20 (40%) pacientes adquirieron la infección en el hospital, y otros varios tuvieron contacto con alguna persona infectada por SARS-CoV-2. Esto sucedió a pesar de que todos fueron atendidos con precauciones de aisla miento de contacto y de gotas, lo cuál pone de manifiesto la alta transmisibilidad de este virus. En concordancia con nuestros hallazgos, Malard y col. documentaron en una serie de 25 pacientes con neoplasias hematológicas y TCPH, en que el 40% adquirió la infección por SARS-CoV-2 en el hospital¹⁰. Asimismo, recientemente, Biernat y col. describieron un brote de SARS-CoV-2 en una unidad de pacientes oncohematológicos, que involucró a 5/20 personal de salud y 10/19 pacientes. Estos últimos, tuvieron una mortalidad de ≈40%¹¹. Nuestros datos y los de la bibliografía, sustentan la gran trascendencia epide miológica del SARS-CoV-2 en pacientes hospitalizados con neoplasias hematológicas y TCPH.

En cuanto a la presentación clínica, fiebre, tos y disnea fueron los síntomas más frecuentes, al igual que lo descripto en la mayoría de las publicaciones. No obstante, en nuestra serie, fueron muy poco frecuentes los síntomas más espe cíficos como disgeusia y anosmia, que han mostrado tener una considerable prevalencia en la población general¹².

A diferencia de lo que ocurre en la población general, casi la mitad de nuestros casos tuvieron enfermedad grave o crítica. Esto es coincidente con lo publicado por Passamonti y col., en un estudio multicéntrico realizado en Italia sobre 536 pacientes oncohematológicos con COVID-19, en donde tuvieron enfermedad grave y crítica el 36% y 14% respectivamente⁶. Asimismo, en un trabajo de Dai y col. se compararon variables de evolución en 105 pacientes con COVID-19 y cáncer (tumores sólidos y neoplasias hematológicas), con 536 pacientes sin cáncer. Observaron que los pacientes con cáncer tuvieron mayor requerimiento de internación en terapia intensiva (OR 2.84, IC 95% 1.49-5.08) y mayor enfermedad crítica (OR 2.79. IC95% 1.74-4.41)¹³.

La mortalidad de nuestra cohorte no fue elevada, a pesar de que una alta proporción de pacientes tenían en fermedad grave y crítica, y se encontraban severamente inmunodeprimidos. Esto difiere de lo documentado en series multicéntricas, en donde se informa una morta lidad entre 30.6% y 37%^6,7. Dado que son múltiples los factores que contribuyen a la mortalidad y nuestra serie es pequeña, no podemos extraer conclusiones respecto de esta discrepancia.

La limitación más importante de nuestro estudio, es que solamente se incluyeron pacientes que requirieron internación, y de este modo, pudo estar subestimada una proporción de pacientes con síntomas leves o asintomá ticos que no tuvieron contacto con el sistema de salud. No obstante, creemos que esto es poco probable debido a que estos pacientes tienen un seguimiento activo, y además se les realiza rutinariamente PCR para detección de SARS-CoV-2 de hisopado nasofaríngeo previo a la qui mioterapia o al procedimiento de TCPH, y ante cualquier sintomatología sugestiva de COVID-19.

En resumen, en nuestra cohorte de 20 pacientes con neoplasias hematológicas y TCPH, la infección por SARS-CoV-2 se manifestó frecuentemente como neu monía, con una alta proporción de enfermedad grave y crítica. Un porcentaje significativo de pacientes adquirió la infección en el hospital, a pesar de ser atendidos con precauciones de aislamiento de contacto y de gotas. Resulta fundamental implementar adecuadas estrategias de prevención tanto en la comunidad como en el hospital, para disminuir el impacto de la infección por SARS-CoV-2 en esta población.