Materiales y métodos

Diseñamos un estudio descriptivo prospectivo de corte trans versal que incluyó 42 pacientes que egresaron de su inter nación en la Unidad de ACV en los días previos al inicio del período ASPO y sus primeros 45 días. El mismo fue evaluado y aprobado por el Comité de ética de la institución, sin ser requerido la firma de un consentimiento informado.

Se define a la prevención secundaria como el abordaje integral para control de factores de riesgo vascular y dismi nuir la recurrencia del ACV, mientras que la rehabilitación es el conjunto de medidas sociales, educativas y profesionales destinadas a restituir al sujeto, en situación de discapacidad, la mayor capacidad e independencia posible.

Se conformó una vía de comunicación para los familiares y pacientes con el equipo tratante, por el mismo se coordinaron las entrevistas personales. Se resguardó la confidencialidad y seguridad de datos a través del cifrado de extremo a extremo ofrecido por la aplicación empleada, las consultas personales se registraron en la historia clínica de la institución. Ante la di ficultad de mantener el seguimiento ambulatorio, consultamos guías sobre teleconsulta y tele-rehabilitación⁴, constituimos un grupo de WhatsApp (C) (WhatsApp Inc^®., California, USA) en el que se incluyeron a los pacientes y familiares que tuvieron una internación reciente en nuestro servicio y que pudieran utilizar este tipo de tecnología.

Elegimos este medio de comunicación por ser gratuito, accesible y conocido por los pacientes, considerando que no habían sido entrenados previamente durante la internación para este tipo de seguimiento y que para la mayoría era su primera vez con esta metodología de atención.

La comunicación inicial con los grupos familiares se llevó a cabo por la médica clínica del equipo, quien además realizó el seguimiento, centralización de la información y la articulación con las demás integrantes del equipo multidisciplinario.

Se realizó un primer contacto por mensaje de texto con todos los grupos familiares de los pacientes externados dentro de los 30 días previos y 45 posteriores al inicio del ASPO, para confirmar que se encontraban en seguimiento por sus médicos de cabecera y en caso de no estarlo se les propuso como medio de comunicación las videollamadas persona lizadas para continuar controles hasta la normalización del funcionamiento del sistema de atención ambulatorio.

Los pacientes externados durante el período de ASPO, a las 24h-48h del egreso fueron contactados mediante vi deollamada para constatar que las indicaciones realizadas durante su internación respecto a prevención de caídas, ayuda a marcha prescripta, adaptaciones en el hogar sugeridas y ejercicios indicados, sean las adecuados al desempeño funcional del paciente.

Luego continuamos con el seguimiento mediante la mis ma metodología: videos educativos, envío de archivos de ejercicios en formato PDF y videollamadas, según demanda y en función del inicio de rehabilitación por parte de los pro fesionales de su cobertura de salud o kinesiólogo particular.

Las consultas iniciales fueron con motivo de solicitud de recetas, sin embargo, con la extensión del periodo de ASPO incorporamos consultas de seguimiento para control general, monitoreo terapéutico, promoción de medidas preventivas de cuidados respiratorios y de cumplimiento del esquema de vacunación. Implementamos el uso de un check-list para monitoreo remoto, lo que permitió una evaluación integral y el registro de la información.

Controlamos la adherencia a la medicación y se hicieron modificaciones según necesidad, se aclararon las dudas, esta blecimos un plan de seguimiento, se dieron pautas de alarma, y en caso de ser considerado necesario enviamos solicitudes para realización de estudios complementarios (laboratorio, Holter 24 h, doppler arterial). Instruimos a los pacientes para completar registros escritos de presión arterial y de glucemias permitiendo ajuste de tratamiento y promovimos el cumpli miento del esquema de vacunación tanto del paciente como del grupo familiar conviviente. En situaciones en las que se modificó el esquema terapéutico confirmamos la comprensión de la nueva indicación en forma verbal y escrita por chat.

Se identificaron los pacientes-familias que habían inte rrumpido la rehabilitación temprana post-ACV y los pusimos en contacto con las fonoaudiólogas y kinesiólogas del equipo según necesidad. Todos los incluidos en el seguimiento te nían independencia funcional (puntaje 0 a 2 en la escala de Rankin modificada - mRS). Para preservar la continuidad de su neurorrehabilitación propusimos como primera actividad el envío a través de correo electrónico de material para ejer cicios de estimulación neurocognitiva y de pautas generales de estimulación motora.

A partir de las consultas puntuales surgidas por mensaje de texto y durante las videollamadas de monitoreo, identifica mos a los que requerían mayor orientación respecto a pautas de rehabilitación, para lo que se programaron videollamadas con el fin de diseñar esquemas terapéuticos personalizados a través de ejercicios por video de demostración, materiales gráficos y de aplicaciones de smartphone.

El objetivo del trabajo fonoaudiológico fue continuar a través de videollamadas, brindando diferentes enfoques y estrategias acordes al déficit de cada paciente, con estrecha colaboración de la familia. El abordaje consistió en reforzar pautas de higiene oral, técnicas de alimentación y de estimu lación de la mecánica deglutoria para aquellos con disfagia, confirmar la continuidad de la dieta modificada prescrita en la Unidad de ACV y reforzar el entrenamiento y supervisión de los cuidadores. Se proporcionaron ejercicios para recuperación de los trastornos del lenguaje (afasias) y del resto de los dominios cognitivos. Los pacientes con disartria recibieron ejercitación específica. Para complementar las videollamadas se proporcionaron herramientas a través de material digital como PowerPoint^® realizados por las profesionales, Apps gratuitas^5-9 previamente revisadas y utilizadas por las fonoaudiólogas y utilización de objetos cotidianos y material realizado por los pacientes y familiares.

Se instruyó a familiares y pacientes sobre actividades de rehabilitación física de acuerdo al déficit funcional de cada uno, los ejercicios fueron entregados en formato de video realizado por el terapeuta de acuerdo al objetivo del paciente o en gráficos, para lo cual se utilizaron herramientas gratuitas disponibles en internet¹⁰.

Resultados

Del grupo inicial de 42 pacientes (100%) seleccionados, seis (14%) fueron excluidos porque se encontraban en centros de rehabilitación, cuatro (9%) continuaron en seguimiento por sus médicos de cabecera; los 32 restantes (76%) accedieron a continuar con el segui miento remoto por nuestro equipo y fueron incluidos en la descripción.

La edad promedio fue de 59 años (rango 31-85 años), de los 32 (100%) participantes 14 (45%) tenían más de 45 años, con educación primaria completa en todos los casos, pero heterogénea en niveles educativos superiores (Tabla 1).

Tabla 1 Características de 32 pacientes analizados* 

Detectamos situaciones de interrupción del tratamiento farmacológico indicado en seis (19%) de los participantes. Identificamos los motivos y aclaramos dudas sobre los mismos, preguntamos sobre efectos adversos y detec tamos principalmente trastornos gastrointestinales leves que fueron resueltos. A través de la intervención tempra na logramos que los 32 pacientes (100%) adhirieran al tratamiento médico, alcanzando objetivos terapéuticos en la totalidad.

Se los instruyó sobre el registro de controles de pre sión arterial y, en caso de ser diabéticos, de glucemias. Se reforzó la importancia del automonitoreo en todas las entrevistas. En situaciones en las que se identificó incumplimiento de objetivos terapéuticos, se realizaron modificaciones en el esquema de medicación y de alimen tación y se acordó el envío de fotografía por chat con los registros subsiguientes a la semana, para reevaluación del esquema de tratamiento. Además, se fomentó la ad herencia a pautas de alimentación y de cumplimiento de esquemas de vacunación (Tabla 2). No se presentaron recurrencias de ACV en los pacientes participantes.

Tabla 2 Prevención secundaria, cumplimiento en 32 pacientes analizados* 

Respecto a la rehabilitación, detectamos abandono de pautas prescriptas por dificultad en el acceso al segui miento ambulatorio, en la comprensión, complejidad de las mismas o por falta de motivación (Tabla 3).

Tabla 3 Encuesta de satisfacción del seguimiento remoto en 32 participantes 

La intervención del equipo de neuro-rehabilitación se evaluó a los 30 días a través de la escala modificada de Rankin (mRS) (Fig. 1) y de percepción de estado de salud (Fig. 2).

Fig. 1 Puntaje en la escala modificada de Rankin a los 30 días 

Fig. 2 Percepción de estado de salud a los 30 días 

En relación al estado funcional al mes del seguimiento no hubo modificaciones significativas respecto al inicial, sin embargo, manifestaron altos niveles de percepción del estado de salud, facilitando la adherencia a las pautas terapéuticas propuestas.

Para evaluar la recepción de la estrategia se realizó una encuesta anónima (Tabla 3), 24 de 32 pacientes (74%) no habían utilizado esta modalidad de consulta pre viamente, 29 de ellos (91%) se mostraron muy contentos o contentos con la explicación recibida por parte de los profesionales, 30 (95%) refirieron comprender adecuada mente las indicaciones terapéuticas, 28 (89%) valoraron la posibilidad de plantear inquietudes y 30 (95%) expresaron conformidad con la calidad general de atención recibida, 29 (91%) manifestaron resolver sus demandas. Los 32 pacientes (100%) mostraron disponibilidad para continuar con seguimiento remoto.

Por otro lado, 17 (52%) participantes percibieron como muy fácil la forma de comunicación. La visibilidad de la pantalla fue calificada como buena o muy buena por 32 (100%). La claridad del audio fue buena o muy buena para 30 (95%). La realización de ejercicios enviados en formato escrito y gráfico resultó fácil o muy fácil para 28 (88%) y en formato de video para 30 (92%) (Tabla 4).

Tabla 4 Adherencia a la rehabilitación (prevención terciaria) de 32 pacientes* 

De forma no planificada, surgieron inquietudes re lacionadas con ansiedad, miedo, y trastorno del sueño vinculados a la pandemia y al aislamiento social. Para su resolución buscamos opciones de articulación con centros de atención psicológica, reconociendo la importancia de la prevención y atención temprana del estrés postraumático descrito en situaciones de estrés colectivo. Este tipo de consultas cobran mayor importancia en la población post ACV por ser proclive a una mayor incidencia de distimias con impacto funcional¹¹.

Discusión

La tele-rehabilitación es una herramienta disponible para mantener el seguimiento y la rehabilitación de los pacien tes con ACV. Sin embargo, existen cuestionamientos acerca de su efectividad debido a cuestiones metodo lógicas y técnicas que limitan su utilización masiva^12,13.

La implementación de una modalidad transdisciplinaria de seguimiento mediante la adaptación de un sistema de mensajería de uso alcanzable para aplicarlo como estra tegia de telemedicina y tele-rehabilitación fue bien recibida por nuestra población y evidenciamos rápida comprensión de la dinámica de trabajo donde el binomio paciente-familia se constituyó en actor principal de la prevención secunda ria, rehabilitación y de las modificaciones en el estilo de vida. Si bien no reemplaza la consulta presencial, surge como complemento a ésta, proporcionando rapidez en la evacuación de inquietudes, detección precoz de necesidad de evaluación por sistema de emergencias, monitoreo de adherencia al tratamiento y mejora el control de factores de riesgo vascular a través de intervenciones precoces con posibilidad de reevaluación a corto plazo de las mismas.

Esta modalidad es prometedora para la administra ción remota supervisada de terapias médicas, kinésicas y fonoaudiológicas destinadas a mejorar los déficits mo tores, cognitivos, del habla y de la deglución. Al funcionar como nexo entre el equipo de abordaje de la internación y del seguimiento ambulatorio, disminuiría los traslados o movilizaciones y optimizaría los recursos sanitarios.

El desafío consiste en adaptar las sistemáticas de tele-rehabilitación internacionales en países emergentes cuya población es heterogénea en instrucción educativa y en recursos socioeconómicos. El acompañamiento de estos pacientes compete a la totalidad del equipo de salud, por lo que es necesaria la promoción de estrategias que faciliten y articulen el seguimiento en la transición de la internación y la reinserción social temprana.

La pandemia de COVID-19 es una situación sanitaria excepcional que nos proporcionó la oportunidad de desa rrollar abordajes innovadores capaces de satisfacer las ne cesidades, optimizar la prevención secundaria y facilitar la recuperación de nuestra población de pacientes con ACV.