Materiales y métodos

Estudio prospectivo, observacional, analítico, de corte trans versal y multicéntrico (7 centros del SPu o SPr, seis localiza dos en Buenos Aires y el restante en Rosario, Argentina), en el cual se incluyeron individuos de ambos sexos que buscaron atención por una UD en los centros de enrolamiento entre el 8 de octubre y el 5 de noviembre de 2018. Se registró por cada paciente la primera consulta que el individuo realizó al centro de UD. Los pacientes fueron atendidos por dermatólogos en un consultorio de UD al que se puede acceder en forma es pontánea, sin turno previo. Uno de los 7 centros cuenta con guardia dermatológica las 24 horas y los 6 centros restantes atienden tiempo parcial, con un promedio de 6 horas por día.

Los datos se obtuvieron de la consulta médica y se regis traron en un formulario diseñado de forma específica para el trabajo. Se consignaron edad, sexo, subsector del Ss, tiempo de evolución del cuadro, gravedad, diagnóstico y conducta al egre so. Los diagnósticos se agruparon en categorías preestablecidas por los autores (Tabla 1B) y el nivel de urgencia del cuadro se clasificó de acuerdo al sistema español de triaje¹⁵ (Tabla 1A). En aquellos pacientes que habían realizado una consulta previa por el mismo cuadro, se consignó la especialidad del médico que la realizó y el diagnóstico recibido. Se registró en cada centro el número de consultas en la guardia de medicina interna en el mismo período horario de atención que el consultorio de UD.

Las variables cuantitativas se informaron como media y desvío estándar, o mediana y rango intercuartílico (RIC) según su distribución (test de Shapiro-Wilk). Las variables categóricas se describieron como frecuencias absolutas y relativas. Para realizar la comparación entre las variables cuantitativas se utilizó t-test o tests de Mann-Whitney o Wilcoxon, según su distribución. Para efectuar la comparación de las variables ca tegóricas se utilizó test de Chi cuadrado o test de Fisher cuando no se cumplieron los supuestos del primero. Se consideraron estadísticamente significativos valores de p < 0.05. El análisis estadístico se realizó con el software RStudio versión 1.1.414.

Todos los datos fueron recolectados y analizados de forma anónima, y no se asociaron a la identidad del paciente. No se efectúo ningún tipo de intervención o seguimiento durante el trabajo. Los investigadores respetaron las normas vigentes de la declaración de Helsinki.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 2801 pacientes, 2506 eran mayores de 18 años. La prevalencia de las consultas por UD de adultos respecto del total de consultas en la guardia de medicina interna en el mismo período horario, fue de 15% (2506/16623). Al discriminar la misma de acuerdo al Ss, observamos que en el SPu fue de 10.6% y en el SPr de 22.5% (p < 0.001) (Tabla 2). En el mismo período horario, por cada paciente atendido en una hora en los centros de UD, se atendieron 6 en la guardia de medicina interna (Fig. 1).

Tabla 2 Características generales de los 2801 pacientes estudiados en el sector de urgencias dermatológicas 

Fig. 1 Razón de pacientes con edad igual o mayor a 18 años, atendidos por hora en el consultorio de urgencias dermatológicas y en guardia de medicina interna, en todos los centros incluidos (sistema público y privado). Durante el período de estudio, analizando en conjunto a todos los centros incluidos, se atendieron 11.8 pacientes/hora por guardia de medicina interna y 2.1 pacientes/hora por consultorio de urgencias dermatológicas. Esta relación se mantiene al analizar los sectores público y privado. 

Las dermatosis infecciosas, alérgicas y las neopla sias constituyeron el 74% de las consultas (Tabla 3). Al comparar la distribución de las afecciones de acuerdo al Ss se observó que en ambos subsectores los motivos de consulta más frecuentes fueron las enfermedades infecciosas y alérgicas. Sin embargo, encontramos una mayor frecuencia de consultas por neoplasias, acné y trastornos relacionados en el SPr, y por infecciones en el SPu, p < 0.001 (Tabla 3, Fig. 2A).

Tabla 3 Diagnóstico, coincidencia del diagnóstico, nivel de urgencia y tipo de egreso de los pacientes estudiados 

Fig. 2 Contribución relativa de cada variable a la comparación entre los sistemas de salud público y privado según grupo de dermatosis (A) y niveles de gravedad de la dermatosis (B). Los círculos azules representan contribución positiva, los rojos contribución negativa y el tamaño de los mismos representa la magnitud de la contribución. A) Se observa una diferencia entre sector público y privado del sistema de salud respecto al grupo de dermatosis más frecuen temente atendidas (p < 0.0001). Los grupos “neoplasias benignas o malignas” y “acné, rosácea y trastornos relacionados” influyen a favor del sistema privado, y los grupos “dermatosis de origen infeccioso” y enfermedades de transmisión sexual (ETS) a favor del sistema público de atención. B) La gravedad grado 4 influye a favor del sector público y el 5 a favor del sector privado del sistema de salud (p < 0.0001). 

El tiempo de evolución del cuadro presentó una media na de 7 (RIC 4-30) días, el 50.7% (1420) consultó dentro de los primeros 7 días de evolución, el 15.3% (428) entre los 8 y los 15 días, el 20.3% (569) entre los 16 y los 30 días, y el 13.7% (384) después de los 30 días. En el SPr el tiempo de evolución fue mayor (mediana 14 días, RIC 5-30) que en el SPu (7, RIC 3-20; p < 0.001).

Las dermatosis que motivaron las consultas presenta ron gravedad grado 3 en el 1% (29), 4 en el 46.1% (1292) y 5 en el 52.9% (1480). No se registraron consultas con gravedad 1 o 2. Se observó una diferencia significativa en tre SPu y SPr respecto a la gravedad de las UD (p < 0.001) (Tabla 3, Fig. 2B). El 51.7% de las dermatosis con grado de severidad 3 fueron reacciones cutáneas adversas a fármacos, seguidas por neoplasias (17.24%) y heridas y traumatismos (6.9%). El 65.6% de los individuos recibió indicación de un control, esto fue más frecuente en el SPr que en el SPu (p < 0.0001). Todas las hospitalizaciones se registraron en el SPu (Tabla 3).

De los 2801 pacientes, el 68.3% (1914) consultó en primera instancia en los centros de UD. El 31.7% (887) había realizado consultas previas por el mismo cuadro en otros centros en otros centros. De estos 887 pacientes, 820 habían recibido un diagnóstico en su primera consulta; de las cuales aproximadamente la mitad fue efectuada por un MD. El análisis comparativo entre el diagnóstico recibido en la primera y la segunda consulta, mostró una proporción de pacientes con coincidencia entre ambos diagnósticos mayor en el grupo de los evaluados en primera instancia por un dermatólogo (p < 0.001). Esta asociación se mantuvo en ambos subsectores del Ss, con diferencia significativa solo en el SPr (Tabla 3). La posibilidad de tener un diagnóstico previo coincidente con el realizado por los dermatólogos en los centros de UD fue 2.76 veces mayor para aquellos evaluados en la primera instancia por MD. En el análisis comparativo estratificado por el tipo de enfermedades, encontramos una diferencia significativa en aquellos con diagnóstico de acné y trastornos relaciona dos, enfermedades alérgicas, infecciones, enfermedades eritematoescamosas y neoplasias (p < 0.005) (Tabla 4).

Tabla 4 Coincidencia de diagnóstico con respecto a lo referido de la consulta previa y según el profesional interviniente 

Discusión

En nuestro estudio se destaca que la prevalencia de las consultas por UD es alta y representa 1 de cada 7 del total de las consultas a la guardia de medicina interna en el mismo período horario, y que la posibilidad que tienen los pacientes de recibir un diagnóstico apropiado por una UD es casi 3 veces mayor si son evaluados por un MD. En la literatura consultada, no se han encontrado trabajos previos al respecto en América del Sur.

La mediana de edad de los pacientes al momento de la consulta fue de 40 años, lo cual es similar a lo descrito en otros estudios, en los cuales ésta varía entre 31 y 51 años^2-6,16-19. La distribución por sexos, con un ligero predo minio del sexo femenino (55%) es semejante a lo descrito en otros trabajos de investigación^{2,4,10,17,19-23} y difiere de lo encontrado por Alegre Sánchez quienes observaron predominio en hombres⁶.

La prevalencia de consultas por UD fue del 15% en el mismo período horario. En la bibliografía, el porcentaje de consultas por UD en relación al total de las consultas en los servicios de emergencias varía entre el 2.5 y el 15%^2-5,16. Esta elevada prevalencia evidencia la importancia de la presencia de los MD o con formación dermatológica en el sector de urgencias y/o de la existencia de espacios de atención dedicados a UD, en centros con características similares a los incluidos en el estudio.

Las enfermedades de la piel que motivaron con mayor frecuencia las consultas de urgencia fueron de origen infeccioso, alérgico y neoplásico. Estos hallazgos son similares a lo observado por otros autores, lo cual estaría relacionado con la forma de presentación de estas afec ciones^{3-5,10,13,17,22,24-26}.

El tiempo de evolución de las dermatosis al momento de la consulta presentó una mediana de 7 días. A su vez, la mitad de las consultas se realizaron en los primeros 7 días de evolución. Esto coincide con los estudios realiza dos en India, Alemania y España; y tendría relación con la naturaleza de las enfermedades de consulta por UD^5,22.

Uno de cada dos pacientes evaluados, presentaron cuadros graves con grado 3 o 4, es decir, una UD que podría asociarse con riesgo vital o complicaciones. No se observaron cuadros grado 2, tal vez porque éstos suelen ser asistidos de forma inmediata en la guardia general. En los estudios realizados por Gupta, Ruzza y Grillo el 21, 30 y 51%, respectivamente, de las consultas atendidas en los centros de UD fueron consideradas urgencias^5,27,28.

En el trabajo realizado, del total de las consultas que presentaron gravedad grado 3, se destaca que la mitad correspondió a reacciones adversas a fármacos. En un estudio de Mitra los pacientes que fueron atendidos con cuadros de similar gravedad, presentaron con mayor frecuencia enfermedades ampollares y eritrodermia²⁰. Por el contrario, Rohini evidenció que, en niños, las UD más frecuentes eran las infecciones, seguidas por las reacciones adversas a fármacos²³. Consideramos que estas diferencias podrían deberse a las características de las poblaciones de estudio.

Luego de ser evaluados, al 66% de los pacientes se les indicó control, al 10% en 24-72 horas y al 56% en forma diferida. La indicación de control luego del alta varía en los diferentes estudios publicados entre el 15 y el 70%^{2,10,17-19,22,24}. Esto podría deberse a la variabilidad del criterio de los médicos intervinientes.

Solo el 0.7% de los pacientes fueron hospitalizados. Esto coincide con lo descrito en la bibliografía (0.3 y el 27%)^{2-5,8,10,16,17,19,26,29}.

Dado que la población estudiada estaba compuesta por pacientes del SPu y el SPr del Ss se analizó el com portamiento de las variables estudiadas de acuerdo a este factor. En el SPr se observó el doble de consultas a los centros de UD que en el SPu. Esta diferencia se debería a que los pacientes del SPr pueden recurrir a la atención de UD para acortar la demora en la atención ambulatoria. A su vez, se encontraron diferencias en los motivos de consulta en cada subsector. Las neoplasias y el acné fueron más frecuentes en el SPr, y las enfer medades infecciosas y alérgicas en el SPu. Esto estaría condicionado a diferentes criterios de admisión para la atención o a diferencias en la concepción sociocultural de las urgencias por parte del paciente. Por otro lado, se observó que 3 de cada 4 pacientes del SPr recibieron la indicación de control, mientras que solo 1 de cada 3 del SPu fueron citados. Esto obedecería a la demora en los turnos en el SPu o a los impedimentos de los propios pacientes para asistir a los controles. En la bibliografía no encontramos estudios comparativos al respecto, pro bablemente por diferencias en la composición de los Ss de los distintos países.

En los pacientes que refirieron un diagnóstico previo por el mismo cuadro, la coincidencia entre ambos diag nósticos fue mayor en los evaluados previamente por MD que por MnD (81 vs. 53%). Es decir que, para los atendidos previamente por un MD, la posibilidad de tener un diagnóstico coincidente fue casi tres veces mayor. Los cuadros en los cuales hubo mayores diferencias diagnósticas fueron el acné, las enfermedades alérgicas y eritematoescamosas, las infecciones y las neoplasias. Se observaron similares resultados en la literatura^10-13. Muchas enfermedades de la piel son desconocidas para los MnD, lo que demuestra la importancia del rol del es pecialista y la formación en dermatología en la atención de las UD²¹.

Una de las limitaciones de este trabajo es que los diagnósticos de las consultas previas fueron referidos por los pacientes, debido a que no se dispone de un sistema unificado de historia clínica. Por otro lado, el estudio fue realizado durante un mes, lo cual podría incidir en los resultados obtenidos, dada la estacionalidad de algunas enfermedades. A su vez, se desconoce si los resultados podrían ser diferentes en ciudades de menor densidad poblacional o centros de salud de menor complejidad. Por último, no se comparó la prevalencia de las UD con la de otras patologías que constituyen motivos de consulta frecuente en el sector de urgencias.

En conclusión, este estudio encontró que la prevalen cia de las consultas por UD es alta y que la posibilidad que tienen los pacientes de recibir un diagnóstico apropiado es mayor si son evaluados por un MD. Estos hallazgos evidencian la importancia de la presencia de dermatólogos o médicos con formación en dermatología en el sector de urgencias y/o de la existencia de espacios de atención dedicados a las UD. La información obtenida sobre los motivos de consulta más frecuentes es útil para planificar futuras estrategias educativas.