Materiales y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo con datos obtenidos en forma prospectiva en una base de datos predefinida de pa cientes que ingresan a la Unidad de UACV de un hospital general de agudos de la ciudad de Buenos Aires, en el período comprendido entre agosto 2015 y diciembre 2019. Los datos obtenidos fueron volcados en planillas de registro unificadas, las cuales eran completadas por médicos neurólogos inte grantes de la UACV.

De los pacientes que llegaron dentro de la ventana tera péutica, se registró edad y sexo, se evaluó comorbilidades (hipertensión arterial, diabetes, dislipemia, tabaquismo, fibri lación auricular, ACV previo). La gravedad fue medida por escala de NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) de ingreso y a las 24 h, y por escala de Rankin modificada (mRS) al alta. Se midieron los tiempos de hospitalización^8-11.

Los pacientes tratados con trombolisis fueron divididos según su ventana dentro de las 3 horas y entre 3 y 4,5 hs según criterios de ECASS3^12-14. Se analizó la proporción en cada una de estas ventanas entre los que consultaron en forma directa al centro y los derivados desde otro hospital.

En aquellos pacientes que ingresaron en tiempo de ven tana y no recibieron el tratamiento, se registró el motivo por el cual no fue realizado.

Se registraron tiempos puerta-aguja y comienzo-aguja. Se analizaron en diferentes períodos de tiempo (agosto a diciembre 2015 y anual hasta 2019). Se compararon entre pacientes que ingresaron en forma directa a la unidad por sus propios medios o en ambulancia (con y sin sistema preaviso), y aquello que llegaron derivados desde otro centro (con y sin sistema preaviso).

Las variables categóricas de describieron como porcen tajes, las numéricas como media y desvío estándar. En el análisis estadístico para las variables categóricas se utilizó chi cuadrado o test de Fisher según correspondiera, y para las variables numéricas prueba de t de Student. Se consideró significativo un valor de p < 0.05. Las operaciones fueron rea lizadas con software SPSS versión 19.0.0 (IBM®, SPSS Inc.^®).

El protocolo del estudio fue evaluado y aprobado por el Comité de Revisión Institucional (código de registro número: 2264). Como se trataba de un estudio observacional y retrospectivo, no se requirió de la firma de consentimiento informado por parte de los sujetos evaluados.

Los autores completaron un curso de guías de buenas prácticas clínicas en investigación previo a la concreción de este estudio.

Resultados

En el periodo de estudio se evaluaron 472 pacientes ingresados a UACV con diagnóstico de ACV (94.6% isquémicos). El algoritmo de su inclusión en el estudio se muestra en la Figura 1.

Fig. 1 Diagrama de flujo de pacientes ingresados 

La edad, valor de NIHSS al ingreso y a las 24 h, tiempo de internación, sexo y comorbilidades de pacientes en ventana terapéutica que arribaron con y sin SPA, en que no hubo diferencias significativas, Tabla 1.

Tabla 1 Características clínicas, demográficas, comorbilidades de los pacientes que utilizaron sistema preaviso y los que no lo utilizaron 

Los motivos más frecuentes por los que los pacientes que ingresaron en VT no recibieron trombolisis sistémica fueron escala de severidad baja medida por NIHSS y síntomas transitorios (Fig. 2)

Fig. 2 Motivos de no trombosis sistémica endovenosa en pacientes con ventana terapéutica (Número de pacientes: 122) 

Se comparó los pacientes que recibieron TTE se gún VT mayor a 3 h, los derivados fueron 53 (76%), y los que llegaron directo a UACV fueron 26 (36%), (p = 0.001).

Cuando se compararon TPA (período agosto 2015 y diciembre 2019), respecto al uso de SPA fue 41 ± 23 minutos para los pacientes que lo utilizaron y 81 ± 43 para los que no, siendo esta diferencia significativa (p = 0.001). Con respecto a la evaluación de los tiempos de tratamien to con el transcurso de los años, se observó una reducción en la media anualizada de los TPA al transcurrir los años tanto en la utilización o no del SPA (Fig. 3).

Fig. 3 Número de pacientes tratados y media puerta-aguja anual según la utilización del sistema de preaviso 

Se evaluó TPA con llegada directa al centro con UACV en ambulancia sin SPA o llegada por sus propios medios, no hubo diferencias significativas (84 ± 44 vs. 79 ± 43 minutos, respectivamente, p = 0.67). El TPA según llega da en ambulancia de SAME con SPA o sin la utilización de SPA, las medias fueron 42 ± 24 y 84 ± 45 minutos, respectivamente (p = 0.001).

Respecto a los TCA en llegada directa a UACV fue 159 ± 59 minutos, mientras que aquellos que llegaron a otro centro y posterior derivación a UACV vía pre-aviso fue 199 ± 44, siendo esta diferencia significativa (p = 0.001).

Discusión

Los accidentes cerebrovasculares requieren de la imple mentación de protocolos sistematizados que permitan reducir los tiempos en la atención y, consecuentemente, la morbilidad y la mortalidad de los pacientes, mejorando el pronóstico evolutivo a corto y largo plazo del ACV.

La organización de unidades específicas para el trata miento de ACV, con médicos y enfermeros formados en el cuidado de estos pacientes asociados a un esquema de trabajo multidisciplinario en el cual también participan es pecialistas en imágenes, fonoaudiólogos, neurocirujanos y kinesiólogos, ha demostrado que mejora la mortalidad y la independencia del paciente^2,15.

La utilización de una notificación a través de un SPA permite al equipo de ACV prepararse antes de la llegada del paciente y estar presente al momento del arribo, reduciendo los tiempos intrahospitalarios^16-18. Esto se ve reflejado en este estudio al observar la reducción de los TPA a través de los años, debido a la utilización del SPA, la cual permite estar preparado ante el arribo del paciente, rápida disponibilidad del tomógrafo, la corta distancia del traslado a la unidad, medicación disponible en la unidad (salteando la solicitud a farmacia) y la rá pida actuación de un equipo de enfermería capacitado. Esto se ve reforzado al observar que los pacientes que llegaron en ambulancia de SAME con SPA presentaron menores TPA que aquellos que llegaron en ambulancia de SAME, pero no utilizaron SPA. Observamos también que no hay diferencia significativa entre los que arriaban directo a un centro con UACV por sus propios medios en comparación de los que los hacen a través de SAME y no utilizaron SPA. Por lo tanto, el uso de un sistema de pre-aviso (pre-hospitalario) es una de las medidas clave que impactan significativamente en la reducción de los tiempos de tratamiento hospitalario.

Con respecto del traslado al centro más cercano con disponibilidad para realizar trombolisis sistémica^16,19. En relación al tiempo de TTE de los que fueron derivados desde otro centro, observamos mayor porcentaje de TTE en VT extendida que en aquellos que llegaron directamente a un centro con UACV. También se observamos esta di ferencia cuando analizamos las medias de los tiempos de tratamiento en los que llegan directamente a un centro con UACV, donde estos presentaron un menor TCA que los que llegan a otro centro con su posterior derivación, por lo cual la derivación directa a un centro con UACV es una de las medidas clave que disminuyen los tiempos de tratamiento.

La importancia de reducir los tiempos de tratamiento (menor porcentaje de pacientes que llegan en VT extendi da o menor TCA, menor TPA) impacta en una mayor pro babilidad de realizar TTE sin perder la VT, aumentando el número de tratamientos17. A su vez, también son mayores las probabilidades de reducir las secuelas neurológicas a largo plazo, como también son menores los riesgos de complicaciones en la etapa aguda de tratamiento^5,12.

Las medidas claves para reducir los TCA y TPA que se proponen son: 1) Participación de los equipos de emer gencias: formación del personal telefónico y asistencia en emergencias, traslado de alta prioridad por ACV y elegir trasladar directamente al sitio más apropiado: que pueda ofrecer al paciente terapia de recanalización y cuidados en UACV; 2) Notificación previa al hospital: el equipo de emergencias avisa directamente al especialista en ACV por teléfono móvil; 3) Solicitud de análisis y tomografía computarizada (TC): tras la notificación previa, se avisa al laboratorio y a la sala de tomografía; 4) Interpretación inmediata de la TC: el especialista en ACV interpreta la TC sin esperar el informe detallado del radiólogo; 5) Iniciar administración del tratamiento en la mesa del tomógrafo; 6) Tomógrafo en urgencias: distancias más cortas, se evi tan traslados en ascensor; 7) Prioridad para TC y traslado al tomógrafo: sala de TC vacía antes de la llegada del paciente, traslado directo al tomógrafo, no a una cama de urgencias; 8) Exploración neurológica rápida: se evalúa al paciente a su llegada y sobre la mesa del tomógrafo; 9) Obtención previa de información: historias clínicas de los pacientes informatizadas y disponibles a nivel nacional y anamnesis de los testigos antes o durante el traslado del paciente; 10) Diagnóstico rápido de coagulograma: el personal del laboratorio extrae sangre al paciente mientras éste está en la mesa del tomógrafo y realiza un análisis de diagnóstico rápido de coagulación; 11) Menos tiempo invertido en pruebas de imágenes: se realiza una TC a todos los pacientes, pero las técnicas más avanzadas de imágenes se reservan solo para los casos pocos claros. Estas conductas han demostrado reducir claramente los TCA y TPA como así también aumentar el número de tratados^16,20.

Para la respuesta coordinada del equipo de tratamiento del ACV es imprescindible que, en primer lugar, el grupo colector (en nuestro caso el SAME) tenga una organiza ción adecuada para dar atención inmediata y que cuente con un número adecuado de centros a los cuales pueda trasladarlos para prestarles la asistencia que requieren¹³. Otro aspecto importante es el formativo, dado que los profesionales actuantes deben contar con elementos que colaboren con una interpretación diagnóstica rápida y medidas mínimas previas a la acción de los profesionales en el centro hospitalario.

Existe evidencia que la atención hospitalaria orga nizada, junto a la atención en unidades de ACV ofrece más probabilidades de sobrevida, independencia y alta hospitalaria más tempana². Los resultados de este estu dio apoyan que una organización hospitalaria interna y una coordinación externa con otros efectores, reduce los tiempos de atención del paciente, aumentando la proba bilidad de una mayor independencia a futuro, aportando también datos a futuro para la elección de un modelo de red de atención unidades de ACV, ya sea un modelo “cen tralizado” de alta complejidad (con capacidad de realizar trombolisis sistémica, trombectomia mecánica, imágenes avanzadas, neurocirugía) o modelo “descentralizado” con centros de menor complejidad (con capacidad de realizar trombolisis sistémica) distribuidos en un área geografía con posterior derivación a uno de mayor complejidad si se lo requiere.

Si bien el porcentaje de pacientes que arriban en ven tana terapéutica y llegan a recibir tratamiento trombolítico parece bajo (apenas supera la mitad de los casos), ve mos que las mismas se correlacionan con otros registros internacionales, que van de un 25% a un 51% según las series^21-23. Existe además un sesgo en la derivación, que se puede observar cuando vemos que no hay un núme ro excesivo de pacientes excluidos por alto puntaje de NIHSS, y si seleccionados por síntomas mínimos. Estos últimos, son derivados y controlados en la unidad, existe la posibilidad de quedar excluidos en un principio por NIHSS bajo o por presentar síntomas transitorios, sin embargo, pueden recurrir su clínica y cumplir nuevamente con los criterios de trombolisis sistema. Algunas otras causas que podrían estar influyendo en la no-trombolisis son la presencia de co-morbilidades, edad, y grado de depen dencia previa al evento Del mismo modo, si el paciente se tomografía en otro hospital, el diagnóstico de hemo rragia lo excluye del protocolo, quedando en su hospital de origen. Es por eso también que no llama la atención el bajo porcentaje de hemorragias intracraneales que se evalúan en las UACV. Punto a mejorar en el manejo de la hipertensión arterial ya que representa el 7% en nuestra serie, así como el manejo de los pacientes con ventana mayor a 3 h de evolución.

Nuestro trabajo cuenta con fortalezas, tales como una evaluación unificada de los tiempos y variables de acción con recolección de datos unificada en este estadio agudo de asistencia de la enfermedad cerebrovascular. La posibilidad que tienen los pacientes de recibir estos tratamientos en el sistema público de salud, no refleja sin dudas la actualidad en todo el sistema público del resto del país, como tampoco refleja lo que ocurre en el sistema privado. De todas maneras, se trata de un estudio en un único centro.

Un factor limitante en el sistema público, es que no se dispone actualmente con tratamiento endovascular (trombectomía mecánica)²⁴, muchas veces esta depen de de la disponibilidad de cobertura social o sistema de salud que le permita ser aceptado en el sistema privado, o que el hospital acceda a cubrir los costos del tratamiento, lo cual no siempre es posible. Otro punto a considerar es la incorporación al sistema de red de la ciudad de centros con capacidad de rehabilitación para el tratamiento del ACV desde etapas subagudas y crónicas, con posibilidades de internación y contención en forma ambulatoria.

En conclusión, el uso de las UACV con su derivación directa reduce los tiempos de atención de ACVs, espe cialmente si se utiliza un sistema de preaviso, la mayor disponibilidad de centros de atención mejoría el número y el pronóstico de los pacientes tratados, a confirmar a través de trabajos multicéntricos.