Materiales y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo con revisión de datos de los internados durante el año 2019 en el IDIM, un hospital general de agudos que cuenta con 60 camas de interna ción. El instituto cuenta con pulseras identificatorias que son confeccionadas por personal administrativo y colocadas al ingreso. Están compuestas de plástico flexible color blanco y en ellas se registra en forma manuscrita nombre, apellido y número de historia clínica. Cada día el personal de enferme ría debe registrar en la evolución escrita su presencia y, en caso contrario, solicitar al área administrativa su reposición. Además, todo el personal de salud debe verificar la presencia de pulsera identificatoria en cada encuentro que se produzca y es responsable de notificar su ausencia. Esta normativa fue redactada por un Jefe de Personal Administrativo del Servicio de Guardia, aprobado por la Dirección Médica y notificada al área de internación clínica, enfermería, guardia externa, administrativos y nutrición. De lunes a sábados, el servicio de extracciones realiza la extracción sanguínea a los pacientes internados a quienes se les solicitaron estudios de laborato rio corroborando previamente su identidad. En caso de no contar con pulsera identificatoria, la extracción se suspende o posterga y se notifica al equipo tratante mediante un correo electrónico. Una vez solucionado el problema se realiza el procedimiento.

Se revisó el programa de pedidos de laboratorio para calcular el total de solicitudes a pacientes internados duran te el 2019. Se excluyeron los domingos y feriados ya que, en esos días, las extracciones son realizadas por personal médico, así como aquellos días en los cuales no se encon traron registros. La cantidad de pacientes sin identificar se obtuvo de los correos electrónicos recibidos durante 2019 con la notificación de extracciones suspendidas. La información se cruzó con la revisión de las planillas de pedidos de laboratorio del servicio de extracciones, en las cuales figura el motivo por el cual no se realizó la extrac ción sanguínea. Se calculó la tasa global de pacientes no identificados, como la razón entre el número de pacientes no identificados y el total de pedidos de laboratorio. De la misma forma se calculó la tasa por sector del hospital (sala de internación general, guardia externa y terapia intensiva), mes del año y día de la semana.

Se recopilaron también indicadores de gestión del año 2019 elaborados por el departamento de estadística del IDIM. El giro cama es la rotación media de las camas, expresa la cantidad de pacientes que pasan en un determinado período por cama disponible. La cantidad de egresos por unidad ope rativa es la suma de los egresos en cada unidad operativa en un determinado período. El promedio de camas disponibles es el número de camas que en promedio estuvieron en funciona miento cada día durante cierto período. La tasa de mortalidad hospitalaria es la relación entre el número de defunciones y el número de egresos durante un período. El porcentaje de ocupación de camas es el promedio de camas que estuvieron ocupadas diariamente durante un período¹².

Para evaluar relación entre indicadores se calculó el coefi ciente de correlación de Spearman. Se consideró significativo un valor de p < 0.05. El análisis se realizó con el programa STATA 14.1 (StataCorp, Texas, USA). El proyecto fue apro bado por el Comité de Ética del IDIM.

Resultados

Se registró un total de 521 casos de pacientes no identi ficados sobre 5267 pedidos de laboratorio, con una tasa del 9.8% en 2019. La tasa por sectores fue 11% en sala general, 18% en la guardia externa y 0.1% en unidad de terapia intensiva. Los resultados según el mes del año se presentan en la Tabla 1.

Tabla 1 Tasa de pacientes no identificados e indicadores de gestión según mes del año 

La mayor tasa de no identificados se registró en el período comprendido entre abril y septiembre, cuando superó el 10%. No se observó relación entre la tasa mensual de no identificados con el número de pedidos de laboratorio por mes (r = -0.2977; p = 0.3473), ni con el porcentaje de ocupación (r = -0.3534; p = 0.2598), ni con las camas disponibles (r = -0.2838; p = 0.3714) ni con mortalidad (r = -0.0714; p = 0.8254). Se encontró asocia ción estadísticamente significativa entre la tasa mensual de pacientes no identificados con la cantidad mensual de egresos de unidad operativa (r = 0.6465; p = 0.0237) y con el giro cama (r = 0.7776; p = 0.0029).

En la Tabla 2 se presentan las tasas de no identificados según día de la semana. El día con mayor tasa de falla fue el lunes con 14.3%, que disminuye con el transcurso de la semana hasta 2.4% los sábados.

Tabla 2 Tasa de pacientes no identificados y egresos anuales según día de la semana 

Discusión

Los tratamientos médicos pueden provocar eventos ad versos, los cuales son daños independientes de la pato logía previa. Un evento centinela es aquel que ocasiona muerte, daño permanente o daño grave temporario por lo cual requiere investigación y respuesta inmediata. En una revisión realizada por James en EE.UU. se observó una mortalidad asociada a eventos adversos del 0.9%, el cual implica al menos 210 000 defunciones por año si se calcula en base al número anual de altas hospitalarias en ese país¹³. El estudio IBEAS¹⁴, realizado en Latinoa mérica, registró una prevalencia global de pacientes con eventos adversos del 10.5%, siendo evitables en un 60% de los casos y la prevalencia en Argentina fue de 12.5%. Se encontró además como factores de riesgo para sufrir un evento adverso el cursar internación en servicios qui rúrgicos o unidad de terapia intensiva, ingresos de forma urgente, tiempo total de hospitalización, estar expuesto a vías de entradas o padecer alguna comorbilidad¹⁵.

La seguridad del paciente busca evitar, prevenir o amortiguar los daños por lo cual requiere monitorear tanto eventos adversos como incidentes los cuales son situaciones que no causaron daño, pero podrían haberlo ocasionado¹⁶. Las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente incluyen la correcta identificación del paciente como una de las estrategias para disminuir riesgos.

Se describen seis tipos de errores de identificación: ausencia de pulsera, pulsera correspondiente a otro paciente, paciente con más de una pulsera colocada, información contradictoria en pacientes con dos o más pul seras, información parcialmente incompleta, información parcialmente incorrecta e información ilegible. El College of American Pathologysts realizó el estudio Q-Tracks de forma anual y consecutiva en los años 1999 y 2000¹⁷. Se encontró una tasa de error del 2.6%, el error más común fue la ausencia de pulsera (71%), seguido por pulsera ilegible (8%).

En el presente estudio retrospectivo, el cual solo re gistró la ausencia de pulsera identificatoria, se encontró una tasa de errores del 9.8%. A pesar de contar con un protocolo de identificación que establece la responsabi lidad de cada miembro del equipo de salud, la tasa de pacientes no identificados en el Instituto fue superior los valores aceptados en la bibliografía, que se ubica entre el 0.2 y 0.3%¹⁷. El valor fue superior a un estudio realizado en un hospital en Brasil¹⁸ que encontró un 4.2% de pacientes sin pulsera identificatoria y 11.9% de pulseras que no estaban de acuerdo con las normativas institucionales. Sin embargo, la metodología empleada fue diferente, ya que registraron errores de identificación durante 5 días consecutivos mediante el llenado de un formulario que posteriormente se comparó con la historia clínica del paciente.

Se observó una tasa de no identificación similar al inicio y al final del periodo. En el Q-Tracks¹³, en cambio, al inicio de cada año la tasa se encontraba en 6.4% y 6.5%, con disminución progresiva a 2.6% al final de cada año. La reducción se explica porque durante dicho estudio se tomaron medidas para mejorar el indicador.

Se encontró una relación estadísticamente significativa entre el aumento de la tasa de pacientes no identificados de abril a septiembre con el giro cama y el número de egresos por unidad operativa podría indicar que, inde pendientemente del porcentaje de ocupación, en aquellos meses en los que hubo mayor rotación de pacientes en el hospital se cometieron más errores de identificación.

Un aporte interesante de nuestro estudio fue poder diferenciar la tasa de errores por día de la semana. La mayor tasa de no identificación se observó los días lunes, lo cual sugiere que durante el fin de semana se cometen más errores en la identificación. Los domingos y feriados, la extracción sanguínea la realiza el personal médico quien, por estar asistiendo a los pacientes, no necesariamente comprueba la correcta identificación y posiblemente se pierde una oportunidad de corregir fallas que se acumulan para el primer día hábil de la semana.

La explicación de la variabilidad que existe entre las distintas unidades operativas podría ser que el personal responsable de confeccionar la pulsera es distinto para cada sector. La razón por la que la guardia externa fue la unidad operativa con mayor tasa de pacientes no identificados podría deberse a que, a diferencia de las internaciones programadas, no se colocan pulseras identificatorias a todas las personas que consultan a la guardia, sino que dicha tarea se realiza una vez que se decide la internación. Si bien la terapia intensiva presentó el menor número de casos sin pulsera identificatoria, en este sector los datos personales son registrados en una pizarra y, la mayoría de las veces, la extracción la realiza un médico que no controla la presencia de la pulsera, por lo que es muy probable que el porcentaje de ausencia de pulseras fuera mayor.

El presente estudio tiene como limitación que la falla de identificación que se registró fue la ausencia de pulsera, que si bien es el error de más frecuente¹⁷ no es el único. Tampoco se conocen las causas por las que los pacientes no se encontraban identificados.

Se aprovechó de la extracción sanguínea como oportunidad para detectar errores de identificación, pero debe tenerse en cuenta que dicho procedimiento no se realiza a la totalidad de los internados diariamente, por lo que es posible que el número de pulseras ausentes sea mayor. Es importante que la extracción sanguínea se suspenda si el paciente no se encuentra correcta mente identificado. Sería oportuno registrar errores de identificación previo a todo acto médico; por ejemplo, la administración de medicación, estudios diagnósticos, terapéuticos o durante la transferencia de una unidad operativa a otra. El grado de conocimiento y aceptación del protocolo vigente por parte del equipo de salud no fue medido, podría diseñarse un estudio para evaluarlo.

Se deberá prestar especial atención durante aquellos meses en los que el giro cama es mayor a fin de evitar el aumento de errores de identificación. Esto podría lograr se haciendo participe al personal administrativo para el control diario de las pulseras, independientemente de lo correspondiente al equipo de salud.

La guardia externa fue el sector con la mayor tasa de ausencia de pulseras; sin embargo, es difícil implementar el uso de pulsera en la totalidad de los pacientes que consultan. Dado que muchos de ellos no suelen requerir internación, podría recomendarse su uso en todos aque llos que permanecen en observación o a quienes se les soliciten estudios diagnósticos o terapéuticos invasivos.

Se recomienda capacitar al personal responsable de la identificación, especialmente a aquellos que trabajan exclusivamente los sábados, domingos y feriados. Más allá de que la pulsera identificatoria debe estar presente con la información completa, se debe sugerir al personal obtener el nombre completo y otros datos en forma verbal para luego compararlo con los datos registrados en la pulsera¹⁹. Para mejorar la seguridad del paciente también es útil la participación de los pacientes y familiares²⁰, a quienes es necesario educar para lograr su colaboración. Se deberán diseñar estrategias de comunicación para alcanzar esta meta.

Para llevar a cabo las mejoras mencionadas sería conveniente crear un equipo de seguridad del paciente, el cual permitirá coordinar acciones entre diferentes ser vicios con la finalidad de disminuir la tasa de pacientes no identificados, revisar las guías operativas para el manejo y capacitar al personal en el correcto uso de pulseras identificatorias para elevar los estándares de calidad institucionales. Para conocer el efecto de estas medidas sería conveniente monitorear diariamente indicadores para evaluar el impacto luego de su implementación. Una vez que se alcance uniformidad en las tasas por día de la semana y mes del año podrían espaciarse los registros eligiendo un día al azar en busca de otros tipos de errores de identificación para complementar la información. En conclusión, el presente trabajo permitió detectar las fallas de identificación al momento de realizar las extracciones sanguíneas que se efectúan diariamente a los pacientes internados en diferentes unidades operativas del IDIM. En general, la tasa de pacientes no identificados en 2019 fue 9.8%, valor superior al considerado aceptable por la bibliografía. Resultó mayor en sector de guardia externa, en los meses de mayor giro cama y luego de los fines de semana. Se identificó una oportunidad de mejora que permitirá diseñar estrategias para aumentar la seguridad del paciente. La extracción sanguínea resultó un momento oportuno para registrar errores de identificación ya que previene errores de laboratorio y agrega poco trabajo adicional al personal.