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PUNTOS CLAVE
Conocimiento actual
• El estudio patológico intraoperatorio ha sido una práctica habitual durante muchos años en la cirugía tiroidea. Sin embargo, la biopsia preoperatoria por punción con aguja fina ha alcanzado un valor diagnóstico alto y permitiría prescindir de estudio intraoperatorio.
Contribución del artículo al conocimiento actual
• La biopsia preoperatoria tuvo altos valores de exactitud diagnóstica en categorías II, V y VI. Los falsos negati vos, en su mayoría por microcarcinomas incidentales, no alteraron el pronóstico, y los casos con categorías III y IV tampoco pudieron ser definidos con el estudio intraoperatorio, el que debería ser indicado selectiva mente, con el conocimiento de sus limitaciones.
Existe consenso en que el resultado de la biopsia por punción con aguja fina (PAAF) generalmente define la indicación quirúrgica en la enfermedad nodular tiroidea1,2. Sin embargo, este procedimiento tiene limitaciones deter minadas por factor tales como el porcentaje de carcinoma en la población a la cual se la aplica, el cuadro clínico del caso y detalles técnicos tales como el proceso de toma de la muestra, la lectura y la interpretación3. El Sistema de Bethesda, publicado en 2009 y actualizado en 2016, permitió estandarizar la comunicación de los resultados en seis categorías, I a VI4,5.
Durante mucho tiempo se consideró que el estudio patológico intraoperatorio (EPI) era definitorio para la decisión de realizar una tiroidectomía total y aún de llevar a cabo una exploración ganglionar en caso de confirmar la existencia de un carcinoma en la lesión sospechosa o de descubrir lesiones malignas incidentales6. En la ac tualidad, el EPI se realiza frecuentemente mediante una impronta del material, en parte debido a la ausencia de criostato en la mayoría de los quirófanos, y también para preservar el material para el estudio patológico diferido (EPD) en las lesiones menores a un centímetro. Algunos investigadores demostraron la alta sensibilidad y especi ficidad de la citología de la impronta en comparación con el estudio por congelación7,8. Aun así, el EPI consiste en un estudio citológico con las mismas limitaciones que la biopsia por PAAF para definir la malignidad de algunas lesiones, por lo que su uso rutinario está siendo cuestio nado9,10,11.
Con el fin de evaluar la utilidad del empleo siste mático del EPI en cirugía tiroidea en nuestro medio, nuestro objetivo fue comparar los resultados de la biopsia preoperatoria por PAAF, del EPI y del EPD en una serie de pacientes operados consecutivamente por enfermedad tiroidea.
Materiales y métodos
Se llevó a cabo un estudio de diseño retrospectivo observacio nal transversal. Se revisaron las historias clínicas, los protoco los quirúrgicos y los informes de anatomía patológica de 420 pacientes operados en forma primaria por patología tiroidea entre 2011 y 2019 en la práctica privada. Fueron excluidos del estudio 36 pacientes diagnosticados por otro equipo de ana tomopatólogos, 5 con biopsias por PAAF preoperatorias con categoría Bethesda I (material insuficiente), y 29 a quienes no se la realizó por las características anatómicas (bocio multino dular bilateral con crecimiento progresivo = 14) o funcionales (bocio difuso hipertiroideo = 15). Los 350 pacientes restantes constituyen la población del presente estudio.
En una ficha ad hoc fueron consignadas las características demográficas y clínicas, los tipos de cirugía y los resultados de la biopsia por PAAF, EPI y EPD. Los datos fueron registrados en una base de datos y analizados con el paquete estadístico SPSS16. Se determinaron estadísticas descriptivas adecuadas para cada variable según su escala de medición y distribución, y los índices de utilidad diagnóstica del EPI.
El promedio de edad fue 48.5 años (DS 14), con rango entre 18 y 85 años. Doscientos setenta y dos (77.7%) fueron mujeres.
La indicación quirúrgica fue: sospecha de carcinoma en 255, crecimiento progresivo en 83, hipertiroidismo en 9, es tética en 2 e hiperparatiroidismo en 1, en este último se aprovechó la operación para tratar un bocio pre-existente.
En todas las intervenciones se realizó el EPI del espécimen quirúrgico, y sus resultados fueron clasificados en benignos, malignos y no definitivos (proliferaciones foliculares, de células de Hürthle y cuando el patólogo no pudo expedirse conclu yentemente y prefirió diferir el resultado).
Las técnicas quirúrgicas empleadas fueron: tiroidectomía total en 260 oportunidades, tiroidectomía total y vaciamiento central en 11, tiroidectomía total con vaciamiento central y lateral en 15, y hemitiroidectomía en 64.
Se tomaron los recaudos éticos según las recomendacio nes de Helsinki y sus modificaciones posteriores12. Los datos clínicos fueron protegidos de modo que no se pueda identifi car a quien pertenecen y no sean accesibles a personas no comprometidas con el secreto profesional.
Resultados
El resultado del EPI fue: lesión benigna en 137 casos, maligna en 169, y no definitivo en 44. Los mayores porcentajes de diagnóstico no definitivo se registraron en casos categoría Bethesda III y IV (Tabla 1). El EPD informó lesión benigna en 161 (46%) casos y maligna en 189 (54%). Se consideró el EPD como test de referencia (gold standard) por lo cual la prevalencia de malignidad en la población en estudio fue 54%.
Tabla 1 Distribución de los resultados no definitivos del estudio patológico intraoperatorio según resultados de la biopsia preoperatoria por punción con aguja fina clasificados de acuerdo al Sistema de Bethesda4,5
Los diagnósticos de malignidad correspondieron a carcinoma papilar en 184 pacientes (variante clásica 140, variante folicular 41, células altas 2, variante oncocítica 1), carcinoma folicular en 1 (variante oncocítica), carcinoma medular en 2, y carcinoma indiferenciado en 2. Los diag nósticos de patología benigna fueron: adenoma folicular en 85 casos, bocio coloide en 46, adenoma de células de Hürthle en 22, tiroiditis de Hashimoto en 5, NIFTP (por su nombre en inglés non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features) en 2, tumor trabecular hialinizante en 1.
En 8 (5.8%) de los 137 pacientes con diagnóstico de lesión benigna por EPI se encontró carcinoma en el EPD. Todos ellos fueron microcarcinomas incidentales o hallazgos (de 1 a 7 mm de tamaño) no vinculados con la patología que indicó la cirugía. El EPD también encontró carcinoma en 12 (27.3%) de los 44 casos diagnosticados en el EPI como no definitivos; 5 de ellos eran microcarci nomas incidentales o hallazgos (entre 2 y 6 mm); de los 7 restantes (con tamaños entre 15 y 48 mm), 6 correspon dieron a variantes foliculares de carcinoma papilar y 1 a carcinoma folicular variante oncocítica. Ninguno de estos 20 pacientes con lesiones malignas no identificadas por EPI requirió otra operación ya que todos fueron sometidos a tiroidectomía total por patología asociada bilateral.
El EPI no informó ningún falso positivo por lo que su especificidad y valor predictivo positivo fueron 100%; la sensibilidad fue 89.4%, el valor predictivo negativo 90.0% y la exactitud 94.2%.
Al comparar los resultados del EPI y del EPD en función de la clasificación de Bethesda según los resul tados de la biopsia por PAAF, se observó que el mayor número de falsos negativos ocurrieron en la categoría IV (Tabla 2). Las Tabla 3 a 5 muestran las características de los casos clasificados en las categorías II, III y IV de Bethesda que resultaron con tumores malignos según el EPD. La Tabla 6 muestra las características de los casos clasificados en las categorías V y VI que resultaron tener tumores benignos.
Tabla 2 Distribución de los diagnósticos de malignidad con el estudio patológico intraoperatorio y el estudio patológico diferido de tiroides según los resultados de la biopsia preoperatoria por punción con aguja fina clasificados de acuerdo al Sistema de Bethesda4,5
Tabla 3 Casos de carcinoma de tiroides en pacientes con biopsia preoperatoria por punción con aguja fina clasificada como categoría II del Sistema de Bethesda4,5
Tabla 4 Casos de carcinoma de tiroides en pacientes con biopsia preoperatoria por punción con aguja fina clasificada como categoría III del Sistema de Bethesda4,5
Tabla 5 Casos de carcinoma de tiroides en pacientes con biopsia preoperatoria por punción con aguja fina clasificada como categoría IV del Sistema de Bethesda4,5
Tabla 6 Casos de patología benigna en pacientes con biopsia preoperatoria por punción con aguja fina clasificada como categoría V (casos 1 y 2) y categoría VI (caso 3) del Sistema de Bethesda4,5
Los 44 pacientes sometidos a hemitiroidectomía tuvieron diagnóstico de lesión benigna o resultado no definitivo por EPI y resultaron con lesión benigna según el EPD.
En la presente serie el EPI no contribuyó a cambiar la estrategia quirúrgica sobre la tiroides. De los 33 (11.2%) pacientes que tuvieron metástasis ganglionares, 17 (5.8%) tenían biopsia por PAAF preoperatoria positiva de uno o más ganglios, en 10 (3.4%) la metástasis ganglionar fue un hallazgo incidental en el EPD, y 6 (2.0%) fueron diagnosticados en el EPI. De estos últimos, 4 tenían biop sia por PAAF de categoría VI y 2 categoría V.
Discusión
En respuesta al objetivo propuesto, nuestros resultados permiten realizar las siguientes afirmaciones: (i) los por centajes de malignidad encontrados en el EPI correspon dieron con los esperados según las categorías II, V y VI de la biopsia preoperatoria por PAAF, y fueron inusualmente altos en la categoría III y bajos en la IV; (ii) la mayoría de los falsos negativos (13/20) correspondieron a hallazgos incidentales no vinculados con la patología que había motivado la intervención y en ninguno de esos casos se requirió nueva operación; (iii) los resultados no definitivos fueron más frecuentes en pacientes con categoría IV; (iv) el diagnóstico de metástasis ganglionar en algunos casos con Bethesda V y VI permitió el vaciamiento central en el mismo acto quirúrgico, y constituyó la mayor utilidad del EPI en la serie aquí descrita.
Los autores reconocen las limitaciones del presente estudio debido a su diseño retrospectivo, con una pobla ción con diferentes indicaciones quirúrgicas y portadora de estudios citológicos preoperatorios de origen diverso. El estudio, sin embargo, refleja la realidad de la práctica privada independiente. Tiene el valor de haber abordado un tema poco analizado en nuestro medio en una pobla ción de pacientes tratados en forma consecutiva con un mismo criterio quirúrgico y un mismo equipo de patólogos.
El alto porcentaje de malignidad (50%) en casos con resultado Bethesda III en la biopsia por PAAF puede ser atribuida a un sesgo de selección. En efecto, la muestra no incluyó todos los casos con ese resultado en la PAAF sino solo los sometidos a cirugía, que generalmente tienen características clínicas y/o ecográficas sospechosas. Con respecto al bajo porcentaje de malignidad encontrado en aquellos con resultado Bethesda IV (10.4%) podría estar relacionado con una sobrecalificación en la biopsia por PAAF por parte del patólogo. En cambio, resultó esperable el mayor porcentaje de resultados no definitivos y falsos negativos, que contribuyeron a su baja sensibilidad.
El empleo del EPI no está mencionado específicamen te en las recomendaciones de la ATA (American Thyroid Association) de 2015 ni en el Consenso Intersocietario sobre el tratamiento y seguimiento de pacientes con car cinoma diferenciado de tiroides de Argentina1,2. Sus limi taciones han sido señaladas por LiVolsi y Baloch en 2005, quienes recomiendan su empleo en casos con sospecha de carcinoma papilar y no en aquellos con diagnóstico por punción de neoplasia folicular o de células de Hürthle3. Los resultados de un estudio prospectivo aleatorizado realizado por Udelsman y col. en pacientes con patología nodular y neoplasia folicular según punción preoperatoria refuerzan la idea de que en la mayoría de los casos el EPI no es determinante de la conducta quirúrgica13.
Un meta-análisis sobre 52 estudios que compararon los resultados de la biopsia preoperatoria por PAAF con los del EPI encontró resultados variables según las investigaciones fueran efectuadas sobre pacientes con lesiones foliculares, tumores no foliculares o tumores sin especificar14. Otro meta-análisis de 46 trabajos sobre EPI en pacientes con PAAF categoría IV de Bethesda mostró una especificidad del 100% y una sensibilidad del 43%15. Este último valor es similar al hallado en la presente serie y confirma la dificultad del método en estos pacientes, por lo que su uso es desestimado16. Zanocco et al. presentaron un estudio económico sobre el empleo del EPI en las hemitiroidectomías diagnósticas por neoplasias foliculares de tiroides y concluyeron que su empleo no resulta costo efectivo17. Una revisión de 20 trabajos sobre la utilidad del EPI publicados entre 2000 y 2012 encontró una sensibilidad de 67.5% y una tercera parte de los autores aconsejaban su uso sistemático18. Otros trabajos recientes, por el contrario, desaconsejan el empleo rutinario del EPI, y recomiendan hacerlo even tualmente en forma selectiva11,16,19-22.
En la evaluación inicial del nódulo tiroideo, la deter minación de calcitonina en el material de la biopsia por PAAF confirma el diagnóstico de carcinoma medular en los pacientes que presentan calcitonina sérica elevada. Si bien el carcinoma medular es muy poco frecuente, en estos casos la determinación de calcitonina en suero y biopsia permite prescindir de la EPI23.
Actualmente, la biopsia por PAAF con categorías II, V y VI permite establecer, junto con el cuadro clínico, la naturaleza de los nódulos con suficiente precisión. Es en los casos de categorías III y IV con diagnóstico incierto en los que el EPI presta menor utilidad y estos casos requieren el EPD para su caracterización definitiva. Por otra parte, dada la tendencia creciente hacia el manejo conservador del carcinoma diferenciado de tiroides1,2 y ante la irrelevancia de los eventuales hallazgos inciden tales que no cambian la conducta ni el pronóstico, no parece justificarse el uso sistemático del EPI, sino con un criterio selectivo e individual.
