Caso clínico

Una paciente de 62 años con antecedentes de hipertensión arterial, asma e hipotiroidismo por resección tiroidea acude a urgencias con 4 días de evolución de disnea progresiva, tos seca y fiebre. Al momento del ingreso, la paciente se encontraba hipoxémica (SO2: 94%) y en la exploración fí sica se encontraron estertores pulmonares bilaterales. Se decidió realizar un hisopado nasofaríngeo para detección del SARS-CoV-2 utilizando el sistema de PCR en tiempo real debido a la alta sospecha. Luego de la confirmación de COVID-19 a las 48 horas, se decidió iniciar un régimen de 5 días de remdesivir (200 mg. EV el primer día seguido de 100 mg/día durante 4 días), 10 días de dexametasona 6 mg. EV, vitamina D 200 UI VO por día., sulfato de Zinc 220 mg VO por día y famotidina 40 mg. VO oral además de oxígeno suplementario (6 litros por cánula binasal). Después de nueve días de hospitalización, se observó una mejoría sostenida en la oxigenación y se fue reduciendo gradualmente el flujo de oxígeno. Tres días después, la paciente fue dada de alta sin oxígenación, habiendo completado 12 días de hospitalización, y se le recomendó seguimiento en consultorio con su médico de atención primaria. Cinco días después del alta, la paciente acudió reportando un cuadro de mialgias difusas y marcada debilidad generalizada en ausencia de síntomas respiratorios. Negó el uso de estatinas, abuso de drogas, cualquier ejercicio extenuante, trauma antes de la admisión o la ingesta de reme dios herbales o caseros. La saturación de oxígeno se encontra ba en 97% y los signos vitales fueron normales. Se sospechó el diagnóstico de rabdomiólisis secundaria a COVID-19 y la paciente fue readmitida. Las pruebas de laboratorio al reingreso mostraron un aumento de los niveles sanguíneos de creatina quinasa (CK) (19.629 U/l), aspartato aminotransferasa (AST) (441 U/l) y alanina aminotransferasa (ALT) (200 U/l) (Tabla 1). Se volvió a realizar un hisopado nasofaríngeo para detección del SARS-CoV-2 por PCR en tiempo real y el resultado fue positivo (diecinueve días después del primer resultado positi vo). Investigaciones adicionales debidas a la persistencia de la positividad, sin antecedentes de inmunosupresión, incluyeron ELISA de cuarta generación para HIV, antígeno de superficie para hepatitis B y pruebas serológicas para el virus de la he patitis C, todas ellas fueron negativas.

Tabla 1 Resultados de laboratorio encontrados durante hospitalización (días 1 a 8) 

No se pudo obtener una biopsia muscular debido a la po sitividad persistente para SARS-CoV-2. Los niveles de elec trolitos, creatinina, hormona tiroidea y hemograma completo al reingreso eran normales (Tabla 1). Se decidió administrar inmediatamente hidratación intravenosa enérgica con lactato de Ringer a razón de 200 ml/h durante los dos primeros días de hospitalización para prevenir Injuria Renal Aguda (IRA) y luego se redujo gradualmente el flujo a 100 ml/h hasta el alta. Además, se inició terapia antibiótica empírica con doxiciclina 200 mg por día, la cual se suspendió al tercer día de la readmisión tras hemocultivos negativos y el esta do afebril de la paciente. El día del reingreso, se observó una elevación en el dímero D (2.78 μg) y se decidió iniciar enoxaparina 40 mg SC para la tromboprofilaxis. En el cuarto día de hospitalización, después de la discusión con el equipo de reumatología, se añadió prednisona 60 mg VO debido a la sospecha de una respuesta inflamatoria retardada que es taría causando la rabdomiólisis. Al día siguiente, la creatina quinasa y las enzimas hepáticas comenzaron a mostrar una marcada tendencia a la baja y hubo una reducción significa tiva de las mialgias. El día 8 del reingreso, la paciente refirió ausencia de dolores musculares y una notable mejoría en la fuerza muscular que se correlacionó con valores de CQ que mostraron remisión significativa (6492 U/l). Luego de observar la evolución favorable sostenida, fue dada de alta sin síntomas al día siguiente, indicándosele continuar con la anticoagulación con apixaban VO por 14 días, reducir la dosis de prednisona VO en 21 días progresivamente (50 mg la primera semana, 40 mg la segunda y 30 mg la tercera) y continuar la suplementación con Zinc.

Se obtuvo de la paciente un consentimiento informado escrito, para poder presentar su información de manera anó nima.

Discusión

La rabdomiólisis puede ser causada por distintas etiolo gías que incluyen miopatías autoinmunes, sepsis, ano malías electrolíticas, abuso de sustancias e infecciones virales⁷. La patogenia de la rabdomiólisis provocada por la infección por SARS-CoV-2 aún no está clara. Se han descrito posibles mecanismos que pueden incluir la inva sión y citotoxicidad viral directa al músculo, además de la respuesta inmune exagerada que puede producir daño muscular colateral8. Las mialgias difusas y la fatiga son síntomas frecuentemente reportados durante la infección por SARS-CoV-2; sin embargo, el diagnóstico de rabdo miólisis debe también considerarse cuando los pacientes reportan dolor muscular focal en las extremidades, debili dad proximal severa y fatiga marcada^5,9. En una cohorte de China, que incluyó una gran cantidad de pacientes enfermos con COVID-19, se encontró que el 13.7% de los pacientes presentaron niveles elevados de creatina quinasa (CQ); lo que sugiere que algunos componentes de la lesión muscular son relativamente comunes durante la infección por SARS-CoV-2⁸.

Para considerar el diagnóstico de rabdomiólisis, los ni veles séricos de CQ deben encontrarse elevados de cinco a diez veces sobre el rango normal (1500 a más de 100 000 U/l) y otras enzimas como aminotransferasas y lactato deshidrogenasa también pueden estar elevadas^11,12. La detección urinaria de mioglobina puede ser negativa en casi la mitad de los pacientes con rabdomiólisis, como se observó en el caso presentado^1,4. Lo anterior es ge neralmente causado por la pequeña carga de mioglobina filtrada una vez que el paciente decide buscar atención médica, por lo que esta prueba no es precisa ni predictiva en el desarrollo posterior de IRA^4,12.

El tratamiento de la rabdomiólisis tiene como objetivo prevenir una de las complicaciones más graves que es la injuria renal aguda (IRA). Además de tratar la causa subyacente, se sugiere el inicio temprano de la hidratación enérgica con solución salina isotónica a una velocidad de 1 a 2 litros/hora para asegurar un flujo urinario de 200- 300 ml/hora (3 ml/kg de peso corporal por hora) como se indicó en el caso presentado¹³. Una vez que se establece una diuresis adecuada, se adecua la hidratación endovenosa buscando mantener una producción de orina de 200 a 300 ml/hora¹¹.

En el caso presentado, la positividad para SARS-CoV-2 por RT-PCR persistió a los diecinueve días del primer resultado positivo. Una vez excluidas otras posibles causas de infección persistente en el paciente, la positi vidad podría ser explicada por la detección de ARN viral en ausencia de virus viables, lo que ha sido descrito en la literatura¹⁴. En tal sentido, se han reportado algunos casos de rabdomiólisis durante COVID-19 tardío o en resolución y su origen puede estar relacionado con el desequilibrio de citocinas o una respuesta inflamatoria demorada¹⁵. La adición de glucocorticoides en el con texto de rabdomiólisis tardía por COVID-19 podría ser importante y debe estudiarse a profundidad debido a sus propiedades antiinflamatorias y la potente inhibición de la cascada de citocinas¹⁶.

Es importante que el personal sanitario tenga presente esta posible manifestación de COVID-19, ya que el diag nóstico rápido y el tratamiento oportuno de la rabdomiólisis pueden prevenir complicaciones adicionales. No obstante, dado que la creatina quinasa y la mioglobina no suelen ser analizadas de manera rutinaria y las manifestaciones constitucionales de COVID-19 incluyen comúnmente mialgias, la rabdomiólisis puede ser subdiagnosticada o diagnosticarse erróneamente.

En conclusión, el caso presentado ilustra una rab domiólisis de inicio tardío posterior a la mejoría de los síntomas respiratorios de la infección por SARS-CoV-2 que se trató con éxito mediante hidratación enérgica y la adición de prednisona vía oral. Futuras investigaciones deben considerar el uso de corticosteroides dirigidos al estado inflamatorio retardado como parte del tratamiento de la rabdomiólisis de aparición tardía en el curso del COVID-19. El reconocimiento oportuno de esta entidad subdiagnosticada podría prevenir complicaciones poten cialmente mortales como la injuria renal aguda.