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Medicina (Buenos Aires)

Print version ISSN 0025-7680On-line version ISSN 1669-9106

Medicina (B. Aires) vol.81 no.5 Ciudad Autónoma de Buenos Aires Oct. 2021

 

ARTÍCULO ORIGINAL

Análisis descriptivo de 4776 pacientes internados en servicios de clínica médica POR COVID-19. Resultados del Registro Multicéntrico Argentino - REMA-COVID-19

Descriptive analysis of 4776 patients admitted to medical clinic services for COVID-19. Results of the Argentine Multi-Center Registry - REMA-COVID-19

Bruno R. Boietti1  2  3  * 

Matias Mirofsky1  4 

Ricardo Valentini5 

Verónica A. Peuchot2  3 

Luis A. Cámera3  6 

Javier A. Pollán3  6 

Marcelo Zylberman6  7 

Pascual Valdez1  6  8 

Grupo De Trabajo COVID-19

1 Consejo de Investigación, Sociedad Argentina de Medicina

2 Servicio de Clínica Médica, Área de Investigación en Medicina Interna, Hospital Italiano de Buenos Aires

3 Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires

4 Servicio de Clínica Médica, Hospital Municipal de Agudos Dr. Leónidas Lucero, Bahía Blanca

5 Departamento Medicina, CEMIC

6 Sociedad Argentina de Medicina

7 Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich

8 Terapia Intensiva, Hospital General de Agudos Dr. Dalmacio Vélez Sarsfield, Buenos Aires, Argentina

Resumen

Se realizó un registro multicéntrico que incluyó personas adultas internadas por COVID-19 en varias provincias de la Argentina, desde marzo a octubre de 2020. Los objetivos fueron describir las características epidemiológicas, manifestaciones clínicas, tratamientos, complicaciones y factores de riesgo, necesidad de admisión a unidades de cuidados críticos y mortalidad. El registro incluyó información de 4776 pacientes, en 37 centros de salud de Argentina. El 70.2% provenían de la ciudad de Buenos Aires y la provincia de Buenos Aires. El 52.3% eran hombres. La media de edad fue de 56 años (DE 20.3). Un 13.1% de pacientes manifestó ser personal de salud. La mediana de tiempo de síntomas al momento de la internación fue de 3 días (IC 1-6). Las comorbilidades más frecuentes fueron hipertensión arterial en 32.4% y diabetes mellitus en 15.8%. Los síntomas más frecuentes fueron: tos 58%, odinofagia 23.3%, mialgias 20.5% y fiebre/febrícula 19.9%. La estadía hospitalaria tuvo una mediana de internación de 8 días (IC 4-15). El 14.8% de los pacientes requirió cuidados críticos, en tanto que el 3.2%, que también lo requería, no pasó a unidad cerrada por adecuación del esfuerzo terapéutico. Las complicaciones más frecuentes en cuidados críticos fueron: eventos cardiovasculares (54.1%), shock séptico (33.3%), insuficiencia renal (9.7%) y neumonía asociada a la ventilación mecánica (12.5%). La mortalidad global fue del 12.3%. La edad avanzada, demencia y EPOC se comportaron como predictores independientes de mortalidad (p < 0.001, 0.007 y 0.002 respectivamente) en el análisis multivariado.

Palabras clave: COVID-19; SARS-CoV-2; Registro de pacientes; Comorbilidades; Factores de riesgo

Abstract

A multicenter registry that in cluded adults hospitalized for COVID-19 was carried out in various provinces of Argentina, from March to October 2020. The objectives were to describe the epidemiological characteristics, clinical manifestations, treatments, complications and risk factors, need for admission to critical care units and mortality.

The registry included information on 4776 patients in 37 health centers in Argentina. Of them, 70.2% came from the city of Buenos Aires and from Buenos Aires Province; 52.3% were men. The mean age was 56 years (SD 20.3). Of them, 13.1% stated that they were health personnel. The median time of symptoms at the time of hospitalization was 3 days (CI 1-6). The most frequent comorbidities were hypertension in 32.4% and diabetes mellitus in 15.8%. The most frequent symptoms were: cough 58%, odynophagia 23.3%, myalgia 20.5% and fever / low-grade fever 19.9%. The hospital stay had a median of 8 days (CI 4-15). A 14.8% of the patients required critical care, while 3.2% who also required it, were not transferred to a closed unit due to adequacy of the thera peutic effort. The most frequent complications in critical care were: cardiovascular events (54.1%), septic shock (33.3%), renal failure (9.7%) and pneumonia associated with mechanical ventilation (12.5%). Overall mortality was 12.3%. Old age, dementia and COPD behaved as independent predictors of mortality (p < 0.001, 0.007 and 0.002 respectively) in the multivariate analysis.

Key words: COVID-19; SARS-CoV-2; Patient registry; Comorbidities; Risk factors

PUNTOS CLAVE

En los pacientes internados en Argentina por COVID-19 entre marzo y octubre 2020:

• Se presentaron con más frecuencia las manifestaciones respiratorias y con menos la fiebre/febrícula.

• Las comorbilidades más frecuentes fueron hipertensión, obesidad y diabetes.

• La mortalidad hospitalaria fue del 12%, en el 25% de la misma fue por adecuación del esfuerzo terapéutico. La mortalidad en UTI fue del 54%.

• Los factores asociados a mortalidad fueron: edad, EPOC y demencia.

A partir de los primeros casos de COVID-19 en China en diciembre del 20191, la enfermedad se extendió en todo el mundo rápidamente y en marzo de 2020 se identificó el primer caso en Argentina2. Desde el inicio de la pandemia hubo mucha preocupación sobre el potencial impacto en países de mediano y bajos ingresos, con condiciones socio-económicas deficitarias, marcada inequidad y coincidentemente con sistemas de salud fragmentados, frágiles y con desigualdad de acceso3,4.

La pandemia de COVID-19 demostró el valor de las herramientas de recolección rápida de información clínica y epidemiológica en un contexto de emergencia sanitaria; la información epidemiológica y los resultados de los cuidados hospitalarios de países latinoamericanos (si bien progresivamente creciente) es escasa. Mucha de la información está basada en datos gubernamentales, o de los pacientes más críticamente enfermos5,6. Durante el año 2020, la generación de información científica en forma masiva llevó a un incremento en la dificultad de la obtención de información de calidad y con dimensión geográfica. Una forma de solucionar este problema es la generación de registros de pacientes que padecen una determinada enfermedad. Esto se puede llevar a cabo de manera completamente virtual, y con información de distintos puntos geográficos, a través de Internet. Esta aproximación fue implementada en otras enfermedades como fractura de cadera7, o amiloidosis8 en algunos registros institucionales, con buenos resultados. En este estudio se busca disponer de información clínica, epidemiológica, del curso clínico y pronóstico y de las variables asociadas al COVID-19, en una amplia población de hospitalizados inicialmente en las salas de cuidados generales de Argentina, por medio de un registro multicéntrico patrocinado y coordinado por la Sociedad Argentina de Medicina (SAM).

Durante la pandemia de COVID-19, se generaron registros similares con objetivos diversos como estudiar manifestaciones dermatológicas de la enfermedad9, o bien su curso en pacientes con enfermedades reumáticas10. Se generaron registros internacionales como el Lean European Open Surveyon SARS-CoV-2 infectedPa tients (LEOSS)11, que incluía a varios países de Europa y se centró en la recopilación de información clínica y epidemiológica de pacientes con COVID-19 de manera activa. En nuestro país se han publicado descripciones de cohortes de pacientes internados por COVID-19 de diferentes centros de salud, con un número reducido de casos, desde el inicio de la pandemia12 cuando la ma yoría de los casos provenían del exterior, y luego otras publicaciones a lo largo del año 2020, lo que permitía observar cómo paulatinamente la enfermedad iba progre sando hacia otros grupos demográficos13-15. El propósito de este trabajo fue generar un registro multicéntrico de pacientes internados con COVID-19 en la Argentina, que fuera inclusivo y adaptable, y pudiera producir información útil de manera rápida para combatir el SARS-CoV-2. Los objetivos de este trabajo son describir características epidemiológicas, manifestaciones clínicas, tratamientos, complicaciones y factores de riesgo, necesidad de ad misión a unidades de cuidados críticos y mortalidad de infectados con COVID-19.

Materiales y métodos

Se efectuó un estudio prospectivo, multicéntrico con una cohorte observacional de pacientes con confirmación de infección por COVID-19, admitidos a centros hospitalarios durante el período del 1 de marzo al 31 de octubre de 2020. Los centros que participaron del registro cuentan con servicio de internación para personas con COVID-19. Se contactó a los centros de manera individual, en base a los registros dis tritales de la Sociedad Argentina de Medicina. Los criterios de inclusión fueron: 1) personas de 18 años o más, 2) con diagnóstico de COVID-19 confirmado por técnica de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) u otro método que detecte ARN viral para SARS-CoV-2, 3) internados en cualquier servicio de internación general de un centro participante incluyendo salas específicas de cuidados respiratorios pero que no incluyeran primariamente asistencia ventilatoria mecánica invasiva (AVM) y 4) COVID-19 como diagnóstico principal. Se excluyeron aquellos que fueran in gresados directamente desde domicilio, desde la Emergencia o desde otro hospital, a Unidades de Terapia Intensiva (UTI). A fin de recopilar la información de los pacientes, se creó una plataforma online ad hoc dentro de la cual cada centro podía ingresar con un usuario propio e introducir la información co rrespondiente a cada caso individual. La carga de pacientes fue llevada a cabo por los médicos de cada centro a cargo de la atención de aquellos con COVID-19. Los datos fueron anonimizados asignándoles códigos numéricos. Cada centro participante recibió aprobación del estudio por su Comité de Ética o Comité de Docencia e Investigación.

Los centros ingresaron la información obtenida de cada individuo durante sus cuidados habituales en la institución, registrada en la historia clínica. Los mismos fueron seguidos hasta la muerte intrahospitalaria o el egreso hospitalario.

Debido a la naturaleza descriptiva del estudio y su función de “registro vivo” de pacientes con COVID-19, no se realizó un cálculo de tamaño muestral. Se definieron por consenso de los autores las variables que se recolectaron para el estudio, teniendo en cuenta la diversidad en complejidad de los centros participantes. Las variables que se recopilaron fueron divididas en 8 módulos que abarcaban distintas partes del cuidado clínico de cada caso: Módulo 1: datos demográficos, índice de masa corporal y de condiciones socio-económicas; Módulo 2: comorbilidades; Módulo 3: signos y síntomas al ingreso y tiempo de inicio de síntomas al ingreso a la hospitalización; Módulo 4: estudios complementarios; Módulo 5: terapéutica específica para la infección por COVID-19, uso de antibióticos dentro de la primer semana y utilización de medicamentos anticoagulantes; Módulo 6: necesidad de admisión a cuidados críticos, necesidad de ventilación mecánica; soporte vasoacti vo y requerimiento de hemodiálisis; Módulo 7: complicaciones; Módulo 8: egreso o muerte hospitalaria. Para los pacientes con requerimiento, a juicio de los médicos tratantes de ad misión a Cuidados Críticos, se consignó el no traslado por decisiones de limitaciones de esfuerzos terapéuticos o por ausencia de camas disponibles.

Esta información fue posteriormente unificada en una única base de datos, procediéndose luego a la validación de la información. Se realizó un análisis descriptivo de todos los datos. Se describieron medias con sus desvíos estándar y medianas con sus intervalos intercuartiles, según distribución de la variable, y los intervalos de confianza (IC). Se analizó la diferencia entre ambos grupos (sobrevivientes y fallecidos) mediante chi cuadrado o test de Fisher para casos en los que la frecuencia esperada fuera menor a 5 casos.

Se realizó un análisis multivariado para determinar factores independientes de mortalidad, para ello se realizó regresión logística múltiple. En el modelo se incluyeron aquellas varia bles que los investigadores consideraron clínicamente rele vantes. Se consideró estadísticamente significativo al valor de p < 0.05, se informaron los estimadores con su intervalo del confianza del 95%. Los datos del estudio fueron analizados con el software STATA® v14.

El estudio no contiene ninguna intervención o procedi miento. La información recopilada en el mismo viene de los registros clínicos de todos los pacientes incluidos. El protocolo fue aprobado por el comité de ética del Hospital Italiano de Buenos Aires (n° de aprobación 5602) y enviado a todos los centros participantes para su aprobación individual por sus respectivos comités de ética. Además, fue registrado en el sistema PRIISA (N° 1575).

La confección del registro fue elaborada respetando la protección de la identidad y los datos del paciente acorde a la normativa legal vigente, ley nacional de protección de datos personales 25.326 (Habeas Data), en concordancia con la normativa internacional sobre registro de enfermedades y protección de datos personales y privados, de acuerdo con 18th World Medical Assembly de Helsinki (1964).

Resultados

Desde marzo hasta octubre del 2020, se incorporaron al registro 4776 pacientes de 37 centros de la Argentina (Fig. 1), a lo largo de los 8 meses de extensión del estudio. En cuanto a la distribución geográfica de los centros, el 32.4% (doce centros) correspondió al Área Metropolitana de Buenos Aires (AMBA), y el 37.8% (catorce centros) al resto de la provincia de Buenos Aires; en Rio Negro cuatro centros (10.8%); en Entre Ríos dos centros (5.4%); y en cada una de las siguientes provincias, Córdoba, La Pampa, Corrientes, Chubut y Misiones, un centro (2.7%). El pico de admisiones se registró en julio 2020 con 1417 pacientes (Fig. 1).

Fig. 1 Cantidad de pacientes incluidos en el registro en función del tiempo del año 2020 en que ingresaron al registro (n = 4776) 

La Tabla 1 muestra las características de los pacientes de este estudio. La prevalencia de embarazo fue del 3.6% (n 122). En este grupo, el 1.6% (n = 2) falleció y 4.8% (n = 6) fué ingresado a una unidad de cuidados críticos.

Tabla 1 Características basales de pacientes internados por COVID-19 (n = 4776) 

La presencia de comorbilidades presentó alta preva lencia, encontrándose que aproximadamente la mitad de los pacientes incluidos tenían al menos una. En la Tabla 2 se detalla la prevalencia de comorbilidades.

Tabla 2 Comorbilidades de los pacientes internados por COVID-19 (n = 4776) 

Respecto de los mecanismos de contagio, casi la tota lidad de los mismos fue debido a circulación comunitaria o a un contacto estrecho con caso activo, en proporciones similares.

Respecto al consumo de medicación prolongada, se halló que el 2.1% (n = 100) consumía regularmente corti coides, el 3.5% (n = 165) antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), 13.7% (n = 647) recibía inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y 7.8% (n = 368) antagonistas del receptor de angiotensina 2 (ARA-2).

La mediana de tiempo de síntomas, desde el inicio hasta hospitalización, fue de 3 días (IC 1-6). En la Tabla 3 se presentan los síntomas al ingreso.

Tabla 3 Signos y síntomas al ingreso de pacientes con COVID19 (n = 4776) 

De los parámetros de laboratorio a la admisión hospi talaria se destacaron como alteraciones la linfopenia, el aumento de la proteína C reactiva y de la ferritina; LDH en 45% (n=1220), dímero D en 57.5% (n = 1187) de las mediciones efectuadas (Tabla 4). La procalcitonina fue evaluada en 473 pacientes, estando la mediana por debajo de 0.5 ug/ml. Los parámetros generales de los exámenes complementarios al ingreso se encuentran resumidos en la Tabla 4.

Tabla 4 Laboratorio de los pacientes con COVID19 al ingreso (n = 4776) 

El 82.6% (n = 3944) de los pacientes presentaron al menos un estudio con imagen pulmonar alterada (en radiografía o tomografía de tórax).

Respecto al tratamiento recibido, lo más frecuente fue el suplemento de oxígeno, en el 36.7% (n = 1755), y la administración de corticoides y antibióticos en el 29.7% (n = 1389) y 27.9% (n = 1336) de los pacientes, respecti vamente. En la Tabla 5 se presenta un análisis descriptivo de toda la información recopilada sobre tratamientos. La utilización de cánulas de oxígeno de alto flujo (CAFO2) o métodos de ventilación no invasiva (VNI), solo fue apli cada en 0.5% (n = 25) y 0.3% (n = 14) respectivamente.

Tabla 5 Terapéuticas recibida por los pacientes internados por COVID19 (n = 4776) 

El 14.8% (n = 706) se trasladó a cuidados críticos, en tanto que el 3.2%, aun requiriéndolo, no fue trasladado a unidad cerrada por limitación del esfuerzo terapéutico. Las características basales de estos últimos pacientes: eran más añosos (60.9 años vs. 69.9 años, p < 0.001) y mayor prevalencia de comorbilidades como cáncer (4.6% vs. 9.1%, p = 0.04) o demencia (5.3% vs. 21.0%, p < 0.001). No se registraron casos de necesidad de área cerrada rechazada por falta de camas. De los pacientes con suplemento de O2, el 25.5% (n = 448) requirió admi sión a UTI y, de estos, 170 (45.7%) recibieron asistencia ventilatoria mecánica. La mediana de edad de los ingre sados a unidades de cuidados críticos fue de 62 años (IC 50-71). La mediana de días de internación en este sector fue de 9 días (IC 4-18). Requirieron asistencia ventilatoria mecánica (AVM) el 72.2% (n = 510) con una mediana de estadía en ARM de 13 días (IC 6-22). En un 39.9% (n = 281) de los pacientes se recurrió al decúbito prono como estrategia terapéutica. Las complicaciones más frecuentes en cuidados críticos fueron: eventos cardiovasculares (54.1%), shock séptico (33.3%), insu ficiencia renal (9.7%) y neumonía asociada al ventilador (12.5%). La estadía hospitalaria global tuvo una mediana de internación de 8 días (IC 4-15). De los que sobrevi vieron (87.6%, n = 4217), el destino al alta fue: 81.7% (n = 3445) egresó hacia el domicilio, 7.2% (n = 302) a un hotel, 6.3% (n = 265) fue derivado a otro centro de agudos, 4.6% ( n = 194) fue derivado a un tercer nivel, y 0.2% (n = 11) se fugó.

La mortalidad hospitalaria global fue del 12.3% (n = 559), observándose que era más alta en los grupos de mayor edad (Fig. 2) y aumentando en forma significa tiva según cada década de vida analizada.

Fig. 2 Mortalidad relacionada con la edad en décadas, en 4776 pacientes con COVID 19 internados en hospitales de Argentina (marzo-octubre 2020) 

Al comparar en forma cruda los pacientes según ha yan sobrevivido o no, en el grupo de fallecidos se pudo observar que los pacientes eran mayores, presentaban mayor frecuencia de comorbilidades y recibían AINES, IECA/ARA2 y corticoides crónicos. En la Tabla 6 se resumen el análisis crudo y multivariado de mortalidad con las diferentes características. En el análisis crudo se observan como predictores de mortalidad: mayor edad, tabaquismo, diabetes, hipertensión arterial, cardiopatía, enfermedad renal, EPOC y demencia (con tendencia para nivel socioeconómico y nivel educativo bajos). En el aná lisis multivariado, mantienen la significancia estadística la edad, EPOC y demencia.

Tabla 6 Análisis crudo y ajustado de la mortalidad en relación con diferentes características de 4776 pacientes internados por COVID-19 

Se realizó un análisis de frecuencias dividiendo el estudio en cuartiles (periodos de dos meses) y se obser vó cómo las frecuencias de internación de personal de salud fueron disminuyendo (Q1 = 17.4%; Q2 = 16.3%; Q3 = 10% y Q4 = 11.5%). En cuanto a la terapéutica, luego de la mitad del estudio, el uso de corticoides fue aumentando, inversamente a lo sucedido con el uso de antibiótico-terapia (Fig. 3). Se observó además que el uso de oxigenoterapia fue aumentando con el correr del año 2020 (Fig. 4). La evaluación de la mortalidad en el tiempo evidenció dos picos de tasa de mortalidad, en los primeros dos meses del registro (marzo-abril) y en los meses de julio-agosto (Fig. 5).

Fig. 3 Incidencia de indicación de antibióticos y tratamiento con corticoides en 4776 pacientes internados con COVID-19, Argentina (marzo-octubre 2020) 

Fig. 4 Uso de oxigenoterapia en 4776 pacientes internados con COVID-19, Argentina (marzo-octubre 2020) 

Fig. 5 Mortalidad global en 4776 pacientes internados con COVID-19, Argentina (marzo-octubre 2020) 

Discusión

En este estudio se aporta información de las característi cas clínicas y pronósticas de la infección por COVID-19 en Argentina por medio de un registro multicéntrico con 4776 pacientes que fueran primariamente admitidos en salas de cuidados generales.

Los mecanismos de contagio más frecuentes reporta dos por los participantes fueron: circulación comunitaria (48.5%) y contacto estrecho (45.1%). Estos valores fueron similares a los primeros 116 974 casos de COVID-19 en Argentina16 notificados al Sistema Nacional de Vigilancia, que mostraron que el 51.2% fueron casos comunitarios, 32.3% contactos y 0.9% importados.

La mediana de edad fue de 62 años y el 37.1% (n = 1776) tenían 70 o más años; se ha comunicado que aproximadamente el 80% de los internados tenía más de 50 años17,18.

Con la finalidad de dimensionar en alguna medida el impacto sobre la población socio-económica más vulnerable, se consignaron datos de las condiciones económicas y educativas, hallándose 14% de población vulnerable que no cubría necesidades básicas con sus ingresos, y 27.3% que declaró no tener escolaridad o solo escolaridad primaria completa o incompleta. A dife rencia de lo mencionado en otros estudios, en el análisis multivariado estas condiciones de vulnerabilidad socio-económico-cultural no se asociaron a mayor impacto en mortalidad19. Una probable hipótesis para explicar estas diferencias, es que Argentina cuenta con un sistema público de hospitales distribuido a lo largo del país que dio respuesta a la pandemia, nunca se saturó y todos los internados tuvieron acceso a los tratamientos y cuidados en todos los niveles de atención. Como condiciones ba sales especiales, 122 pacientes estaban embarazadas y 600 provenían de instituciones de cuidados crónicos, esencialmente geriátricos, con una mortalidad hospitalaria en este grupo de 29.7% (n = 170). Es importante destacar que el 13.3% de los hospitalizados lo constituyó el per sonal de salud con una tasa de requerimiento de ingreso a UTI de 5.7% (n = 28) y mortalidad de 7.1%. La tasa de infección del personal de salud afectada por COVID-19 en Europa varió entre 6 y 44%, dependiendo de múltiples factores tales como la región, grado de exposición y la disponibilidad de elementos de protección personal20. Del estudio de los primeros 116 974 casos16, el 7.6% fueron trabajadores de salud. La mediana de edad fue 37 años (rango intercuartílico: 26-51).

Las comorbilidades más frecuentes fueron hiperten sión, obesidad y diabetes. En un estudio similar realizado en Brasil se hallaron resultados similares, aunque con una mayor prevalencia de hipertensión y diabetes (53% y 29% respectivamente)21. Se publicó una extensa revisión de 207 079 pacientes basada en el Sistema Informatizado de Información Sanitaria Argentina (SISA)5, esa población es diferente a la aquí descripta. La mediana de edad fue más baja (42 años) y solo el 3.5% tenía neumonía. En dicho estudio, la hipertensión arterial coincidió en ser la comorbilidad más frecuente (19.2%) y la diabetes fue 9%, comparada con el 32.4% y 15% para la presente inves tigación. En ese estudio, no presentó comorbilidades el 5.2% de los fallecidos de 60 o más años y el 15.1% de los de menores de 60 años. En el estudio de los primeros 116 974 casos en Argentina, la hipertensión arterial fue la comorbilidad más frecuente en confirmados (15.8%) y en fallecidos de 60 o más años (58.7%). En fallecidos de me nos de 60 años, la más frecuente fue diabetes (29.9%)16.

El reporte de co-infecciones bacterianas fue bajo. A pesar de ello, se observó en la presente investigación un uso elevado de antibioticoterapia en el primer mes de la pandemia, con un descenso progresivo que alcanzó un 17%; esta disminución probablemente haya estado vinculada a mejor confianza en el diagnóstico de la infección viral y en la comprensión del no requerimiento de antibióticos en la mayoría de las circunstancias, al momento de la hospitalización.

Las manifestaciones clínicas principales y de laborato rio están en línea con lo comunicado en distintas series, pero como diferencia se observó baja prevalencia de fiebre, disgeusia y anosmia, en 20%, 13% y 14% respec tivamente. Del estudio de los primeros 116 974 casos16, el 67% reportó signos o síntomas; de ellos, 59% tuvo fiebre y el 78.5% afección respiratoria, en tanto que el 23.9% presentó anosmia y el 18.3%, disgeusia.

Entre los resultados de laboratorio prevaleció la linfo penia, y la elevación de biomarcadores inflamatorios tales como PCR, ferritina y del dímero D.

Respecto a los tratamientos, la tasa de drogas con acción definida o potencial antiviral fue baja (menor al 6%), posiblemente basado en el hecho que el mayor ingreso de pacientes al hospital ocurrió cuando ya estaba definida la ineficacia de muchas de estas drogas. Algunos fármacos potencialmente efectivos, como el remdesivir, no estaban disponibles en el país, o marginalmente, solo dentro del marco de una investigación clínica. Por su parte, en Argentina se llevaron a cabo numerosos pro gramas de evaluación del plasma de convaleciente22,23, lo que puede explicar una tasa de utilización en esta serie, de aproximadamente 9%. La tasa de utilización de cor ticoides (29.7%) en términos globales puede ser inferior a la esperada para una población con requerimientos de oxígeno (38%). Esto tiene dos explicaciones plausibles, la primera es que la indicación de corticoides se transformó en evidencia robusta a partir de la comunicación del es tudio RECOVERY, lo que coincide con el aumento de la indicación a partir del mes de julio de 2020. En segundo lugar, un número importante de la población hospitalizada, fue admitida para instrumentación de aislamiento y para monitoreo basado en sus condiciones de riesgo basales, pero no llegaban a requerir oxígeno, condición establecida como necesaria para esta indicación farmacológica. No obstante, para los períodos de setiembre-octubre 2020, el uso de corticoides y de oxígeno fue de 58% para ambos.

El 38% de los pacientes requirió oxigenoterapia. En una extensa revisión publicada en JAMA, se halló que más del 75% de los casos de COVID-19 hospitalizados utilizó oxígeno en algún momento de la internación24.

La tasa de admisión de UTI fue de 14.8% y de ellos, el 72% requirieron asistencia ventilatoria mecánica (AVM). Entre los que fueron admitidos a UTI, la mortalidad fue de un 54%. En una serie retrospectiva de 191 casos de Wuhan25, el 26% pasaron a UTI; en otra de 2634 hospi talizados en Nueva York, esta cifra fue del 14.2%, y de ellos, recibieron tratamiento con AVM el 85.7%26. Se ha comunicado que entre el 17% y el 35% de los hospitaliza dos con COVID-19 requieren ser tratados en UTI y entre ellos, la necesidad de AVM es muy variada y oscila entre el 29% y el 91%24, en tanto que, en una revisión sistemá tica en 20 centros, la necesidad de AVM en internados en UTI tuvo un rango de 56% a 100% (mediana 100%)27. La diferencia podría inferirse como debida a que, en varias UTI, los pacientes son ingresados para soporte respira torio con CAFO2 o ventilación no invasiva o monitoreo de pacientes de alto riesgo, al no contar en las salas generales con áreas para cuidados respiratorios más avanzados. La baja utilización de sistemas de ventilación no invasiva (VNI) y de CAFO2, probablemente se deba a que al menos en los meses iniciales de la pandemia hubo consideraciones de mayor riesgo de diseminación de infección entre el personal con la aplicación de estos métodos terapéuticos. Particularmente con las CAFO2, la evidencia actual indica que en un ambiente seguro que implica entre otros la utilización permanente en el personal de mascarillas de alta eficiencia, puede utilizarse en forma segura y contribuiría a mejorar la insuficiencia respiratoria previniendo en algunos casos la necesidad de intubación28.

En el presente trabajo, se ha registrado la frecuencia de las decisiones de limitación de esfuerzos terapéuticos, que ocurrió en 706 casos (3.2% de los ingresos). Este dato transparenta el proceso de decisiones bioéticas ante pacientes en el fin de la vida y que deben recibir atención paliativa29. Respecto a la falta de pase a unida des cerradas por falta de camas disponibles, no se han registrado en el presente trabajo. Tampoco en Argentina en líneas generales se llegó a observar, dado que en las etapas muy iniciales de la pandemia a través de un confinamiento de la población se logró contención en el número de infectados, utilizándose ese espacio de tiempo para adecuar los recursos hospitalarios, aumen tando el número de camas de cuidados críticos y sus equipamientos.

Uno de los datos a considerar es la evolución de la mortalidad en el tiempo, pudiéndose observar una ma yor mortalidad en los primeros dos meses del registro coincidentes con el inicio de la pandemia en el país, y un segundo pico mayor aún en los meses de julio-agosto coincidentes con mayor cantidad de pacientes hospitaliza dos. Las circunstancias vinculadas a este comportamiento temporal podrían corresponder a un menor conocimiento inicial del comportamiento de la enfermedad y del sostén necesario en los casos más graves; en el segundo pico a una sobredemanda de ingresos hospitalarios que pudo haber afectado la calidad del cuidado ofrecido, o también a que los hospitalizados luego de los meses iniciales eran más graves, habiéndose optado según las recomenda ciones de las autoridades sanitarias, por el aislamiento domiciliario o en centros de tercer nivel en lugar de los hospitales para los casos más leves. Esta relación tem poral de las cifras de mortalidad ha sido observada por distintas razones en otros estudios.

De las complicaciones extrapulmonares, la prevalen cia de insuficiencia renal aguda en la presente serie fue similar (9%) a la informada en una revisión de EE.UU., pero la tasa de shock séptico fue mucho mayor en este estudio (33%) que el 8% hallado por Wiersinga y col.24. Es posible que la insuficiencia renal de la presente in vestigación sea debida a las complicaciones del shock séptico y no inducida por el virus.

La mortalidad general en este registro fue del 12.3%, más baja que el 28.2% de Wuhan25, el 22% en el estudio de Brasil21 y el 21% de la serie de Richardson en Nueva York26. Posibles explicaciones en la variación de las tasas de mortalidad con otros reportes pueden deberse a diferencias poblacionales (edad, comorbilidades) así como del momento de la pandemia. La mortalidad global de la serie depende de la cantidad de pacientes graves y críticos. Entre los pacientes estudiados, solo el 38% requirió oxigenoterapia, lo que los clasifica como graves.

En el estudio de los primeros 116 974 casos16, hubo 2134 fallecidos, con 81.6% de 60 o más años. La tasa de mortalidad fue de 4.7 fallecidos cada 100 000 habitantes.

La mortalidad por COVID-19 disminuyó por lo menos un 25% en EE.UU. a través del año 2020, como se demos tró en una cohorte de 38 517 adultos de 955 hospitales, comparando el período enero-abril y mayo-junio, llegando a ser menor del 10% en algunos centros de dicho país30. Las causas probables analizadas son la incorporación de la dexametasona, uso de asistencia ventilatoria no invasiva y otras terapéuticas menos validadas31. En el presente registro, se pudo observar de manera similar, que la mortalidad descendió del 15.3% en el período julio-agosto al 7.2% en el período septiembre-octubre. El uso de corticoides es considerado uno de los pilares del tratamiento en pacientes internados con neumonía grave o síndrome de distrés respiratorio por SARS-CoV-2 con requerimientos de oxigenoterapia, luego de la publicación preliminar de los resultados de la rama dexametasona del estudio RECOVERY en julio 202032 y su publicación definitiva en New England Journal of Medicine en febrero 202133. En el presente estudio el uso de corticoides fue de un 11% hasta el mes de junio 2020. Los meses siguientes se observó un progresivo incremento del uso llegando a un 58% en septiembre-octubre de 2020.

Hubo amplia participación de diversos centros en la Argentina, y en regiones geográficas muy diferentes. Al día de la fecha, el presente registro es el único en consti tuir un esfuerzo colaborativo entre centros de internación de la Argentina por fuera de los registros nacionales de casos de la enfermedad, además de incluir mayor infor mación respecto de variables relacionadas a internación. La participación en el trabajo fue abierta a cualquier centro del país que realizara atención a personas internadas con COVID-19. Además, se realizaron reuniones regula res con los investigadores para evaluar y direccionar el progreso del estudio. La construcción de trabajos multi céntricos que únicamente puedan ser llevados a cabo en centros de alta complejidad subestiman el valor clínico y epidemiológico de la información que otros centros más pequeños pueden llegar a aportar a un registro de pacientes. El impacto de este tipo de trabajos además puede constituir un estímulo para la investigación en aquellos centros del país que se hallan en ubicaciones remotas y donde erróneamente prima la idea de que no cuentan con las herramientas para llevar a cabo trabajos científicos de interés.

Concluyendo, se presentan datos de un registro pros pectivo, multicéntrico, con una amplia población de 4776 pacientes hospitalizados, y que refleja las características de la pandemia por COVID-19 en un país de Latinoaméri ca de mediano-bajos ingresos. Como datos para resaltar y distintivos de esta serie, se puede mencionar el escaso reporte de fiebre como manifestación clínica de la enfer medad, la identificación de una población hospitalizada económicamente vulnerable en al menos 20% de las hos pitalizaciones, de un número significativo de embarazadas (n = 122) y de pacientes admitidos desde instituciones geriátricas (n = 600). La mortalidad hospitalaria global no fue elevada (12%) probablemente vinculada a hospitali zaciones de pacientes con formas leves en los estadios iniciales de la pandemia. Sin embargo, la mortalidad de aquellos con requerimiento de admisión a UTI fue elevada, del 54% con 62.1% en AVM.

Los factores asociados a mortalidad en análisis multivariado fueron: edad, EPOC y demencia como co morbilidades. La vulnerabilidad económica no se asoció a peor desenlace, así como tampoco la presencia de obesidad. La tasa de mortalidad tuvo variaciones a lo largo del tiempo.

Agradecimientos

Al Hospital del Centenario-Bicentenario Gualeguaychú y Hospital Masvernat de Entre Ríos por su participación en el registro.

A Laboratorio Roche por la donación de la plataforma online para la recolección de datos.

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Recibido: 07 de Abril de 2021; Aprobado: 10 de Junio de 2021

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