Materiales y métodos

Se realizó un estudio analítico de cohortes prospectivo, inclu yéndose los pacientes ingresados consecutivamente durante el periodo comprendido entre abril 2017 y mayo 2018 con diagnóstico de infección respiratoria en el Servicio de Medicina Interna del Hospital General de la Defensa de Zaragoza y que pertenecían al área de atención de dicho hospital, indepen dientemente del tipo de cobertura sanitaria (ISFAS, seguridad social o pólizas privadas). Por otra parte, se excluyeron los que ingresaron por enfermedad diferente, no pertenecientes al área de atención de este Hospital, por falta de información en las variables analizadas y/o negativa a participar en el estudio o por no firmar el consentimiento informado.

Con respecto a las variables clínicas se registró: edad, sexo, antecedentes personales recogidos en la historia clínica según criterios de pluripatología^14,15 (hipertensión arterial, dia betes mellitus, dislipemia, insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica, enfermedad respiratoria crónica, enfermedad neu rológica con deterioro cognitivo, neoplasia, anemia crónica, enfermedad renal crónica, hepatopatía crónica), índice de Barthel¹⁶, existencia o no de polifarmacia y empleo de oxígeno crónico domiciliario. Se incluyeron las constantes al ingreso (frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, presión arterial diastólica y sistólica, saturación de oxígeno) y la gravedad al ingreso mediante la escala CURB65¹⁷.

En cuanto a las variables analíticas: glucemia, creatinina (con estimación del filtrado glomerular mediante la fórmula CKD-EPI¹⁸ (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), hemoglobina, hematocrito, recuento leucocitario, sodio y potasio. Las variables epidemiológicas fueron la procedencia (domicilio/residencia de ancianos), duración de la estancia hospitalaria. Variables pronósticas: fallecimiento (exitus le talis) durante el ingreso o en el seguimiento de seis meses, reingreso durante los seis meses tras el alta y las variables terapéuticas: empleo de ventilación mecánica invasiva durante el ingreso y prescripción de oxígeno al alta.

Con respecto a las pruebas diagnósticas se consideró la presencia o no de condensación en la radiografía al ingreso, cultivo de esputo, hemocultivos, antígeno legionella y/o neumococo en orina, serologías, tomografía axial computarizada, broncoscopia, toracocentesis, biopsia pulmonar.

El evento principal analizado fue la mortalidad, comparan do la procedencia de los pacientes. El periodo de seguimiento se limitó a seis meses desde el momento del ingreso. Los datos fueron recogidos mediante historia clínica y/o contacto telefónico con el paciente o sus familiares. En los 208 pacien tes se pudieron obtener los datos necesarios para el estudio.

Consideraciones éticas: los datos de la Historia Clínica han sido tratados confidencialmente por personal del estudio, salvaguardando la identidad de los pacientes, sometidos a la legislación reguladora por la ley Orgánica de Protección de Datos (LOPD) 15/1999, de 13 de diciembre y a la ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente, de derechos y obligaciones en materia de informa ción y documentación clínica.

El presente estudio se ha realizado de acuerdo con los principios básicos para toda la investigación médica, declara ción de Helsinki, respetando los principios legales aplicables sobre protección de datos personales, así como los referentes a los derechos y obligaciones en materia de información y documentación sanitaria.

El estudio ha sido aprobado por el Comité Ético de Inves tigación Clínica del Hospital (código 28/17) y Comité Ética de Investigación Clínica de la Comunidad Autónoma (n° 08/2017). Todos los participantes firmaron el consentimiento informado.

En el análisis estadístico las variables continuas fueron expresadas como media ± desviación estándar y las variables cualitativas como distribución de frecuencias. Se realizó un análisis bivariado inicial donde la comparación de variables cuantitativas entre el grupo de fallecidos y no fallecidos, en caso de seguir una distribución normal (prueba Kolmogorov- Smirnov), se realizó con el test de t de Student para muestras independientes; en caso de no seguir una distribución normal se empleó el test no paramétrico U de Mann-Whitney. Las variables discretas se compararon mediante la prueba de la Chi cuadrado de Pearson y el empleo de las tablas de contin gencia. Las variables que en el análisis bivariado presentaron una p < 0.05 se incluyeron en el análisis multivariado donde se consideraron significativos los valores de p < 0.05 y por lo tanto predictores independientes de mortalidad expresados mediante Odds ratio e intervalo de confianza para el 95%. El programa estadístico utilizado fue SPSS Statistics 22.0.

Resultados

Las características basales de la muestra de los 208 pa cientes ingresados con infección respiratoria se muestran en la Tabla 1. La edad media fue de 83 años (DE: 11), en un 56.3% eran mujeres y la mayoría (n:135) procedían de domicilio (64.9%). Los antecedentes se han recogido siguiendo los criterios empleados para los pacientes pluripatológicos de la Sociedad Española de Medicina Interna¹². El antecedente más frecuente fue A1 (44.7%), que según estos criterios corresponde a: insuficiencia cardiaca, que en situación de estabilidad clínica haya estado en grado II de la New York Heart Association (ligera limitación de la actividad física; la actividad física habitual le produce disnea, angina, cansancio o palpitaciones), seguido de F2 (26%): diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática.

Tabla 1 Descripción de las características basales de la muestra (N = 208) 

La mayoría, un 65.9%, cumplían el criterio de pluri patología (un criterio de al menos dos categorías dife rentes), un 74.5% de polifarmacia (5 o más fármacos) y presentaban en un 62% dependencia moderada (índice de Barthel < 90). La gravedad al ingreso medido con la escala de CURB65¹¹ fue de 2.47 de media, lo que corres ponde a una predicción de mortalidad intermedia (9.2%) recomendando tratamiento hospitalario con estancia corta o supervisado ambulatorio.

Con respecto a la analítica al ingreso se destaca un fil trado glomerular medio disminuido (58.45ml/min/1.73m²). La mayoría presentaban condensación en la radiografía de tórax (70.7%). La estancia media hospitalaria fue de 13 días, con una desviación estándar de 9, un mínimo de 1 día y un máximo de 197 días. Tras el alta reingresó el 57.2%, de los cuales el 52.9% presentaban reinfección.

Se realizaron cultivos de esputo que fueron positivos en un 14.7%, siendo los microorganismos más frecuentes: Candida sp (5.8%), Pseudomonas (2.9%), Streptococcus (2.4%) y Staphylococcus aureus (1%). Solo un 3.4% presentó hemocultivo positivo, los microorganismos iden tificados fueron: Enterococcus faecalis (1%), Staphylococ cus aureus (1%), Escherichia coli (0.5%), Pseudomonas (0.5%) y Candida sp (0.5%)

El tratamiento antibiótico más empleado fue quinolonas (56.3%) y β-lactámicos (38.5%). Un 4.8% necesitó BIPAP y solo un 2.4% requirió ingreso en UCI.

Durante el internamiento hospitalario fallecieron 16 pacientes (7.7%) y durante el seguimiento a seis meses un total de 37 pacientes (17.8%). La mortalidad global, suma de exitus durante el internamiento y el seguimiento, fue de 53 pacientes (25.5%). Al analizar qué variables se relacionaban con la mortalidad global, esta se asoció con la procedencia del enfermo (p = 0.005), siendo más elevada en los que procedían de residencia de ancianos (27 de 73, 37%) al compararlo con los que vivían en el do micilio familiar (26 de 135, 19.3%). Además, en el análisis bivariado, la mortalidad también se asoció con la edad, la pluripatología, la mayor gravedad (CURB65) o una urea más alta al ingreso. Mientras que se comportaban como factores de protección la procedencia del domicilio, la función renal conservada al ingreso y la prescripción de O₂ al alta (Tabla 2).

Tabla 2 Variables significativas predictoras de mortalidad a seis meses. (N = 208) Análisis bivariado 

Tras realizar el análisis multivariado obtuvimos que las variables que se relacionaban de forma independiente con la mortalidad fueron: un mayor nivel de urea al ingreso y la no prescripción de oxígeno al alta. La procedencia de residencia no alcanzó el nivel de significancia estadística, pero estaba próxima con una p de 0.058 (Tabla 3).

Tabla 3 Variables predictoras de mortalidad global (durante el internamiento hospitalario + seguimiento 6 meses). Análisis multivariado 

Discusión

Los resultados de nuestro estudio muestran una morta lidad elevada (25.5%) de los enfermos que ingresaron por infección respiratoria, durante la internación y en los primeros seis meses tras el alta.

En nuestro trabajo, la edad media de los pacientes con infección respiratoria que requirieron ingreso hospi talario fue elevada (83 años), poniendo en evidencia que el envejecimiento progresivo de la población aumenta la susceptibilidad de padecer infección respiratoria. Sin embargo, en el estudio de Almirall19 y otros trabajos^20,21, presentan medias de edades más jóvenes (56 años) pero también una estancia hospitalaria menor, indicando que cuanto mayor es la edad, mayor es la estancia media hospitalaria. No obstante, sí hemos observado un incre mento de la mortalidad con la edad coincidiendo con otras investigaciones^22-24.

En nuestro estudio, casi la mitad de los pacientes tenía insuficiencia cardiaca como antecedente clínico, en un alto porcentaje presentaban pluripatología y estaban polimedicados, es decir tomaban más de 5 fármacos y además presentaban una dependencia moderada para las actividades de la vida diaria (índice de Barthel <90). Este perfil clínico fue similar a otros estudios publicados^22-25.

Más de un tercio de los pacientes procedían de resi dencias de ancianos. Estos presentaban una mortalidad más elevada (37%) que los procedentes de domicilio (19.3%) y esta diferencia fue estadísticamente signifi cativa en el estudio bivariado, al igual que han descrito otros autores^26,27. Estos pacientes suelen presentan una gravedad al ingreso mayor que los que proceden de domicilio²⁵. Las características de aquellos procedentes de residencias como la edad elevada, la presencia de comorbilidad cardiaca o neurológica y la mayor frecuen cia de co-infección bacteriana, serían los factores que influirían en el aumento de mortalidad observada en estos enfermos²⁸.

Nuestros datos muestran como variables predictoras de mortalidad en el estudio bivariado, además de la procedencia, la edad, la presencia de pluripatología, la gravedad al ingreso y la disminución de la función renal. Variables también descritas por otros autores^10,12,14,24.

Al introducir las variables significativas en el modelo multivariado, las que se asocian con una mayor morta lidad han sido los valores sanguíneos elevados de urea al ingreso y la no prescripción al alta de oxígeno. En este modelo multivariado la procedencia de los pacientes (residencia de ancianos vs. domicilio) se queda en el límite de la significación estadística. Estos resultados son similares a los descritos por otros autores donde los enfermos procedentes de residencia presentaban mayor mortalidad, pero al analizarlo junto a otras variables esta diferencia no alcanzaba valores significativos^26,27. En el estudio Williams y col., al igual que en el nuestro, el au mento de uremia fue un factor pronóstico de mortalidad en el estudio multivariado²⁷.

Otros autores han descrito diferentes variables clínicas, medidas en la admisión al hospital, como predictoras de mortalidad, como la alteración de los signos vitales (frecuencia cardíaca > 100 lat/min y frecuencia respira toria ≥ 30 resp/min), el pH arterial < 7.35, la CRB-65 > 2 puntos y las categorías de riesgo IV-V de Fine (score PSI- Pneumonia Severity Index> 90). A diferencia de nuestro estudio, la mortalidad fue más baja, el seguimiento extrahospitalario fue de 30 días y la edad media de los pa cientes fue 67 años, inferior a la de nuestros pacientes²⁹.

En el modelo multivariado, los valores altos de urea son predictores de mortalidad, indicando que la insuficiencia renal es un factor a tener en cuenta en el control de estos enfermos que además presentan, en un porcentaje alto, polifarmacia. Del mismo modo hay que considerar el efec to protector de la prescripción al alta médica, y de oxígeno domiciliario, asociados con una menor mortalidad.

Respecto a la procedencia, podemos concluir, que hay una mayor mortalidad en los pacientes provenientes de geriátricos en los primeros seis meses desde el ingreso hospitalario, quedando en el límite de la significación estadística en el estudio multivariado, por lo que serían necesarios más estudios para clarificar si es un factor de riesgo que se debería considerar en la práctica clínica.

Las principales limitaciones de nuestro estudio han sido: a) estudio realizado en un único centro hospitalario, lo cual limita la generalización de los resultados, b) el nú mero de pacientes de residencia de ancianos que ingresó en el tiempo del estudio fue menor al de procedencia de domicilio. Los resultados sobre la procedencia como factor de riesgo podrían haber sido más concluyentes de haber contado con una muestra mayor.