Materiales y métodos

Se revisó la base de datos de los pacientes trasplantados entre enero 1997 y junio 2020 en el Hospital Universitario Fundación Favaloro. Durante ese período, 524 recibieron un TC, 203 por cardiopatía isquémica, de los cuales 103 se encontraban en lista de emergencia (Emergencia A: asistencia circulatoria mecánica temporaria; Emergencia B: balón de contra-pulsación intra-aórtico (BCIA) y/o asistencia respiratoria mecánica). Se excluyeron los menores de 18 años y aquellos con trasplante combinado o retrasplante. Se analizaron en forma retrospectiva las características demográficas, clínicas, tratamiento y evolución a corto y largo plazo de aquellos pa cientes que presentaron un IAM, evolucionaron con SC y re quirieron soporte hemodinámico mediante ACM puente al TC.

El presente estudio fue aprobado por el Comité de Bioética de la institución (DDI (1483) 1719).

Resultados

Once pacientes cumplían con los criterios mencionados. Se analizaron los hallazgos macroscópicos e histopato lógicos de los corazones nativos.

La edad media fue 53 ± 11 años; 8 (73%) eran hom bres. El 91% de la población era tabaquista y el 54% presentaba hipertensión arterial y/o dislipemia. Al ingreso 9 presentaron sobreelevación del segmento ST en el elec trocardiograma y 2 bloqueo completo de rama izquierda agudo. Se realizaron 5 angioplastias (ATC) primarias (< 120 minutos tiempo puerta-balón) y 2 cirugías de re vascularización miocárdica de urgencia. En 4 pacientes se evidenció anatomía coronaria no pasible de revascu larización (Tabla 1). La evolución tras el diagnóstico y tratamiento inicial fue tórpida, 4 enfermos desarrollaron arritmia ventricular compleja y uno requirió hemodiálisis. Todos recibieron soporte inotrópico y vasopresor, y soporte circulatorio mecánico temporario con BCIA. Pos teriormente dos iniciaron soporte con bomba centrífuga univentricular izquierda (BioMedicus^®, Medtronic) y dos con oxigenador de membrana extracorpóreo veno-arterial (ECMO-VA) periférico (Maquet^®, Getinge Group). Debido al compromiso miocárdico extenso y persistencia de grave deterioro contráctil, ingresaron en lista de espera para trasplante (4 en situación de Emergencia A y 7 en Emergencia B). La mediana desde el IAM al TC fue de 15 días (rango 7 a 21). La edad media de los donantes fue 28 ± 11 años.

Tabla 1 Características demográficas, clínicas, localización del infarto y terapéutica 

El estudio anatomo-patológico de los corazones na tivos demostró un peso promedio de 351 ± 63 gramos, 7/11 presentaban compromiso grave (> 70% de oclusión luminal) de múltiples vasos (EMV), 5 obstrucción grave del tronco de la arteria coronaria izquierda, todos de la arteria descendente anterior, 9 de la arteria circunfleja y 6 de la arteria coronaria derecha. La localización del infarto fue anterior y/o septal en los 11; con compromiso lateral en 7, posterior en 6, y un paciente presentó com promiso asociado del ventrículo derecho. Todos tuvieron un IAM extenso (monto necrótico 35 ± 5%) (Fig. 1 A-D) con oclusión trombótica de una arteria coronaria después de la rotura o erosión de una placa aterosclerótica (Fig. 1E), signos histopatológicos de necrosis transmural (Fig. 1 F-H) y hallazgos compatibles con injuria de reperfusión miocárdica (IR) (Fig. 1 I-K). En el análisis inmuno-histoquímico el mecanismo de muerte celular evidenciado fue oncosis (C9) (Fig. 1 H). Aislados car diomiocitos y células endoteliales presentaron hallazgos compatibles con apoptosis (caspasa 3) en relación a las áreas de IR (Fig. 1 K).

Fig. 1 Hallazgos macroscópicos, histológicos e inmunohistoquímicos en los corazones nativos 

La mediana de seguimiento fue de 9 años (rango 1 a 15). Ninguno falleció en la internación ni durante el primer año posterior al trasplante. La supervivencia a los 5 y 10 años fue de 73% y 55%, en la población analizada y de 76% y 57% en toda la cohorte, respectivamente.

Discusión

Presentamos el análisis de una serie de pacientes con IAM, EMV y SC que requirieron soporte mediante ACM tempora ria como estrategia puente a un TC con una supervivencia favorable a corto y largo plazo, probablemente asociada al reducido tiempo en lista de espera y de ACM y la edad media tanto de los donantes como de los receptores.

Aquellos pacientes con SC secundario a un IAM que evolucionan con requerimiento de ACM y posteriormente TC, constituyen una población reducida, pero de alto riesgo. Se estima que entre el 50-80% presenta EMV³, una alta tasa de complicaciones y elevada mortalidad, la cual ha disminuido debido a los avances en las opciones terapéuticas farmacológicas, percutáneas y quirúrgicas en el transcurso de los últimos años. No obstante, continúa siendo elevada^1,2.

Los estudios en autopsias han demostrado que el desarrollo de SC está directamente relacionado con la magnitud del daño miocárdico y frecuentemente aso ciado con la arteria responsable del IAM. La extensión de la necrosis de los cardiomiocitos es el predictor más importante de supervivencia y evolución a largo plazo en estos pacientes³.

El proceso de reperfusión, a su vez, provoca la muerte de los cardiomiocitos a través de una combinación de estrés oxidativo, sobrecarga de calcio intracelular e infla mación, conocida como IR, para la cual aún no existe una terapia eficaz. Las formas reconocidas de IR se conside ran como reversibles (arritmias y deterioro transitorio de la función contráctil conocido como miocardio atontado/ hibernado) o irreversibles (obstrucción microvascular e injuria de reperfusión letal)⁴.

La IR produce daño endotelial, bandas de contracción, hemorragia intersticial y genera una respuesta inflamato ria cuya magnitud está relacionada al tamaño del infarto y al tiempo de oclusión coronario. La reperfusión después de una oclusión coronaria prolongada también se asocia con un deterioro secundario del flujo micro circulatorio (fenómeno de “no reflujo”), consecuencia de la inflamación endotelial, obstrucción luminal, compresión externa por edema y hemorragia intersticial y la embolización distal⁵.

Se ha evidenciado que en la patogenia del IAM, con o sin reperfusión, participan múltiples mecanismos de muerte celular mediante la activación de diferentes vías de señalización, las cuales se han estudiado intensamente a la luz de su alta relevancia clínica6. Muchas de ellas se activan en el contexto de la IR y su impacto puede llegar a ser cercano al 50% del tamaño final del infarto de miocardio⁴.

Existe evidencia sólida que sugiere que una gran fracción de la muerte de los cardiomiocitos debida a la IR ocurre durante los primeros minutos después de la restauración del flujo sanguíneo e implica la ruptura sarcolémica, una característica importante de la muerte celular necrótica (oncosis). La apoptosis se ha planteado en numerosos trabajos experimentales como un mecanis mo de muerte celular durante la lesión por IR, aunque su contribución relativa a la pérdida total de cardiomiocitos y otras células como las de los endotelios vasculares, sigue siendo controvertida⁶.

Los intentos en reducir la mortalidad del SC han sido enfocados hacia la mejora continua de los diferentes dispositivos de soporte circulatorio mecánico; y podría disminuirse si se logra controlar la respuesta inflamatoria sistémica asociada a la disfunción micro circulatoria, la ex tensión del daño isquémico y la injuria por reperfusión^1,4.

Si bien se ha documentado una reducción en la mor talidad con la utilización de soporte circulatorio mecánico temporario⁷, al momento no existen estudios aleatoriza dos multicéntricos que hayan demostrado una mejoría estadísticamente significativa en la supervivencia con la utilización de los mismos. Las guías clínicas actuales consideran el uso de los dispositivos de ACM temporaria en el escenario del SC refractario como una estrategia “puente” a la decisión, hacia un soporte mecánico de lar go plazo, hacia la candidatura, al TC o la recuperación^1,8,9. Al momento, el BCIA junto al ECMO-VA continúan siendo los dispositivos de corto plazo más utilizados en nuestro medio.

A pesar de los adelantos terapéuticos en los últimos años, el SC en contexto de un IAM se asocia a una eleva da mortalidad. Los avances tecnológicos en relación a los dispositivos de ACM han permitido brindar una estrategia puente de sostén hemodinámico en esta población. Los mismos contribuyen a reestablecer la perfusión orgánica y reducir las presiones de llenado intracavitarias, lo que permite reducir el estrés parietal, la congestión pulmonar y el consumo miocárdico de oxígeno^8,10-12. Tal como se menciona en las series publicadas, el tratamiento radical en el momento oportuno y en una adecuada selección de pacientes que presentan SC en contexto de un IAM, mediante la utilización de soporte circulatorio mecánico como estrategia puente al TC, ha permitido una mejoría en la supervivencia de los mismos tanto a corto como a largo plazo^11-14.

Champagnac y col. comunicaron una serie de 15 pa cientes que recibieron un TC en situación de emergencia en contexto de un SC asociado a un IAM. La edad media fue de 49 ± 7 años y 12/15 presentaron un IAM anterior. Seis pacientes requirieron soporte mediante ACM. El tiempo promedio desde el inicio del cuadro al TC fue de 15 ± 14 días. La supervivencia en el seguimiento aleja do fue del 70%, similar a la del TC en otros escenarios, cuando se realiza una adecuada selección del paciente, detectando la “ventana” o momento oportuno del implante de una ACM y reduciendo el tiempo de soporte como fac tores claves para un menor número de complicaciones¹¹.

Castells y col. informaron 11 pacientes con SC refrac tario en contexto de un IAM, quienes recibieron soporte hemodinámico mediante ACM temporaria. Siete de ellos recibieron un TC. El tiempo medio de soporte mediante ACM fue de 5 días y la supervivencia alejada del 64%. Concluyeron que la ACM es beneficiosa para una pobla ción seleccionada de pacientes como estrategia puente al TC¹².

Tayara y col. analizaron una serie de pacientes que presentaron SC en contexto de un síndrome coronario agudo. Todos recibieron soporte inotrópico y requirieron BCIA. Fueron divididos en 2 grupos, tratamiento conser vador vs. tratamiento agresivo. Dentro de este último, un subgrupo que recibió soporte mediante ACM temporaria puente al TC presentó una reducción estadísticamente significativa en la mortalidad intrahospitalaria y en el seguimiento a 5 años¹³.

Estudios prospectivos multicéntricos en centros es pecializados, con equipos multidisciplinarios, permitirán desarrollar protocolos y estrategias de implementación de los dispositivos de ACM temporaria disponibles, con una adecuada selección de pacientes en los diversos escenarios del SC, logrando una mejoría en el pronóstico, como así también, una óptima utilización del recurso^9,14,15.

Nuestra serie considera un amplio período de análisis, durante el cual se ha evidenciado un incremento en la ex periencia del manejo clínico y optimización del tratamiento de esta población. El TC en situación de emergencia ha demostrado ser, en nuestro medio, la mejor opción en aquellos pacientes con IAM y SC refractario a la terapia convencional. En el presente estudio, realizado en único centro, se describieron los pacientes con presencia de SC en contexto de un IAM. Se consideró sólo el grupo que re quirió soporte hemodinámico mediante ACM puente al TC.