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PUNTOS CLAVE
• El tratamiento de elección de los tumores renales cT1 es quirúrgico.
• No todos los pacientes con tumores renales son buenos candidatos para la cirugía.
• La crioablación de lesiones renales es un procedimiento llevado a cabo en forma ambulatoria bajo anestesia general.
• La crioablación percutánea guiada por imágenes es una herramienta efectiva y segura en el tratamiento de tumores renales (T1 menores a 5 cm) y representa una buena alternativa a la opción quirúrgica.
El cáncer renal representa el 3 al 4% de todas las lesiones malignas y su detección incidental es cada vez más frecuente1. La incidencia en el año 2018 para Europa ha ido en aumento siendo mayor a 15.2 y 7.3 cada 100 000 personas, en hombres y en mujeres respectivamente. En Argentina el cáncer renal es el 5to más frecuente. La incidencia es de 13 y 5.3 cada 100 000 habitantes en hombres y en mujeres respectivamente, algo inferior a la que se informa en Europa, según el GLOBOCAN2.
Para los tumores renales cT1a la nefrectomía parcial (NP) es considerada el tratamiento de elección con super vivencia relacionada al cáncer del 95% a los 5 años3. Sin embargo, no todos los pacientes son candidatos a este tipo de tratamiento por elevado riesgo quirúrgico debido a comorbilidades asociadas o antecedentes quirúrgicos en el mismo riñón. Para estos casos, la ablación percutánea representa una opción viable. Las guías de la Asociación Americana de Urología recomiendan la termoablación como alternativa a la cirugía en tumores menores a 3 cm4. Asimismo, las guías de la National Comprehensive Cancer Network reconocen a la termoablación como buena opción terapéutica en tumores cT1a5. La Sociedad Americana de Oncología Clínica, en sus guías, men cionan a las termoablaciones como una alternativa en pacientes con tumores en los cuales se pueda alcanzar una respuesta completa6. La ablación percutánea puede realizarse mediante varias técnicas diferentes, dos de las más estudiadas son: radiofrecuencia (produce destrucción tisular por calentamiento) y crioablación (des trucción tisular por congelamiento). Ésta última presenta varias ventajas comparativamente a la radiofrecuencia: visualización directa del área de ablación en tiempo real, potencialidad de utilizar múltiples agujas que permite tratamiento de tumores más grandes y menor dolor post procedimiento7. Además, este tratamiento mini invasivo presenta una serie de ventajas adicionales comparado con la cirugía: menor deterioro en la función renal, más rápida recuperación, menor dolor postoperatorio y una estadía hospitalaria más corta1.
La experiencia con crioablación percutánea en tu mores renales es escasa en Latinoamérica y hay pocas publicaciones al respecto en esta región. El objetivo de este trabajo es describir la efectividad y seguridad de la crioablación percutánea en una cohorte de pacientes con cáncer renal cT1 como alternativa a la opción quirúrgica.
Materiales y métodos
Se trata de una cohorte retrospectiva estudiada entre septiem bre 2016 y agosto 2019 de adultos tratados con crioablación (CR) por cáncer de riñón en estadio T1A o B menores a 5 cm con contraindicación a la nefrectomía parcial y/o rechazo a la cirugía, con diagnóstico histológico o por hallazgos imageno lógicos inequívocos de carcinoma renal: lesiones sólidas en TC y/o RM con realce tras el contraste endovenoso sumado al antecedente de carcinoma renal8.
La efectividad del tratamiento se definió como la detección de una respuesta completa (RC) imagenológica (ausencia de realce post contraste en los estudios por imágenes y/o reducción de tamaño en el tiempo).
La seguridad fue evaluada considerando las complicacio nes dentro de los 30 días post tratamiento.
El estudio fue aprobado por el Comité de ética de proto colos de investigación de la institución (Protocolo N° 5028). Se obtuvo consentimiento informado en todos los casos para realizar la intervención como así también en los controles evolutivos. Por la naturaleza retrospectiva del estudio, no requirió consentimiento informado para la inclusión.
La evaluación del paciente y la decisión de efectuar CR fue consensuada en todos los casos entre el Servicio de Urología y la Sección de Radiología Intervencionista. Los procedimien tos fueron efectuados por un radiólogo intervencionista con experiencia de más de 10 años en ablación tumoral.
Los pacientes fueron tratados bajo guía de tomografía computada en la sala de Radiología Intervencionista (CT MX 16 pistas, Philips, Holanda) o en el Quirófano Híbrido Intervencionista (Artis Zeego, Siemens, Alemania). Se colocó una sonda vesical en los hombres que tenían antecedentes de hiperplasia prostática. Bajo anestesia general y en con diciones estériles se punzó percutáneamente al tumor renal introduciendo entre 1 a 4 agujas de crioablación (Icerod, Galil Medical, MN, USA). La fase de congelamiento fue realizada con un equipo de crioablación (Visual-ice, Galil Medical, MN, USA). Todos los tratamientos incluyeron dos ciclos de congelamiento (entre -20° y -40°) de diez minutos, separa dos por un ciclo de descongelamiento. Se dio por finalizado el procedimiento cuando se constató por imágenes que el área de ablación abarcó al tumor e incluyó un margen de seguridad de 6 mm. Los procedimientos fueron realizados en forma ambulatoria, pudiéndose extender a una internación de 24 h para observación. El seguimiento de los pacientes fue realizado en conjunto por Radiología intervencionista y Urología. Fueron solicitados análisis de laboratorio y RM y/o TC con contraste EV dependiendo el estudio pretratamiento. Estos controles fueron programados cada 3 meses durante el primer año, cada 6 meses durante el segundo año y luego anualmente (Fig. 1). Las complicaciones fueron evaluadas mediante la clasificación de Clavien Dindo9.
Fig. 1 Varón de 82 años con un tumor sólido en riñón derecho. A: imagen axial de RM tras la inyección de contraste endovenoso donde se observa el tumor con intenso realce (flecha); B: imagen de la biopsia percutánea (cabeza de flecha) donde se confirmó un carcinoma renal de células claras; C: crioablación bajo guía tomográfica donde se observa la esfera de hielo (flecha) que cubre el tumor. Se realizó hidrodisección (flecha curva) para desplazar el colon (asterisco); D y E: control de RM a los 6 y 18 meses donde se nota ausencia de realce tras la administración de contraste endovenoso y reducción de tamaño de la lesión tratada (flecha)
Las variables cuantitativas se describen como mediana e intervalo intercuartil, las variables categóricas como frecuen cias absolutas y relativas.
Todos los datos se obtuvieron a través de bases se cundarias y fueron analizados con el programa STATA 13 (Texas, USA).
Resultados
Se realizaron 18 procedimientos en el periodo compren dido entre 2016 y 2019. La mediana de edad fue de 74 años (IIQ 64-84) y 12 eran de sexo masculino. Dentro de este grupo: 4 pacientes eran monorrenos, 3 tenían antecedentes quirúrgicos en el mismo riñón del tumor al que se le propuso la CR, 3 rechazaron el procedimiento quirúrgico y 8 presentaron contraindicación quirúrgica por comorbilidades o imposibilidad de realizar una cirugía conservadora en pacientes con enfermedad renal crónica. Las comorbilidades más frecuentes fueron hipertensión arterial en 15 pacientes, dislipidemia en 11, obesidad en 7, cardiopatías en 4, diabetes en 3, EPOC en 2. En 7 se constató enfermedad renal grado 3.
El diagnóstico en todos los casos fue de carcinoma de células renales, 11/18 con confirmación histológica previa. Las características de los tumores renales se resumen en la Tabla 1.
En 13 casos se realizó hidrodisección y en 1 neumo disección. Estas técnicas permiten separar y proteger estructuras adyacentes al área a tratar mediante la inyección de solución fisiológica y/o dióxido de carbono respectivamente. A un paciente se le colocó un catéter doble J previo a la CR debido a que el tumor y el uréter se encontraban a menos de 1 cm de distancia. En 15 casos el abordaje fue por vía posterior.
En 11 pacientes no se registraron complicaciones y fueron dados de alta a las 6 h del procedimiento. En los 7 casos restantes las complicaciones fueron grado 1 de la clasificación de Clavien-Dindo (2 con hematuria, 1 con retención urinaria y hematoma perirrenal y 4 con hematoma perirrenal producto de la punción). Los casos asociados a una complicación, aunque sin alteraciones hemodinámicas, fueron internados por 24 h solo para control. Post procedimiento, 1 paciente intercurrió con globo vesical por hiperplasia prostática y requirió colo cación de sonda vesical.
En los 18 tratados con crioablación, se observó respuesta completa durante el seguimiento. En 15 los controles superaron los 2 años y en 2 llegan a un año. Un paciente falleció por otra causa no relacionada a su enfermedad oncológica pasados los 12 meses de la intervención.
Discusión
En este estudio se describe una cohorte de pacientes con carcinoma de células renales en estadio cT1 tratados con crioablación bajo guía tomográfica. Todos tuvieron respuesta completa posterior al tratamiento. No se encontraron complicaciones mayores, evidenciándose solo complicaciones Grado 1 según la clasificación de Clavien-Dindo.
En este trabajo la efectividad del tratamiento fue del 100% a los dos años de seguimiento. No se hallaron recidivas hasta el momento; esto puede deberse a los estrictos criterios de selección, mismos protocolos de procedimiento y de seguimiento de los pacientes. Es comparable con otros estudios publicados acerca de la CR en el cáncer renal, que mencionan una eficacia del 98% a los 2 años y 97% a los 5 años3,10. En trabajos donde comparan a la NP con la CR, no se observaron diferencias en cuanto a la tasa de recidiva local11-13.
En la bibliografía, la complicación más frecuente es la hemorragia, seguida por neumotórax, lesión ureteral, retención urinaria y abscesos3. La complicación más frecuente en este trabajo fue el sangrado post punción. Las guías de la Sociedad Europea de Radiología Inter vencionista y Cardiovascular describen que es prácticamente inevitable observar pequeños sangrados en estos procedimientos11. Existe una asociación entre el sangrado, el tamaño y la localización del tumor: tumores grandes y de localización central se asocian con más frecuencia a sangrados y hematuria12. Esto se condice con los hallazgos de este trabajo, donde los dos casos de hematuria descritos se observaron en pacientes tratados por lesiones centrales.
Miller y col. encontraron que el 24% de los pacientes presentaron al menos dos comorbilidades al momento del diagnóstico de carcinoma de células renales14. En otro estudio comparativo entre CR y NP, se informó que el primer grupo presenta mayor comorbilidades y menor supervivencia15. En esta cohorte, el 94,4% de los pacientes tenían 2 o más comorbilidades. Este fue uno de los puntos más importantes al momento de decidir en el comité multidisciplinario, a la CR como indicación terapéutica.
Este trabajo presenta algunas limitaciones. Primero; la baja cantidad de tumores tratados y el corto tiempo de seguimiento de los pacientes; sin embargo, los resultados a los 2 años están alineados con la bibliografía existente. Segundo; la gran mayoría de los pacientes tratados tenían tumores cT1a (83%), y el resto de los tumores tratados fueron cT1b menores a 5 cm ya que la evidencia publicada es limitada para lesiones de mayor tamaño.
La crioablación percutánea de tumores renales meno res a 5 cm, representa una alternativa segura y efectiva al tratamiento quirúrgico.
