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Medicina (Buenos Aires)

versión impresa ISSN 0025-7680versión On-line ISSN 1669-9106

Medicina (B. Aires) vol.81 no.5 Ciudad Autónoma de Buenos Aires oct. 2021

 

ARTÍCULO ESPECIAL - REVISIÓN

Enfermedades tropicales desatendidas y su impacto sobre la salud cardiovascular (The NET-heart project)

Neglected tropical diseases and their impact on cardiovascular health. (The NET-Heart Project)

Pablo A. Iomini1 

Josefina B. Parodi2 

Juan M. Farina3 

Clara Saldarriaga4 

Kiera Liblik5 

Iván Mendoza6 

Álvaro Sosa Liprandi7 

Fernando Wyss8 

Manuel Martínez-Sellés9 

Lucrecia M. Burgos10 

Adrián Baranchuk11  * 

1 Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires (UBA) - UDH Hospital Dr. Prof. Alejandro Posadas, Buenos Aires, Argentina

2 Servicio de Ultrasonido y de Cardiología, CEMIC

3 Department of Cardiovascular and Thoracic Surgery, Mayo Clinic Arizona, Phoenix, USA

4 Departamento de Cardiología y Clínica de Insuficiencia Cardíaca, Clínica Cardiovascular Santa María, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia

5 Division of Cardiology, Kingston Health Science Center, Queen’s University, Kingston, Ontario, Canada

6 Instituto de Medicina Tropical, Caracas, Venezuela

7 Departamento de Cardiología, Sanatorio Güemes, Buenos Aires, Argentina

8 Servicio Tecnológico y Cardiológico de Guatemala - Cardiosolutions, Ciudad de Guatemala, Guatemala

9 División Cardiología, Hospital Universitario Gregorio Marañón, CIBERCV, Universidad Complutense, Universidad Europea, Madrid, España

10 Departamento de Insuficiencia Cardíaca, Hipertensión Pulmonar y Trasplante Cardíaco, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina

11 Clinical Electrophysiology and Pacing, Kingston General Hospital, Queen’s University, Canada

Resumen

Las enfermedades tropicales desatendidas (ETD) constituyen un conjunto de afecciones altamente prevalentes en regiones tropicales y subtropicales, asociadas a pobreza y subdesarrollo. Constituyen una verdadera crisis sanitaria, incapacitando y llevando a la muerte a millones de personas anualmente. Esto se ve potenciado por las dificultades socioeconómicas que cursan estos países, mayormente en vías de desa rrollo, lo cual repercute en la calidad de la asistencia sanitaria que pueden proveer a la población. La morbilidad de estas enfermedades se explica por la amplia afectación orgánica que generan. El aparato cardiovascular resulta particularmente afectado, lo que explica en gran medida la morbimortalidad de las ETD. En el presente artículo se revisan los aspectos fundamentales de un proyecto llevado a cabo por los Líderes Emergentes de la Sociedad Interamericana de Cardiología (SIAC), cubriendo diferentes aspectos del impacto sobre el aparato cardiovascular de las ETD: el Proyecto NET-Heart (del inglés, Neglected Tropical Diseases and other Infectious Diseases Affecting the Heart).

Palabras clave: Enfermedades tropicales desatendidas; Corazón; Enfermedades cardiovasculares; Enfermedades infecciosas transmisibles; Crisis sanitaria

Abstract

Neglected tropical diseases (NTD) are a group of diseases with high prevalence in tropical and subtropi cal countries. They are associated to poverty and underdevelopment. Due to its high morbimortality, these conditions are considered a health crisis. The impact of these diseases can be worsened by the poor socioeconomic status of the affected countries, most of them under-developed, which affects the health care provided to patients. The morbidity of these diseases is explained by the wide organic impairment that they produce. The cardiovascular system is par ticularly affected, which explains the high morbimortality of NTD. In this article, we review the key issues of a project elaborated by Emerging Leaders of the Interamerican Society of Cardiology (SIAC), about the cardiovascular impact of NTD: the NET-Heart Project (Neglected Tropical Diseases and other Infectious Diseases affecting the Heart).

Key words: Neglected tropical diseases; Heart; Heart diseases; Infectious transmissible diseases; Health crisis

PUNTOS CLAVE

• Las enfermedades tropicales desatendidas (ETD), son afecciones de alta prevalencia en regiones tropicales y subtropicales, asociadas a pobreza y subdesarrollo, y con alta morbimortalidad.

• El impacto de las ETD sobre el aparato cardiovascular ha sido comunicado múltiples veces, pero en general solo a través de casos clínicos aislados.

• El Proyecto NET-Heart revisa la información disponible sobre vínculos entre ETD más prevalentes y sistema cardiovascular

• Estas revisiones con algoritmos para diagnóstico y ma nejo del compromiso cardiovascular reunidas en la publi cación [NET-Heart Book], brindan herramientas sencillas que orientan diagnóstico y tratamiento del compromiso cardiovascular de las ETD, para mejorar el pronóstico de estas condiciones prevalentes en diferentes regiones del mundo.

Las enfermedades tropicales desatendidas (ETD), son un conjunto diverso de enfermedades infecciosas bacte rianas, virales, fúngicas y parasitarias, que presentan una alta prevalencia en regiones tropicales y subtropicales, afectando aproximadamente 1 billón de personas en 149 países, particularmente aquellos subdesarrollados y eco nómicamente desfavorecidos1 (Fig. 1). Las poblaciones afectadas son predominantemente de bajos y medianos ingresos, y limitado acceso a una atención sanitaria adecuada1,2. Debido a que las ETD son más incapaci tantes y deformantes que mortales, fueron largamente olvidadas en la agenda sanitaria mundial. Sin embargo, la atención puesta sobre ellas se ha incrementado en el último tiempo1-3.

Fig. 1 Mapa que muestra el número de enfermedades tropicales desatendidas (ETD) por países, según datos de la OMS. Reproducido con permiso de referencia #1 

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en todo el mundo, y el 80% de estos casos se concentran en países de bajos y medianos recursos1. Más allá de la amplia afección orgánica que generan, las ETD repercuten particularmente sobre el aparato cardiovascular, lo cual deviene en cuadros agu dos y/o incapacitantes síndromes crónicos potencialmente mortales1.

El poder contribuir a un mejor entendimiento del com promiso cardiovascular de las ETD impulsó la creación de una iniciativa llevada a cabo por miembros de la Sociedad Interamericana de Cardiología (SIAC) que integran el programa de Líderes Emergentes. Así se desarrolló el Proyecto NET-Heart1, el cual revisamos en este artículo.

Proyecto NET-Heart

El Proyecto NET-Heart es una iniciativa de colaboración continental llevada a cabo desde principios de 2020 por el grupo de Líderes Emergentes de la SIAC, un equipo de jóvenes cardiólogos, residentes y estudiantes de pre grado, todos ellos pertenecientes a diferentes países del continente americano. Los dos objetivos iniciales fueron: 1) realizar una evaluación sistemática de la evidencia disponible sobre el impacto cardiovascular de las ETD y otras enfermedades infecciosas, y, 2) ofrecer recomen daciones y algoritmos diagnósticos y terapéuticos que puedan colaborar con el manejo de las complicaciones cardiovasculares de estas enfermedades infecciosas1. Luego de consultar con cardiólogos y expertos en enfermedades tropicales, se eligieron las principales ETD que presentan mayor impacto cardiovascular. Se crearon equipos de trabajo formados por dos investigadores líderes, un experto en la enfermedad a investigar, y un supervisor. Del total de trabajos4-20 algunos han sido publicados6-11,13-15, y otros están en proceso de revisión o esperando publicación inminente4,5,12,16-19.

Distribución geográfica, incidencia y mortalidad

La distribución geográfica de las ETD es muy variada. Algunas de ellas son endémicas de ciertos continentes. Otras, en cambio, se encuentran ampliamente distribuidas por todo el mundo. Más allá de esto, la mayor prevalencia de ETD se encuentra en regiones tropicales y subtropica les1. En total, las ETD afectan aproximadamente 1 billón de personas en 149 países1. La incidencia y la mortalidad de cada ETD varía según la enfermedad y según la región afectada. En la Tabla 1 se resume la información sobre distribución geográfica, incidencia, mortalidad y afección cardiovascular de cada ETD revisada por el grupo del Proyecto NET-Heart4-19.

Tabla 1 Resumen de las Enfermedades Tropicales Desatendidas y otras enfermedades infecciosas revisadas por los autores del NET-Heart Project, focalizando en su distribución geográfica, su incidencia/mortalidad, y los principales síndromes cardiovasculares que generan 

Fisiopatología

A pesar de que las ETD constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades, con múltiples y diferentes etiologías, existen ciertos mecanismos fisiopatológicos comunes involucrados en su efecto sobre el aparato cardiovascular. Estos mecanismos pueden ser tanto directos (ej.: por invasión del tejido cardíaco), como indirectos (ej.: daños generados sobre otros sistemas que repercuten sobre el aparato cardiovascular, respuesta inflamatoria desmedi da, activación de mecanismos autoinmunes, etc.). A modo de sumario, los principales mecanismos fisiopatológicos pueden resumirse de la siguiente lista:

- Infiltración del miocardio por patógenos microbianos con tropismo cardíaco (ej.: cardiomiopatía chagásica aguda4, rabia11, toxoplasmosis13, enfermedad de Lyme19, COVID-1920).

- Inflamación local secundaria (ej.: HIV5, dengue8, zika6, chikungunya7, cardiomiopatía chagásica crónica4, tuberculosis miliar, predominantemente en el contexto de HIV/Sida14).

- Lesión y disturbios del sistema de conducción car díaco por infiltración (enfermedad de Chagas4, toxoplas mosis13, tripanosomiasis africana15).

- Daño por desarrollo de autoinmunidad secundaria a mimetismo molecular (ej.: enfermedad de Chagas4).

- Lesión de estructuras del sistema nervioso autóno mo, con el consiguiente desarrollo de disautonomías (ej.: enfermedad de Chagas4, rabia11).

- Alteraciones estructurales y mecánicas secundaria a la formación de quistes o granulomas (ej.: cisticercosis12, esquistosomiasis [Posada-Martínez EL, González Barrera LG, Liblik K et al. Schistosomiasis and Heart. Arch Bras Cardiol. 2021 (In Press)], equinococosis17).

- Fenómenos tromboembólicos e inflamatorios sisté micos secundarios a la ruptura de quistes y liberación de su contenido (ej.: cisticercosis12, equinococosis17).

- Disfunción miocárdica secundaria a alteraciones electrolíticas (ej.: malaria9).

- Dislipemias secundarias a desregulación del sistema inmune y/o al tratamiento para la enfermedad en cuestión (ej.: HIV5).

- Alteración del aporte de oxígeno al corazón (isque mia) (ej.: malaria9, COVID-1919).

- Endotelitis y afección microvascular (ej.: dengue8, COVID-1919).

- Reducción del número de eritrocitos por lisis celular, por adhesión y secuestro endotelial (ej.: malaria9), o por graves hemorragias (ej.: dengue8).

- Afección pericárdica con inflamación (pericarditis), aumento de la permeabilidad vascular y derrame pericár dico (ej.: dengue8, tuberculosis miliar, predominantemente en el contexto de HIV/Sida14, tripanosomiasis africana15).

Los ejemplos de ETD incluidos en cada ítem consti tuyen los más representativos. Sin embargo, una misma ETD puede ocasionar daño a través de más de uno de estos mecanismos fisiopatológicos.

Algoritmos para el diagnóstico y el manejo del impacto cardiovascular de las enfermedades tropicales desatendidas

A pesar de que las ETD son bien conocidas, las nuevas tecnologías permiten arribar de manera precisa y precoz al diagnóstico de estas entidades. Sin embargo, en la mayoría de los casos no existen estrategias diagnósticas establecidas para la búsqueda del compromiso cardio vascular1. Por esto, parte del trabajo de los/as autores/as del Proyecto NET-Heart fue la elaboración de algoritmos para el diagnóstico del compromiso cardiovascular de las diferentes ETD1,4-19. El objetivo de los algoritmos es esta blecer directivas simples y reproducibles para arribar rá pidamente al diagnóstico del compromiso cardiovascular, permitiendo su detección precoz y tratamiento oportuno. Cada uno de ellos suele comenzar indicando la sospecha de compromiso cardiovascular a través de la observación de signos y síntomas evidenciables con un correcto exa men físico, tras lo cual recomiendan realizar estudios en orden decreciente complejidad (ECG, ecocardiograma, resonancia magnética), con el fin de obtener resultados más certeros que indiquen (o no) compromiso cardio vascular. En base a dichos resultados, se establecen conductas que el profesional podrá acatar para continuar con el tratamiento/seguimiento/alta del paciente. Debido a su extensión, solo se han incluido en el presente artículo cuatro de los algoritmos más representativos: malaria (Fig. 2A), enfermedad de Chagas (Fig. 2B), zika (Fig. 3A), y chikungunya (Fig. 3B). El resto de los algoritmos puede encontrarse en los artículos originales5, 8, 10-19.

Fig. 2 Algoritmos elaborados por los/as autores/as del NET-Heart Project para el diagnóstico de malaria (A), y enfermedad de Chagas (B). En pacientes con malaria (A), debe realizarse diagnóstico microbiológico para distinguir entre Plasmodium vivax y otras especies (en cuyo caso no es necesario realizar estudios por su escaso impacto cardiovascular), y Plas modium falciparum. En este último caso, debe verificarse si existen factores agravantes como una presentación clínica complicada (con IRA o anemia grave), parasitemia elevada o signos y síntomas de compromiso cardiovascular. En tal caso, deben realizarse estudios más específicos, como ECG (útil para detectar miocarditis y otras alteraciones cardiovasculares menos frecuentes), y biomarcadores de injuria miocárdica (troponina, CPK, BNP). Si los resultados son patológicos, debe considerarse realizar otros estudios como ecodoppler cardíaco o resonancia magnética. Si, por el contrario, hubiesen sido normales, no serán necesarios más estudios cardiológicos. El diagnóstico de enfermedad de Chagas crónica (B), debe confirmarse mediante al menos dos de los siguientes estudios: ELISA, inmunofluorescencia indirecta, o hemagluti nación. En caso de resultados discordantes, se puede realizar un tercer estudio. El compromiso cardiovascular debe ser evaluado inicialmente mediante inspección clínica y ECG. En caso de ser normales, no se requieren más estudios. Pero si alguno de los dos resulta alterado, debe realizarse un ecodoppler. Si este resulta patológico, deberán realizarse otros estudios para determinar el riesgo (Holter, prueba de esfuerzo, estudios electrofisiológicos), y puede considerarse realizar una resonancia magnética. En cambio, si el ecodoppler resulta normal, requerirá solamente seguimiento anual mediante ecodoppler y ECG. Los biomarcadores de injuria miocárdica pueden indicar la evolución del compromiso cardiovascular, pero no existen indicaciones formales para utilizarlos. Algoritmo de malaria modificado de referencia #9. Algoritmo de Chagas modificado de referencia #4. 

Fig. 3 Algoritmos elaborados por los/as autores/as del NET-Heart Project para el diagnóstico de zika (A), y chikungunya (B). El compromiso cardiovascular del zika (A) puede manifestarse con signos y síntomas cardiovasculares, aunque no siempre, pues la miocarditis por zika puede ser asintomática. Por esto, debe estudiarse el compromiso cardiovascular inicialmente mediante ECG o biomarcadores de injuria miocárdica. Resultados normales permiten descartar compromiso cardiovascular, pero resultados patológicos exigen una pesquisa más exhaustiva. El ECG y ecodoppler constituyen el paso siguiente. Ante resultados normales, solo controlar ambulatoriamente con esos mismos estudios. Pero frente a resultados patológicos (como miocarditis, pericarditis, arritmias, o signos de insuficiencia cardíaca), puede considerarse realizar una resonancia magnética, que permite la detección de realce tardío de gadolinio, o la visualización de edema, y que resulta esencial para el diagnóstico de miocarditis. Chikungunya (B) puede cursar con signos y síntomas cardiovasculares que demuestran un compromiso cardíaco evidente. En este grupo de pacientes, así como en aquellos que puedan ser asinto máticos pero que posean factores de riesgo cardiovascular (diabetes, hipertensión arterial, antecedentes cardiovasculares o alto riesgos de coinfección), deben ser estudiados mediante E CG, ecodoppler, y medición de biomarcadores (troponina). En caso de obtenerse resultados normales, se puede descartar compromiso cardiovascular. Pero frente a resultados pato lógicos, debe pensarse en una posible miocarditis, para lo cual debiera realizarse una resonancia magnética que confirmará el diagnóstico. Algoritmo de zika modificado de referencias #6. Algoritmo de chikungunya modificado de referencias #7. 

Las enfermedades tropicales desatendidas en el tiempo de COVID-19

La pandemia por COVID-19 repercutió gravemente sobre los sistemas sanitarios, económicos y políticos de todo el mundo, afectando desproporcionadamente a las pobla ciones marginadas y socialmente desfavorecidas. Estas dificultades se vieron acentuadas en las poblaciones con ETD a causa de, por un lado, una mayor probabilidad de padecer formas complicadas de COVID-19, y, por el otro, una mayor dificultad para acceder al diagnóstico, tratamiento y control de sus enfermedades, muchas de ellas en fase crónica20. Esto se vio, por ejemplo, en la población con enfermedad de Chagas, una de las ETD estudiadas por el grupo del Proyecto NET-Heart4. Zaidel y col.20 encontraron que tanto la enfermedad de Chagas como la COVID-19 fueron más prevalentes en poblaciones marginadas y con accesibilidad limitada a una atención sanitaria apropiada. La coinfección con ambas enfermedades demostró ser más letal por tres razones: primero, por la mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en esta población (que contribuyen a una mayor gravedad de la COVID-19). Segundo, por la gravedad incrementada del impacto cardiovascular de la COVID-19 en pacientes con cardiomiopatía chagásica crónica. Tercero, por la reactivación y/o exacerbación de la enfermedad de Chagas subyacente secundaria a la inmunosupresión generada por el tratamiento para COVID-1920. Esto demuestra la mayor vulnerabilidad de la población afectada por ETD frente a la pandemia.

La pandemia también impactó en el desarrollo de va cunas para ciertas ETD. Un ejemplo es la vacuna contra la malaria RTS.S, o Mosquirix. Creada en 1987, es la única vacuna antipalúdica que ha logrado alcanzar la fase 321, y ha sido implementada en países endémicos como prueba piloto a fines de 201922. Se basa molecularmente en la proteína circumporozoítica, y se comporta como una vacuna pre-eritrocítica, dirigida al estadio esporozoítico o al hígado infectado21. Ha demostrado ser modestamente eficaz contra la malaria, y mantiene la promesa de ser una útil herramienta de salud pública22.

Recientemente, un nuevo estudio demostró que una vacuna antipalúdica que emplea ARNm de la proteína circumporozoítica, envuelta en una nanopartícula lipídica, genera inmunidad en células murinas transfectadas23. Esta tecnología está inspirada en los avances realizados por diversas firmas, como Pfizer y Moderna, sobre las nuevas vacunas anti COVID-19. Todo esto demuestra que siempre existe un ida y vuelta en la ciencia, y que los avances en vacunas anti COVID-19 puede influir positivamente en el desarrollo de vacunas contra otras enfermedades.

Actualmente, la mayoría de los recursos sanitarios están focalizados en mitigar los efectos de la pandemia. En este contexto, es fundamental concientizar sobre las ETD. El Proyecto NET-Heart recalca la importancia de las ETD, y renueva su vigencia en el ámbito de la polémica científica.

Discusión

El compromiso cardiovascular de las ETD fue reportado para cada enfermedad en particular, múltiples veces. Las ETD con mayor frecuencia de afección cardiovascular, como la enfermedad de Chagas4, han sido extensamente estudiadas, habiéndose realizado experiencias de series e incluso estudios aleatorizados para evaluar formas de tratamiento para dichas enfermedades. Pero para la mayoría de las ETD la información disponible acerca del compromiso cardiovascular es reducida, existiendo únicamente informes anecdóticos o casos aislados. Es por esto que el Proyecto NET-Heart decidió revisar y aunar toda la información disponible. Este es uno de los primeros proyectos internacionales en encarar el estudio de las ETD exclusivamente desde el punto de vista del impacto cardiovascular1. Este intento por visibilizar las compli caciones cardiovasculares de quienes padecen estas enfermedades, mayormente integrantes de poblaciones vulneradas, se suma a un aporte original: la elaboración de algoritmos adecuados a las realidades sociales de dichos países. Estos algoritmos, simples y de aplicabili dad directa, fueron gestados con el objetivo de ayudar a los profesionales de todo el mundo a diagnosticar más eficientemente el compromiso cardiovascular de estas afecciones, responsable en gran parte de su elevada morbimortalidad4-19. Algunas ETD, como la leishmaniasis10 o la toxoplasmosis13, cursan con escasa sintomatología cardiovascular. Sin embargo, su detección precoz puede contribuir a disminuir el riesgo de progresión a la cronici dad10,11. Otro ejemplo es la enfermedad de Lyme19, en la que tratar el cuadro cardiovascular agudo permite evitar su progresión a formas crónicas, resultando en la resolución completa del compromiso cardiovascular. En otros casos, el error o el retraso en la detección de la sintomatología cardiovascular pueden resultar fatales, como ocurre en tuberculosis14, malaria9 o equinococosis17. Siempre que se sospeche una ETD en una zona endémica, el inte rrogatorio sobre síntomas cardiovasculares, el examen físico y, casi siempre, un ECG ayudan a dar el primer paso para orientar la sospecha diagnóstica, y redirigir la conducta clínica hacia la realización de estudios de mayor complejidad. Empero, en ciertas regiones del mundo, la disponibilidad de estos es reducida o escasa24. De este modo, se vuelve perentorio tomar acción basándose en la evaluación cardiovascular inicial. Es, en este contexto, donde las herramientas aportadas por el Proyecto NET-Heart cobran importancia. Desde este proyecto queremos llegar a cada rincón del planeta, con herramientas útiles y sencillas, pero de gran ayuda para el diagnóstico y tratamiento de estas condiciones.

Una nueva fase del Proyecto fue aunar y organizar todo lo recolectado en las diferentes revisiones realizadas, y editar un libro: el NET-Heart Book (ELSEVIER)24. Esto le permite al lector la concentración de cada revisión, en un formato uniforme en toda la obra. La tercera fase del proyecto incluye nuevas tecnologías en plataformas educativas, con la finalidad de incrementar el acceso a la información en cualquier lugar remoto del mundo. Para tal fin, se está completando una aplicación digital gratuita y pública, en múltiples idiomas, que permita a los profesionales de todo el mundo acceder de manera rápida y sencilla a la información concreta sobre el diagnóstico y tratamiento de las ETD, incluyendo los algoritmos de diagnóstico de compromiso cardiovascular realizados por el equipo. Esta aplicación, aún en proceso de producción, facilitará el acceso a los algoritmos de detección y tratamiento, y funcionará como una herramienta auxiliar para los profesionales. La misma podrá verse en Android y iOS, para asegurar la distribución en cualquier área geográfica que permita la comunicación móvil.

La verdadera solución para la erradicación de las ETD radica en la implementación de políticas gubernamentales tendientes a mejorar las condiciones de vida y la atención sanitaria de las poblaciones afectadas. En este contexto, la acción de organismos internacionales, como la OMS o la OPS, se vuelven cruciales para la implementación y concreción de estas políticas25. Por más de 100 años, la OPS ha sido crucial en la articulación de soluciones para múltiples enfermedades endémicas y pandémicas25. El mapa de ruta 2021-2030 para las ETD de la OMS26 establece una serie de nuevos objetivos para prevenir, controlar, eliminar y erradicar las ETD. El continente necesita estas estrategias para poder avanzar hacia el control tanto de la actual pandemia de COVID-19, como también de las ETD y otras enfermedades devastadoras, que afectan al continente americano, y particularmente a Latinoamérica25.

Conclusión

El Proyecto NET-Heart permite estudiar sistemáticamente el impacto de las ETD sobre el aparato cardiovascular, responsable de una alta morbimortalidad en los pacientes afectados. El rápido reconocimiento del compromiso car diovascular y la correcta implementación de las terapias dirigidas a mitigar o resolver las complicaciones cardio vasculares de las ETD contribuirán al control de estas enfermedades prevalentes en todo el mundo.

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Recibido: 29 de Junio de 2021; Aprobado: 12 de Agosto de 2021

*Dirección postal: Adrián Baranchuk, Clinical Electrophysiology and Pacing, Kingston General Hospital, Queen’s University, Kingston, K7L 2V7, Canada e-mail: barancha@kgh.kari.net

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