Caso clínico

Varón de 38 años sin factores de riesgo cardiovascular, oriun do de Paraguay, que presentaba síndrome febril prolongado, astenia y pérdida de peso (8 kg en un mes). Se realizaron 5 hemocultivos (HMC), de los que 4 resultaron positivos para N. gonorrhoeae, con un ecocardiograma Doppler transtorácico (ETT) que evidenció: ventrículo izquierdo moderadamente dilatado con hipertrofia excéntrica, con deterioro moderado de la función sistólica global (DDVI 6.5 cm, DSVI 5.1 cm, Fey 45%), sin alteraciones segmentarias de la contracción. Se observaron dos vegetaciones, una sobre la valva no coro nariana, refringente, muy móvil y pediculada que prolapsaba hacia tracto de salida del ventrículo izquierdo en diástole de aproximadamente 4 × 4 mm y otra menos móvil, sobre la valva coronariana derecha, de aproximadamente 2 × 3 mm (Fig. 1), que generaban insuficiencia aórtica grave con jet excéntrico a la valva anterior mitral, con flujo holodiastólico reverso en aorta abdominal. Otro hallazgo fue un flujo continuo entre válvula aórtica y aurícula derecha compatible con pequeña fístula por ruptura de seno de Valsalva derecho, secundaria a endocarditis.

Fig. 1 Reconstrucción 3D de ecocardiografía. Se observa la válvula aórtica con vegetaciones 

No presentó signos ni síntomas venéreos, con serologías para hepatitis B, hepatitis C y HIV, negativas. El fondo de ojos y la ecografía abdominal no mostraron impactos sépticos. Se inició tratamiento con ceftriaxona, que cumplió por 4 semanas, con HMC de control que resultaron negativos.

Por evolucionar con insuficiencia cardíaca, se indicó tra tamiento quirúrgico. Se realizó cirugía de reemplazo valvular aórtico con prótesis mecánica bidisco N° 23, y durante el acto quirúrgico no se encontró la fístula auricular derecha. Evolucionó hemodinámicamente estable.

El cultivo de válvula nativa resultó negativo. Se realizó nuevo ETT en el post operatorio inmediato que eviden ció prótesis mecánica bidisco aórtica con gradientes aumentados (probablemente por anemia). Se observó regurgitación periprotésica entre la prótesis y el tabique interventricular y otra regurgitación entre la prótesis y la válvula mitral. Se otorgó alta hospitalaria.

Discusión

La gonorrea continúa siendo un problema de salud pública mundial desde la antigüedad, que afecta principalmente a la población joven sexualmente activa y los recién na cidos, de niveles socioeconómicos bajos. En Argentina, el Sistema Nacional de Vigilancia en Salud del Ministerio de Salud, notificó en el año 2014, 2818 casos con una tasa de 7.02 cada 100 000 habitantes¹. La presentación clínica varía desde casos asintomáticos, infección sin tomática restringida al tracto genital, faringe o recto, e infección diseminada, que afecta principalmente a la piel y las articulaciones².

En la era pre-antibiótica, el gonococo fue responsable de alrededor del 26% de todos los casos de endocarditis y la mayoría de ellos fueron fatales. Luego del adveni miento de la penicilina en la década del 40, la incidencia de la enfermedad declinó sustancialmente, en paralelo al aumento a un 88% de sobrevida en pacientes tratados con antibióticos exclusivamente y de forma adecuada³.

De todas las infecciones gonocócicas, a nivel mundial la forma diseminada ocurre en el 1-3%, y la endocarditis gonocócica es una complicación infrecuente que se obser va en el 1-2% de estos pacientes. En todo el mundo hay 120 casos de endocarditis infecciosa por N. gonorrhoeae reportados en la era pre-antibiótica y 70 casos en la era post-antibiótica con una tendencia hacia un aumento⁴.

En primer lugar, según los criterios de Duke modifica dos, nuestro paciente cumplía con tres criterios mayores y uno menor de EI de los criterios clínicos y con un criterio microbiológico, considerándose como un caso definitivo⁵.

En segundo lugar, los registros de EI en Argentina (EIRA⁶, EIRA 2⁷ y EIRA 3⁸) muestran que los Gram ne gativos son poco frecuentes, al igual que lo que ocurre en nuestro centro9, en donde en el análisis de los últimos 30 años de EI se encontró que solo el 10% de HCM positivos correspondía a gérmenes Gram negativos (datos propios no publicados) y este caso es el primero informado de EI por gonococo.

Las características clínicas asociadas en la EI por N. gonorrhoeae, en un estudio con 70 pacientes, son: la edad media de 28 años con un predominio masculino; el 27% de los casos se asociaron a una infección gonocócica primaria y solo 11.4% tenía antecedentes de enfermedad cardíaca valvular o soplo cardíaco antes del inicio de la enfermedad. Los signos más comunes fueron soplo, fiebre, taquicardia, artritis, embolización sistémica, y es plenomegalia¹⁰, características clínicas que en su mayoría coinciden con lo observado en nuestro paciente, el cual no presentó síntomas venéreos.

Como en otras formas de EI, los hallazgos de la boratorio más comunes son anemia leve a moderada, leucocitosis y una eritrosedimentación elevada. Por lo tanto, estas pruebas no son útiles para diferenciarla de otros tipos de endocarditis.

Los cultivos de uretra, faringe y recto fueron frecuen temente negativos para N. gonorrhoeae en endocarditis gonocócica, pero los hemocultivos resultan positivos en el 95.7% de todos casos. Lo cual difiere de otras gono coccemias diseminadas donde la tasa de positividad de HMC es del 10-30%².

Debe llamarnos la atención la afectación de pacientes jóvenes con válvulas nativas normales y rápida progresión a la falla cardíaca.

El desarrollo de la enfermedad gonocócica diseminada ocurre principalmente en la infección asintomática y se asocia con una susceptibilidad del huésped que incluye deficiencia del complemento, lupus eritematoso sistémico, infección por HIV y desnutrición. Sin embargo, nuestro pa ciente no presentaba ninguno de estos factores de riesgo.

Otra de las características de la EI por este agente etiológico es la propensión a la afectación de la válvula aórtica con vegetaciones grandes y formación de abs cesos en el anillo de la válvula, lo cual se relaciona con la alta incidencia de intervenciones quirúrgicas de estos pacientes 2.

La ecocardiografía, como en todos los casos de EI, es una herramienta muy útil. Jackman J y col. publicaron en 1991 un informe sobre 25 años de experiencia en EI gonocócica. En el mismo se documentaron vegetaciones en 94.5% de casos, siendo la válvula aórtica la involucrada en más del 50% de ellos, seguido de la mitral y válvulas pulmonares en 24% y 14%, respectivamente. El orden de incidencia en la afectación valvular se mantiene desde la era pre-antibiótica¹¹. En nuestro caso el compromiso fue de válvula aórtica que complicó con insuficiencia grave y fistula entre válvula aórtica y aurícula derecha.

Con respecto a la fístula, si bien no se la observó durante el acto quirúrgico, en la literatura se describe el desarrollo de abscesos perivalvulares en más de la mitad de los casos de afectación valvular aórtica y, es frecuente observar esta complicación debido a la alta incidencia de abscesos que degeneran en aneurismas y fistulas con posibilidad de comunicación hacia aurícula derecha, ventrículo izquierdo, entre otros. Por lo tanto, debe considerarse de forma temprana la ecocardiografía transesofágica durante esta infección, para evitar el curso fatal de la misma, siempre que el ETT sea dudoso. Su tratamiento consiste en el cierre con puntos de sutura¹².

Un dato a destacar en cuanto a resultados post qui rúrgicos es que la incidencia de fugas paraprotésicas, tal como se ven en nuestro paciente, es algo mayor que en cirugía valvular aórtica electiva para condiciones no infecciosas, en las cuales es de 1% a 2%. Esto se debe a que el tejido se vuelve friable en el anillo aórtico y hace una base pobre para anclar los puntos de sutura¹³.

Previo a los antibióticos la condición era casi siempre fatal en comparación con EI por otros agentes etiológi cos. Y esta se debía en un 60% a falla cardíaca y en un 40% a falla renal. En la actualidad la mortalidad de esta enfermedad se estima en un 19% a pesar del tratamiento médico y quirúrgico adecuado, con requerimientos de cirugía valvular en más de la mitad de los casos¹⁴.

En cuanto al tratamiento antibiótico en estos tipos de EI, se observó en los últimos años un aumento de la resis tencia a la ciprofloxacina, que se utiliza como primera línea contra la gonorrea, lo que podría significar un aumento de pacientes tratados de forma inadecuada, dando lugar a un mayor riesgo de infecciones diseminadas³. El estudio GRASP, que es un programa de vigilancia de resistencia antimicrobiana del gonococo, reveló un aumento del 7% en Inglaterra y Gales entre los años 2001 a 2002. En el Reino Unido hasta entonces se recomendaba como tratamiento de la gonorrea: ciprofloxacina, oxalacina y ampicilina/probenecid, el esquema elegido debe elimi nar el 95% de las infecciones de los pacientes para ser primera línea de tratamiento. Con este estudio quedó demostrado que la ciprofloxacina ya no cumple con este criterio y se recomienda el tratamiento con cefalosporinas de tercera generación.

En nuestro país, en concordancia con lo descripto pre viamente, los datos del Programa Nacional de Vigilancia de la Sensibilidad a los Antimicrobianos en Neisseria gonorrhoeae correspondientes al año 2018 mostraron elevados niveles de resistencia a ciprofloxacina (73.3%), penicilina (44.8%) y tetraciclina (30.1%). Sin embargo, ningún aislamiento presentó resistencia a ceftriaxona y/o cefixima, tratamiento que fue el utilizado en nuestro paciente¹⁵.

Por último, dado el compromiso valvular aórtico agudo con insuficiencia cardiaca, tenía indicación quirúrgica de remplazo valvular que se llevó a cabo exitosamente¹⁶.

En resumen, este caso confirma que es importante recordar las infecciones por gonococo en personas sexualmente activas y considerar la complicación con EI. Ante el hallazgo de bacteriemia por gonococo se debe complementar el estudio por una ecocardiografía para poder encaminar el diagnóstico de endocarditis gonocócica.