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PUNTOS CLAVE
Conocimiento actual
• La mortalidad y complicaciones intrahospitalarias del IAMCEST han ido disminuyendo con las mejoras en el tiempo de reperfusión.
Contribución del artículo al conocimiento actual
• Nuestro análisis, mostró que todo el espectro de compli caciones se desarrolla principalmente dentro de las 48 horas, siendo la más prevalente la IC. Detectamos un grupo de bajo riesgo que podría tener una estadía en UCO abreviada, de solo 48 horas.
A mediados del siglo XX la elevada mortalidad por arritmias graves del infarto agudo de miocardio (IAM) dio origen a las unidades coronarias (UCO), que con el uso de cardiodesfibriladores y marcapasos transitorios, lograron un descenso de la misma en la etapa aguda de esta enfermedad. La prevalencia de otras complicaciones como la falla de bomba y el riesgo de ruptura cardíaca, hicieron que los pacientes con IAM con elevación del ST (IAMCEST) debieran permanecer internados en estas unidades por al menos 7 días y en sala de cardiología cerca de 6 semanas, en reposo absoluto (primeras 2 semanas) y relativo las 4 siguientes, a la espera de la “cicatrización” (reemplazo fibrótico) del miocardio necró tico1. Con el tratamiento de reperfusión la incidencia de complicaciones mecánicas fue bajando del 6.2% entre 1977 y 1982 al 3.2% entre 2001 y 2006 (generalización de la intervención coronaria percutánea)2, disminuyendo asimismo la mediana de internación en UCO de 6 días en la década del 80 a 4 días en el nuevo milenio3. Otra temida complicación, el shock cardiogénico (SC), también ha reducido levemente su prevalencia del 7.0% al 6.1% entre los años 2005 y 2017 como lo evidencian Lauridsen y col4. Las arritmias ventriculares y la fibrilación auricular (FA) también han bajado a 6% y 5% respectivamente5,6. Sin embargo, Elbadawi A y col. registraron en EE.UU., que la incidencia de complicaciones mecánicas no se ha modificado entre los años 2003 y 20157. Asimismo, la información actual sobre la incidencia de estas y de otras complicaciones (isquémicas, pericárdicas, hemorrágicas y embólicas) es escasa y no se cuenta con un registro contemporáneo que analice su ocurrencia ni su desarrollo cronológico durante la internación. Por otra parte, Grines y col, demostraron mayor riesgo de complicaciones en presencia de: fracción de eyección del ventrículo izquierdo (Fey VI) menor al 45%, edad mayor a 70 años, angio plastia fallida, arritmias ventriculares y enfermedad de múltiples vasos8. Actualmente las guías internacionales de IAMCEST9 sugieren, con nivel de evidencia “c” (solo recomendación de expertos), una permanencia en una unidad de cuidados intensivos cardiovasculares (UCIC) de no menos de 24 horas; y en base a trabajos como el de Melberg y col10, el alta hospitalaria a las 72 horas. Esta permanencia acotada no solo puede ser cientificamente cuestionada, sino que además está sujeta a presiones económicas de los sistemas de salud. Más allá de la dis minución de la mortalidad observada gracias al avance en la reperfusión, no existe evidencia concluyente, en la era post angioplastia (ATC), sobre la incidencia y el de sarrollo cronológico de cada una de las complicaciones del IAMCEST durante la internación en UCO. El objetivo del presente trabajo es conocer la incidencia actual, los factores predisponentes y la cronología de presentación de las complicaciones del IAMCEST en la UCO.
Materiales y métodos
Estudio observacional prospectivo unicéntrico, en un centro de atención pública de tercer nivel de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años que ingresaron a la UCO por IAMCEST desde septiembre de 2017 hasta marzo de 2020 usando la base de datos Epi-Cardio11 de nuestro centro. No se excluyó ningún paciente. Se definió tiempo total de isquemia al período trans currido entre el inicio de los síntomas y la reperfusión exitosa, ya sea con la primera insuflación del balón o post fibrinolíticos. Se consideró éxito clínico cuando en el ECG de ingreso a UCO se constataba en la sumatoria del segmento ST de las derivaciones comprometidas una reducción de la elevación máxima > al 50%, en el caso de reperfusión por ATC además este procedimiento debía haber concluido con resolución de la lesión y obtención de flujo TIMI III en el vaso culpable.
Se consideró como complicación a todas las intercurren cias presentadas durante la estadía hospitalaria (UCO y sala de cardiología), que incluyeron: insuficiencia cardíaca (IC), hemorragia mayor, evento isquémico, arritmia, pericarditis, complicación mecánica, accidente cerebrovascular (ACV) isquémico y detección de trombo en ventrículo izquierdo (VI). Las definiciones de estas variables fueron las siguientes: 1) IC: Clasificación de Killip y Kimball (KK) mayor que A. Den tro de este grupo se definió como SC a los KKD (hipotensión y signos de hipoperfusión clínica). 2) Hemorragia mayor: en los tipos 3a, 3b, 3c, 5a y 5b de la escala de BARC12. 3) Evento isquémico I) Angina post infarto (APIAM) con o sin cambios en el electrocardiograma (ECG) definida como aparición de dolor precordial característico > a 10 minutos de duración luego de las primeras 24 hs del IAMCEST. II) Re IAMCEST y III) Re IAM sin elevación del ST (IAMSEST) según la cuarta defini ción de infarto. 4) Arrítmias: I) taquicardia ventricular (TV): sostenida o no sostenida que requiere cardioversión o uso de antiarrítmicos; II) fibrilación ventricular (FV); III)fibrilación auricular (FA); IV) bloqueo aurículo ventricular completo. 5) ACV isquémico: foco motor confirmado con una neuroimagen. 6) Complicaciones mecánicas: insuficiencia mitral aguda, comunicación interventricular y rotura cardiaca externa. 7) Pericarditis: diagnosticada por al menos 2 de los siguientes criterios: dolor torácico, cambios en ECG, derrame y frote pericárdico, 8) Trombo del ventrículo izquierdo (VI): imagen compatible con trombo diagnosticado mediante ventriculogra ma o ecocardiograma.
Las variables seleccionadas para realizar el análisis uni variado fueron: localización anterior del IAM, acceso por vía radial en la cinecoronariografía (CCG), reperfusión exitosa, edad mayor al percentilo 75 de la distribución etaria de esta población, ventana prolongada (tiempo total de isquemia ma yor al percentilo 75), paro cardiorrespiratorio (PCR) previo al ingreso a UCO, complicación en el laboratorio de hemodina mia (requerimiento de vasopresores, inotrópicos, marcapasos transitorio o asistencia respiratoria mecánica), lesión residual (presencia de lesión significativa en otro vaso), infarto de ventrículo derecho (VD) eléctrico cuando se observó injuria isquémica del VD en el ECG, y Fey VI menor al 40% por ventriculografía o ecocardiografía. Las variables continuas fueron expresadas como media y desvío estándar, o mediana y rango intercuartilo de acuerdo su distribución. Las variables categóricas se expresaron mediante número y porcentaje. Para las comparaciones entre grupos de las variables conti nuas que se distribuyeron normalmente se utilizaron los test t de Student o ANOVA, de acuerdo al número de compara ciones realizadas. Cuando la distribución resultó no normal se aplicó el test de suma de rangos de Wilcoxon o la prueba de Kruskal-Wallis, según correspondiera. La normalidad de la distribución de las variables se evaluó mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov o Shapiro-Wilk, según correspondiera. Las comparaciones entre proporciones se efectuaron median te el test de Chi cuadrado o test de Fisher dependiendo de la frecuencia de los valores observados. En todos los casos se asumió un alfa del 5% (p < 0.05 a dos colas) para establecer la significación estadística. Se utilizó el modelo de regresión logística múltiple para establecer los predictores de riesgo de presentar complicaciones, incluyendo sólo las variables relacionadas en univariados con una p < 0.05.
Este estudio se llevó a cabo en cumplimiento con la Ley Nacional de Protección de Datos Personales N° 25.326, por lo que la identidad de los pacientes y todos sus datos perso nales permanecerán de forma anónima, teniendo acceso a ellos solo los investigadores y miembros del comité docencia e investigación y de ética en investigación, si así lo requiriese.
El estudio fue conducido de acuerdo a las normas éticas nacionales (Ley N° 3301, Ley Nacional de Investigación Clí nica en Seres Humanos, Declaración de Helsinki, y otras).
Resultados
En el período de estudio ingresaron a la UCO de un total de 1796 pacientes, 263 IAMCEST. Las características basales de los mismos se observan en la tabla (Tabla 1). La mediana de días de internación fue de 2 (IC25-75: 2-3) y se realizó un ecocardiograma en la UCO al 81.4% (214) siendo la Fey 45% (IC25-75: 35%-55%). En cuanto al tratamiento previo, el 83.7% (220) ingresaron post re perfusión, 203 (92.3%) post ATC primaria con una tasa de éxito clínico del 85.7% (174.), 14 p. post ATC de rescate con tasa de éxito del 92.9% (13) y 9.5% (21) registraban tratamiento con fibrinolíticos, 17 como terapéutica inicial y 4 como tratamiento de “rescate” post ATC primaria fallida, la tasa de éxito de la fibrinólisis fue de solo el 19.1% (4/21 p.). El tiempo total de isquemia fue de 258.5 min (IC: 180- 420) y la vía radial se utilizó en 96 p. (41.4%) en la ATC.
La mortalidad por todas las causas fue del 7.9% (21 p.). Un total de 124 pacientes presentaron complicaciones en UCO (47.2%), siendo la IC la más prevalente (113), de ellos solo el 21.2% (24/113) la desarrolló en la UCO mientras que el resto (89/113) ingresó en falla de bomba. La segunda complicación en frecuencia fue la arrítmica (11.4%). Los eventos isquémicos y sangrados mayores ocurrieron respectivamente en el 6.1% y 3.0% de los in gresos (Tabla 2). El resto presentó muy baja incidencia, mecánicas 1.1%, ACV isquémico 1.1%, trombo VI 0.4% y pericarditis 0.4%. El 5.6% de los pacientes complicados en UCO recurrió con una nueva complicación en sala (7) y solo uno de los egresados sin eventos de la UCO se complicó en sala (Fig. 1). En cuanto a la cronología de la complicación, 110 pacientes la presentaron durante el primer día de internación en UCO (88.7%) y 14 (11.3%) en el segundo día de estadía (Fig. 2). En sala de cardiolo gía las complicaciones ocurrieron desde el ingreso hasta el día 11 con una distribución uniforme a lo largo de la internación (Fig. 2).
Fig. 2 Momento de presentación de la complicación en Unidad Coronaria y sala de cardio logía. (n = 263 pacientes)
En el análisis univariado (Tabla 3) presentar PCR previo el ingreso a UCO, sufrir alguna complicación en el laboratorio de hemodinamia, la edad mayor a 68 años y la Fey VI < a 40% fueron variables predictoras de mayor tasa de complicaciones asociadas al IAMCEST. Por otro lado, la vía de acceso radial en la ATC, la reperfusión exitosa y el KK A fueron variables predictoras de menor tasa de eventos.
En el análisis multivariado (Tabla 3), el PCR previo al ingreso, la Fey del VI menor al 40% y la edad fueron predictores de una mayor tasa de complicaciones. Mien tras que, la reperfusión exitosa y el KKA fueron factores protectores. Podríamos categorizar entonces a la po blación en alto y bajo riesgo según estos predictores. El 62.3%(76) de los pacientes con al menos uno de estos tres predictores de alto riesgo del análisis multivariado (122) tuvieron un evento en la UCO (Fig. 3), de los cua les, además, 3 desarrollaron otra complicación tardía en la sala de cardiología. Solo uno sin complicación en UCO pero con algún predictor de alto riesgo se complicó en sala. En cuanto a la cronología de presentación de los eventos en UCO del grupo alto riesgo, el 92.1% (70) ocurrió en el primer día de internación y el 7.8% (6) en el segundo día (Fig. 4). Por otro lado, del grupo de bajo riesgo (KKA y reperfusión exitosa) solo 4 pacientes pre sentaron complicaciones en UCO (Fig. 3), tres durante las primeras 24 h y el otro dentro de las 48 h del ingreso (Fig. 4). Los cuatro fueron dados de alta de UCO y solo uno se complicó durante su estadía en sala.
Fig. 3 Tasa de complicaciones según grupo de riesgo. Alto riesgo: paro cardiorrespiratorio pre ingreso a Unidad Coronaria, edad mayor 68 años o que tenga fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor a 40%. Bajo riesgo: Killip y Kimball A y reperfundido con éxito
Discusión
En nuestra serie la incidencia de complicaciones fue muy elevada, afectando casi al 50% de los pacientes analiza dos, siendo la IC el evento más prevalente. Los pacientes que se complicaron, lo hicieron dentro de las primeras 48 h de internación. Detectamos un grupo de bajo riesgo, pacientes con SCACEST KKA reperfundidos con éxito, con Fey > 40%, edad menor a 68 años y sin PCR previo al ingreso a UCO, que se podría beneficiar con una estadía de solo 48 h en UCO o tal vez de 24 horas en la unidad más otras 24 en sala con monitoreo previas al alta.
La mortalidad y todo el espectro de complicaciones del SCACEST fueron bajando notablemente con las mejoras en el tratamiento de reperfusión. A excepción de las complicaciones mecánicas que, aunque descendieron al inicio de la era de la ATC primaria su tendencia no se ha modificado con el paso de los años como lo evidenció Elbadawi A y col7, en un análisis de 4 millones de SCA CEST en EE.UU.
El registro argentino de SCACEST (ARGENIAM)13 muestra similares características basales, tasas y tiempos de reperfusión, a pesar de que los pacientes de nuestro registro tuvieron mayor prevalencia de antecedentes de infarto previo (16% vs. 10%). La mortalidad y las tasas de complicaciones entre esta población y el ARGENIAM fueron muy similares, sin embargo, en este último regis tro nacional se observó menor prevalencia de IC (28%), APIAM (2.5%), TV (5.3%) y FA (4.2%). Creemos que la elevada incidencia IC y TV observada en nuestro registro podría explicarse por la mayor prevalencia de anteceden tes de infarto previo. Una hipótesis para explicar la mayor frecuencia de APIAM, es la elevada incidencia de trom bosis intra stent (2.3%) observada en nuestra población, debida probablemente a la ausencia de antiagregantes plaquetarios más eficaces (prasugrel y ticagrelor) en el vademecum de los hospitales públicos de esta ciudad, esto podría explicar también la tasa más elevada de Re IAM que observamos respecto a otras series como el registro francés FAST MI (0.3%)6. La diferencia con la tasa de FA del ARGENIAM podría ser consecuencia de la mayor incidencia de IC observada en el presente estudio.
En los registros FAST MI6 y NCDR14 (EE.UU.) se obser va una tasa de mortalidad (3.0% y 5.5% respectivamente) y una incidencia de complicaciones más bajas, con una prevalencia de IC del 15% en el FAST MI y del 10% en el NCDR. Esto podría deberse a una menor extensión del insulto isquémico debido a un tiempo a la reperfusión menor alcanzado en ambos estudios, pues el FAST MI reperfunde al 80% de su población antes de los 220 min del primer contacto médico y el NCDR14 registra una mediana de puerta balón de 180 min. El tiempo total de isquemia de 258.5 min de nuestra serie se debe a que este hospital es uno de los centros de referencia de la red de tratamiento del IAM en la ciudad con disponibilidad de ATC 7x24x365 y tiene por lo tanto una alta prevalencia de pacientes derivados de otros hospitales para realizarse la ATC de urgencia (64.4%)15.
El SC, complicación muy temida por su elevada morta lidad, se redujo significativamente en los últimos años en EE.UU.4, y en Francia como lo demuestra el registro FAST MI con una caída del 7.0% al 3.0% entre los años 1995 y 2015. En nuestro país el registro ARGENIAM, con tasa y tiempos de reperfusión similares a este centro, muestra la misma incidencia de SC (9.0%) que el presente estudio.
La tasa de arritmia ventricular también fue más bajas en estudios aleatorizados como el GUSTO IIB y GUSTO III5 (5.6%) y registros como el de Mheta y col.16 (5.9%) o el FAST MI (3.0%). Lo mismo sucede en el registro francés con una incidencia de FA del 5% y de bloqueo AV del 4.0%. En un registro danés17 la incidencia de bloqueo AV también fue muy baja, de solo 3.0%. La elevada tasa de bloqueo AV en nuestra serie podría explicarse por la mayor prevalencia infarto inferior.
Como mencionamos la incidencia de sangrado fue similar a la del registro argentino, pero duplica a la del FAST MI (1.5%). Esto podría deberse a una mayor tasa de uso de líticos en nuestra población (6% en el FAST MI), y también a una menor utilización de acceso radial en nuestra serie. La prevalencia de otras complicaciones como ACV, pericarditis y trombos en el VI es, al igual que en otros registros, baja (< 1%), y se explica por las mejoras en el tratamiento de reperfusión que deviene en infartos cada vez más pequeños.
En cuanto a la distribución cronológica, como dijimos, no encontramos en la literatura información que abarque todas las complicaciones. En nuestra serie 9 de cada 10 eventos “de novo” ocurren el primer día y todos se presentan dentro de las primeras 48 horas (a excepción de un paciente de alto riesgo). Similar hallazgo observó Mheta16 en un estudio de 5745 pacientes con SCACEST donde solo se evaluó incidencia de arritmias ventriculares y encontró que el 5.9% de pacientes presentó arritmias y que el 90% aparecían durante las primeras 48 h. Esto dio lugar a las recomendaciones actuales de las guías: permanencia mínima de 24 h en UCIC, 24 a 48 h pos teriores de monitoreo en unidad de menor complejidad y alta precoz (72 h) en pacientes de bajo riesgo8. Sin embargo, debido probablemente a preconceptos históri cos la adherencia a estas recomendaciones es escasa, con lo cual el tiempo de estadía en UCO resulta ser una variable heterogénea tanto en nuestro medio como en el exterior. Nosotros registramos una estadía en UCO de 2 días mientras que en el ARGENIAM la misma es de 4 días (IC 25-75: 3-5 días) y en el exterior, la estadía del estudio francés de 6.8 días contrasta con la de 3 días del registro de EE.UU.18,19. Estas diferencias pueden explicarse no solo por el temor de los médicos a las complicaciones extrahospitalarias sino también por motivos económicos, es así que en Argentina (ámbito privado) se facturan todas las prestaciones realizadas durante la internación, mientras que la forma de liquidación de gastos hospita larios en EE.UU. es por módulo terapéutico y se calcula según el código diagnóstico (MEDICARE) sin importar las prácticas realizadas, las cuales deben ser absorbidas por el prestador, esto podría explicar la estadía más corta en este país.
En varios trabajos se han analizado variables pre dictoras para categorizar a los pacientes en bajo y alto riesgo. La gran mayoría coincide con nuestros hallazgos respecto a que la edad, la Fey < 40-45% y el KK mayor que A son factores de riesgo para complicaciones intra hospitalarias. Por ejemplo, Grines y col, encontraron como factores de riesgo a la edad, la Fey VI < 40% y también a lesiones severas en coronarias no responsables del IAM o arritmias no provocadoras de PCR8. A diferencia de nuestro estudio, en ese trabajo los predictores de riesgo y protectores habían sido preestablecidos y no surgieron del análisis de su población. En un trabajo aleatorizado sobre alta precoz de De Luca y col20, se creó un score de riesgo para estratificar los pacientes en bajo y alto riesgo de muerte y determinar en cuales era factible el alta pre coz. Coincidieron que la mayor edad y el KK no A eran factores de riesgo, pero a diferencia de nuestro trabajo, encontraron que el flujo TIMI post ATC, la localización del IAM, el tiempo de isquemia y presencia de otro vaso en fermo eran factores de riesgo, pero solo para mortalidad. En nuestro estudio además de muerte incluimos todo el espectro de complicaciones, además en el trabajo de De Luca todos los pacientes habían sido reperfundidos con ATC. En un estudio italiano, Branca y col21 categorizaron a 321 pacientes (86% SCACEST) en bajo y alto riesgo para indicar un alta precoz (72 h). Los criterios de bajo riesgo en este trabajo fueron: edad menor a 70 años, Fey VI > 45%, ausencia de arritmias, ausencia de enfermedad de 3 vasos y ATC exitosa. Estos pacientes no presentaron eventos durante la estadía hospitalaria ni a la semana del alta, en comparación con los pacientes que no cumplían con estos requisitos (alto riesgo) que presentaron 10.6% eventos adversos en dicho periodo. La diferencia con nuestro trabajo es que incluyeron pacientes con SCA SEST y solo contemplaron complicaciones más graves (muerte, Re-IAM, ACV e IC).
Nuestro trabajo posee algunas limitaciones. En primer lugar, es unicéntrico. En segundo, no todos los ingresos a hemodinamia para ATC fueron internados en nuestra UCO ya que algunos debieron retornar a su centro de origen con el consiguiente riesgo de sesgo de selección y por último, no analizamos el efecto del tratamiento médico coadyuvante ante la aparición de las complicaciones, de todas maneras al ser un servicio escuela, tenemos con trol permanente de las terapéuticas respetando siempre el tratamiento con métodos basados en la evidencia y en concordancia con las recomendaciones de las guías de práctica clínicas. Creemos que la gran fortaleza de este estudio, es que contemplamos todo el espectro de complicaciones que pueden surgir en estos pacientes y como la población es muy similar a la del registro nacional consideramos que estos datos son válidos para extrapo larse a Unidades Coronarias de hospitales de similares características al nuestro.
En conclusión, observamos una incidencia elevada de complicaciones, similar a las del registro argentino, pero con mayor tasa de IC, arritmias y APIAM. Estos datos nos obligan entre otras cosas a seguir reduciendo los tiempos de reperfusión para bajar aún más la mortalidad y la in cidencia de complicaciones y lograr alcanzar estándares internacionales. Cronológicamente las complicaciones se presentan en su mayoría a las 24 h y solo una sucedió después de las primeras 48 h. Detectamos un grupo con menor riesgo que debería tener una internación abreviada en UCO de solo 48h. Estos resultados podrían servir de incentivo para aplicar las guías de modo de optimizar el giro cama de las UCO, especialmente en tiempos de pan demia donde existe escasez de camas en las unidades de cuidados intensivos. Asimismo, permitirá disminuir costos de internación. Finalmente, la detección de 2 grupos de riesgo permite generar la hipótesis del alta precoz de los pacientes de bajo riesgo que debería ser validada por futuros estudios aleatorizados y multicéntricos.
