Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
PUNTOS CLAVE
Conocimiento actual
• La atención y el tratamiento de pacientes con cáncer gi necológico constituyó una problemática importante para el sistema de salud durante la pandemia por COVID-19.
• Resulta fundamental continuar con la atención de las pacientes con cáncer ginecológico debido a los extensos tratamientos que reciben y al compromiso de su sistema inmune.
Contribución al conocimiento actual
• En el marco de la pandemia por COVID-19, elaboramos guías de práctica de atención del cáncer ginecológico basadas en guías internacionales.
• Estas guías y protocolos nos permitieron continuar con la atención, diagnóstico y tratamiento de los pacientes oncológicos aún durante el período de confinamiento.
Desde el primer caso comunicado en diciembre de 2019, la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) se ha extendido globalmente.
Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), al día 14 de septiembre de 2021 había cerca de 224 millones de personas infectadas en el mundo y más de 4.6 millones de muertes1.
El total de casos confirmados en la Argentina para ese entonces alcanzaba a 5 229 848 personas, y el número de infectados internados en UTI era de 1815. Al momento, la cantidad de personas fallecidas era 113 8162.
La enfermedad por coronavirus COVID-19 causada por el virus SARS-CoV-2 es a menudo grave. A diferencia de los sujetos sanos, los pacientes con cáncer son más susceptibles a la infección por SARS-CoV-2 y están pre dispuestos a desarrollar una enfermedad grave, especial mente aquellos que reciben quimioterapia y radioterapia3. La enfermedad oncológica no ha sido identificada como un factor de riesgo en el análisis multivariado, pero sí la linfopenia, neutropenia prolongada, inmunodeficiencia grave, y edad mayor a 70 años. Estos factores se corre lacionan con un curso más grave de COVID-194,5. En una reciente revisión se describió un aumento del riesgo de mortalidad en los 30 días del postoperatorio en pacientes con infección por SARS-CoV-2 en un período de hasta 6 semanas previas a la cirugía, con respecto a los que no tuvieron la infección previa al día de la cirugía6.
La pandemia ha demandado una gran organización y redistribución de infraestructura y recursos médicos para la atención de pacientes con cáncer ginecológico.
El servicio de Ginecología del Hospital de Oncología Marie Curie es un centro monovalente dependiente de la Ciudad de Buenos Aires. Forma parte de la red de 33 hospitales públicos de la Ciudad y recibe derivaciones de otros hospitales de la red y de hospitales de la Pro vincia de Buenos Aires. A partir del 20 de marzo de 2020 cuando entró en vigor el decreto 260/20 que dispuso el aislamiento social, preventivo y obligatorio, se inició una nueva modalidad para la atención y prestaciones de nuestro hospital. Numerosos centros de atención ginecológica en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y en la Provincia de Buenos Aires dejaron de funcionar y es así como comenzamos a recibir un número creciente de pacientes con diversas enfermedades oncológicas.
Nuestro primer objetivo fue organizar los recursos y el personal de manera tal de no suspender la atención en ningún momento y poder satisfacer la demanda creciente.
Elaboramos una guía, basada en los datos actualiza dos y recursos disponibles entre los que se encuentran la guía del International Journal of GynecologicalCancer7, la guía de la Sociedad Británica del Cáncer Ginecológico8, las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos para la selección de pacientes9 y de la Asociación Argenti na de Ginecología Oncológica10, y la Guía de la Sociedad de Ginecología Oncológica Americana11 que proveen sugerencias y herramientas para la toma de decisiones con el objeto de reducir la morbilidad y mortalidad de las pacientes con cáncer ginecológico durante la pandemia por Coronavirus (COVID-19).
Revisión de las guías para el manejo de pacientes con cáncer en la pandemia por COVID-19
Las pacientes con cáncer tienen mayor riesgo de CO VID-19 debido a sus comorbilidades que incluyen enfer medad crónica pulmonar y cardíaca, edad mayor a 65 años, diabetes mellitus, performance status ECOG ≥ 2, y tratamiento actual con quimioterapia4,5. Por otro lado, no hay drogas aprobadas para la profilaxis antiviral en inmunocomprometidos y su uso está aconsejado solo en el contexto de un protocolo de investigación12.
La Sociedad Europea de Oncología (ESMO) recomien da incorporar una escala de prioridades para las interven ciones quirúrgicas de acuerdo a la magnitud del beneficio clínico y establece 3 grupos de prioridad alta, media y baja para las pacientes oncológicas (Fig. 1). Las pacientes con prioridad alta son aquellas clínicamente inestables en las que el beneficio de la intervención tiene impacto en la supervivencia global o en la calidad de vida; las pacientes con prioridad media son aquellas clínicamente estables en las que una demora de 6 semanas podría impactar en la supervivencia global y las pacientes con prioridad baja son aquellas clínicamente estables en las que la intervención quirúrgica no impactará en la supervivencia.
La Sociedad Británica de Cáncer Ginecológico (The British Gynecological Cancer Society) recomienda limi tar las cirugías a pacientes con una expectativa de vida mayor a 12 meses que no hayan respondido a otras terapias alternativas.
El tratamiento con radioterapia y quimioterapia neoadyu vante puede ser considerado como alternativa cuando no hay recursos disponibles para efectuar una cirugía oncológica8.
Otras recomendaciones que se repiten en diferentes consensos de diferentes sociedades incluyen una demora de 2-4 semanas hasta la cirugía, con un seguimiento estricto de todas las pacientes13,14.
Debe documentarse la toma de decisiones en un proceso de consentimiento informado en cada paciente8.
Una revisión de los consensos de diferentes socie dades para cada tumor ginecológico, están resumidas en las Tablas 1-4.
Tabla 1 Cáncer de endometrio y COVID-19: revisión de las recomendaciones del manejo durante la pandemia
Considerando todas estas valiosas opiniones reco mendamos una guía práctica adaptada a los países en vías de desarrollo, con el objetivo de disminuir las consultas presenciales y la diseminación de la infección por SARS-CoV-2.
Medidas recomendadas para la atención en consultorios hospitalarios4,7,11,15,16
1. Minimizar las visitas y el tiempo de permanencia en el hospital.
2. Realizar un triaje telefónico el día anterior a la con sulta para interrogar sobre la presencia de síntomas de sospecha de infección por SARS-CoV2.
3. Controlar la temperatura corporal al ingreso al hospital.
4. Los profesionales de la salud deben utilizar barbijos apropiados, preferentemente los N95 y máscaras en todos los casos.
5. Limitar el ingreso de familiares al hospital y a las salas de internación excepto en el caso de pacientes discapacitados o con limitación de la movilidad.
6. Dar prioridad a las consultas presenciales de prime ra vez a aquellas con diagnóstico de tumores de rápido crecimiento, como por ejemplo enfermedad trofoblástica y sintomáticas con sospecha de progresión de enferme dad o recaída.
7. Dar la posibilidad de consultas virtuales a distancia.
8. Utilizar estrategias para reducir al máximo el número de profesionales de la salud en contacto con las pacientes (médicos, enfermeras, y empleados administrativos).
9. Implementar medidas de distanciamiento social en el consultorio y en la sala de espera.
10. De acuerdo con las recomendaciones de la Socie dad Europea de Oncología (ESMO) las consultas para el seguimiento de las pacientes con cáncer ginecológico deben posponerse de acuerdo a cada tumor. Si el inter valo recomendado habitualmente es cada 3-6 meses puede hacerse cada 6 meses, con excepción de aquellas sintomáticas o con signos de progresión de enfermedad17.
11. Los estudios de tamizaje como la mamografía y el PAP pueden ser demorados.
12. Todas las tomas de decisiones deben hacerse en el Comité de tumores y realizar la reunión en forma de videoconferencia.
13. Recomendar la vacunación antigripal y antineu mococo a todas las pacientes.
Precauciones en la cirugía de cáncer ginecológico durante la crisis por COVID-19
A partir de marzo de 2020 se produjo una reducción del número de cirugías oncológicas radicales extensas durante la pandemia, debido a la disminución de la dispo nibilidad de camas en terapia intensiva y en sala general, acceso limitado de equipos de protección personal y una reducción de sangre y hemoderivados disponible. Fue fundamental, a partir de ese momento, realizar un cuidadoso tamizaje y categorización de los casos que requerían cirugías radicales oncológicas.
En pacientes con cáncer de ovario en tratamiento con neoadyuvancia, si realizaron 3 o 4 ciclos, continua mos con tratamiento quimioterápico hasta completar 6 ciclos.
Recomendaciones
1. En pacientes con cáncer de ovario avanzado el tratamiento con neoadyuvancia seguida de cirugía del intervalo, ha demostrado no ser inferior a la cirugía de citorreducción primaria inicial18. Como consecuencia, en un contexto de restricción de turnos quirúrgicos se debe optar por neoadyuvancia seguida de cirugía del intervalo4.
2. Realizar testeo por coronavirus a todas las pacientes en el prequirúrgico.
3. Informarles acerca de la probabilidad de infección con COVID-19 y sus posibles complicaciones.
4. Evitar intervenir a una paciente con confirmación o sospecha de COVID-19 siempre que sea posible, a menos que sea una situación de urgencia.
5. Utilizar áreas quirúrgicas separadas para aquellas con sospecha/confirmación de COVID-19 y casos sin COVID-19.
6. Reducir el número de asistentes al mínimo equipo quirúrgico. El reemplazo del personal no debe estar per mitido durante la cirugía.
7. Utilizar el equipo de protección personal necesario para todo el personal en quirófano y realizar entrena miento apropiado para su uso de acuerdo a las guías del CDC y la OMS.
8. Utilizar un quirófano con presión negativa, especial mente durante la intubación y extubación. Utilizar un qui rófano separado con ventilación apropiada en pacientes con sospecha de infección con COVID-19.
9. Postergar las intervenciones quirúrgicas por un período de hasta 6 semanas en pacientes con cáncer de endometrio y de cérvix, puesto que estas demoras no se asocian a resultados oncológicos desfavorables.
10. Debido a los datos limitados acerca de la transmi sión del virus en cirugías mínimamente invasivas, si estas se realizan, deben hacerse con máxima precaución y en casos seleccionados.
Recomendaciones para radioterapia en cáncer ginecológico durante la crisis por COVID-197,8,15,16,19,20
1. Ajustar la planificación de los turnos para reducir el tiempo en la sala de espera.
2. Evitar la entrada de acompañantes al centro de radioterapia o permitir uno solo en casos seleccionados.
3. El hipofraccionamiento está recomendado para re ducir la exposición del paciente y de los trabajadores de la salud. Esto significa incrementar la dosis para reducir el número de fracciones.
4. No posponer la radioterapia terapéutica cuando tie ne un carácter curativo en tumores de rápido crecimiento. La radioterapia paliativa puede ser demorada.
5. No hay indicación para demorar o interrumpir el tratamiento de braquiterapia.
6. En pacientes con infección con COVID-19 se su giere suspender el tratamiento radiante por 2 semanas.
7. En pacientes con cáncer de cérvix no bulky menor a 4 centímetros se puede reemplazar la cirugía por tra tamiento radiante. En estos casos se recomienda reali zar la estadificación para seleccionarlas con PET-TC o tomografía con contraste.
8. En pacientes con cáncer de cérvix o cáncer de vulva candidatas para tratamiento con quimiorradia ción concurrente, el agente quimioterápico puede modificarse con el objetivo de disminuir la inmunosu presión. En mayores de 70 años puede cancelarse la quimioterapia. En este grupo, una reducción de dosis está recomendada.
Cuidados paliativos
Es fundamental que durante este período de crisis las mujeres con cáncer ginecológico tengan acceso a un tratamiento del dolor, control de síntomas y cuidados de fin de vida adecuados, y estos objetivos de cuidado deben ser una prioridad para el equipo de salud.
Nuestra experiencia
Debido a que durante algunas semanas disminuyó el número de horas de quirófano por reducción del per sonal, realizamos una toma de decisiones apropiada e individualizada en cada caso con indicación quirúrgica.
A partir del 1 de junio de 2020 iniciamos el hisopado prequirúrgico para todas las pacientes que eran opera das y para las que eran ingresadas a la internación. Con respecto a los resultados de hisopado prequirúrgico, registramos solo dos resultados positivos1.
Si describimos los resultados de las pacientes interve nidas quirúrgicamente en este período comprendido entre marzo de 2020 y mayo de 2021 en el que se efectuaron 112 procedimientos quirúrgicos (Tablas 5 y 6), solo una con cáncer de cérvix estadio IB2 a quien se le realizó una histerectomía radical tipo C1 con linfadenectomía pelviana y tenía un hisopado negativo previo, comenzó con fiebre a las 24 horas del postoperatorio y desarrolló una neumonía por COVID-19. Permaneció internada durante 15 días, requirió asistencia respiratoria mecánica y evolucionó favorablemente.
Por otro lado, a partir de marzo de 2020 realizamos una rotación del personal médico, enfermeras y administrati vos de manera de reducir el contacto con las pacientes.
Se limitó el ingreso de familiares y acompañantes al hospital y se comenzó a realizar un triaje en la entrada, con control de la temperatura corporal e interrogatorio de síntomas de sospecha de COVID-19.
Se priorizaron las consultas presenciales a aquellas de primera vez, con diagnóstico de tumores de rápido crecimiento, y sintomáticas con sospecha de progresión de enfermedad o recaída.
Se implementaron medidas de distanciamiento social en el consultorio y en la sala de espera.
Siguiendo las guías internacionales (IGCS, British Gynecological Society, SGO) y nacionales (Asociación Argentina de Ginecología Oncológica, AAGO 2020)10 se indicó una demora de 2 a 4 semanas en algunos casos, cuando no estaban dadas las condiciones para el trata miento oncológico indicado.
De acuerdo con las recomendaciones del CDC las consultas para el seguimiento de las pacientes con cáncer ginecológico, se pospusieron de acuerdo a cada tumor. Si el intervalo recomendado habitualmente es cada 3-6 meses lo extendimos a un período de 6 meses, con excepción de aquellas sintomáticas o con signos de progresión de enfermedad.
Los estudios de tamizaje como la mamografía y el PAP fueron demorados en el período comprendido entre marzo y septiembre de 2020, pero posteriormente se programa ron y estimularon este tipo de consultas.
Recomendamos la vacunación antigripal y antineumo coco a todas las pacientes.
Se suspendieron las reuniones académicas presen ciales y fueron reemplazadas por reuniones virtuales.
Discusión
La actual pandemia ha provocado una demora en la aten ción de los pacientes oncológicos por diferentes razones. Esto ha desencadenado un efecto adverso en el cuidado de las pacientes con cáncer. Estamos presenciando un pico tardío de fallecimientos de aquellas que han visto demorados o cancelados sus tratamientos oncológicos.
Debemos realizar un manejo individualizado y debe darse prioridad a la atención de los casos con riesgo de vida, clínicamente inestables, muy sintomáticos y con alta probabilidad de beneficio con el tratamiento (ver cuadro Re comendaciones ESMO). Esperamos que estas recomenda ciones puedan utilizarse como referencia para otros centros y alentamos el intercambio de información y la cooperación internacional durante la contención de la pandemia.
Debemos adaptar los requerimientos de las pacientes, de los profesionales de la salud y de las instituciones, en consonancia con el estado actual de la pandemia en nues tra ciudad o distrito. La discusión de cada caso puntual en el ateneo de tumores multidisciplinario de la institución y la participación de los pacientes en la toma de decisiones, la comunicación y la educación, es vital para superar la crisis y permite adoptar una conducta segura tanto para las pacientes como para los profesionales del equipo de salud.
En los países en vías de desarrollo, fue necesario definir estrategias para mitigar el efecto deletéreo de la pandemia en la atención de pacientes con cáncer. Estos efectos nega tivos se han visto amplificados debido a 1) la epidemiología de tumores diagnosticados en estadios más avanzados en estos países, 2) la ocupación del sistema de salud por los pacientes COVID-19 lo que motiva un retraso en la atención de pacientes con cáncer, 3) el impacto económico de la pandemia en las prioridades del sistema de salud y en la inversión en Oncología. El contexto de la atención habitual en nuestra institución es el diagnóstico tardío y largas listas de espera para procedimientos quirúrgicos, radiantes y tratamientos quimioterápicos.
La mayoría de las medidas recomendadas pudieron ser utilizadas en nuestro medio excepto; 1) el uso de teleme dicina, 2) el uso de presión negativa en el área quirúrgica, 3) la demora para las cirugías y tratamientos de radiote rapia de primera línea en pacientes que ya han sufrido un retraso por demoras en el diagnóstico y en la derivación a nuestro centro. Fue fundamental la intervención del Comité de tumores para decidir la conducta en todos los casos.
Conclusiones
La pandemia por COVID-19 sobrecargó al sistema de salud en todo el mundo y cambió la forma de atender y tratar a nuestras pacientes. Esto incluye a aquellas con cáncer ginecológico que sufren un compromiso grave de su sistema inmune por su enfermedad de base y por los extensos trata mientos que reciben. Como ginecólogos oncólogos tratamos pacientes con tumores ginecológicos durante la pandemia por COVID-19 y desarrollamos y adaptamos protocolos. Las recomendaciones presentadas fueron desarrolladas en base a recomendaciones de otras sociedades médicas de Europa, Norteamérica y a nuestra experiencia en el hospital de Oncología de la Ciudad de Buenos Aires.
En esta situación especial pudimos continuar con la atención durante el período de confinamiento y de cie rre de otras unidades de la red de la ciudad de Buenos Aires, y confeccionamos protocolos quirúrgicos, que nos permitieron alcanzar un total de 112 cirugías oncológicas, solo una reducción del 16% comparado con el mismo período de 2019.
Consideramos que logramos superar el objetivo pro puesto con éxito. En ningún momento se interrumpió la atención y las prestaciones de diagnóstico y tratamiento oncológico, y el hospital se convirtió en un refugio de cuidado y contención para pacientes que concurrieron derivadas de otros centros de la ciudad y de diferentes distritos de la Provincia de Buenos Aires.
