Caso clínico

Varón de 49 años, sin antecedentes de relevancia, de ascendencia japonesa, es ingresado a la central de emergencias por un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda en día +8 del diagnóstico de infección por COVID-19.

Durante 48 horas evolucionó desfavorablemente en sala de internación general con mayores requerimientos de oxígeno, mala mecánica ventilatoria, saturación de oxígeno < 90% a aire ambiente, y aumento de infiltrados pulmonares en radiografías. Al cuarto día de internación, ingresó a unidad de terapia intensiva para monitoreo respiratorio con requerimiento de asistencia res piratoria mecánica (ARM) por aumento de hipoxia. Permaneció 5 días en ARM, luego fue extubado y continuó su recuperación en sala general. En el día 12 de internación, a pesar recibir profilaxis antitrombótica con enoxaparina, intercurrió con reagudización de la disnea, tos y dolor en puntada de costado, por lo que se realizó una tomografía computarizada que evidenció tromboem bolismo pulmonar en rama lobar inferior derecha, derrame pleural derecho tabicado y en lóbulo inferior derecho, área con patrón consolidativo, con broncograma aéreo en su interior y asociado a burbujas aéreas (Fig. 1). Inició tratamiento con enoxaparina en dosis de anticoagulación. Se realizó inicialmente drenaje pleural bajo guía tomográfica de 250 ml de líquido serohemático, resultando un exudado complicado.

Fig. 1 A: Tomografía computarizada previa a la cirugía. Corte axial. Ventana pulmonar. A nivel del LID área con patrón consolidativo con broncograma aéreo en su interior, asociado a burbujas aéreas, como así también área de consolidación en segmento anterobasal izquierdo. B: To mografía computarizada previa a la cirugía. Corte axial. Ventana mediastinal. La flecha indica tromboembolismo pulmonar agudo a nivel de ramo lobar y segmentario para el LID 

Fig. 2 A y B: Pieza quirúrgica de lobectomía inferior derecha. Pleura de aspecto despulido con áreas de hemorragia subpleural. C y D: Se puede observar pleura congestiva asociada a áreas de aspecto hemorrágico con aumento de consistencia y trama vascular 

Posteriormente tuvo episodios de expectoración hemoptoi ca sin descompensación hemodinámica ni insuficiencia respi ratoria. Se realizó fibrobroncoscopia diagnóstica que evidenció sangrado en napa desde el bronquio hacia el segmento apical del lóbulo inferior derecho y tronco de los basales derecho (RB 6-10). Con derrame pleural tabicado no resuelto, neumonía lobar y hemoptisis, se decidió abordaje quirúrgico.

Se realizó toracotomía posterolateral. Se observó im portante proceso fibroadherencial pleural y lóbulo pulmonar inferior derecho congestivo con signos de hepatización. Se decidió realizar toilette pleural y lobectomía inferior derecha, control vascular y bronquial con sutura mecánica lineal. Se extrajo la pieza de lobectomía y se colocaron dos tubos de avenamiento K225 conectados a sistema de aspiración bajo agua. El análisis anatomopatológico informó necrosis isquémi ca con áreas de sobreinfección, zonas de exudado de fibrina y fibrinoleucocitario, pleuritis con exudado fibrinoleucocitario, vasos con trombosis en organización (Fig. 2). Cursó el primer día posoperatorio en unidad de terapia intensiva, ventilando a aire ambiente, sin requerimiento de soporte hemodinámico.

Se aísló Proteus mirabilis en líquido pleural, por lo que recibió tratamiento con ciprofloxacina. Pasó a sala de internación ge neral donde se retiraron los tubos de avenamiento y continuó rehabilitación respiratoria.

Discusión

La hemoptisis ha sido descrita como una forma de pre sentación infrecuente en la infección por SARS-CoV-2 (0-5%)^3,4. Se sabe que el SARS-CoV-2 causa un esta do proinflamatorio e hipercoagulable. Ciertos estudios describen una incidencia acumulada de complicaciones trombóticas de 31%, siendo el tromboembolismo pulmo nar (TEP) la más frecuente (81%)⁵. Si bien la hemopti sis es rara en pacientes con COVID-19, su incidencia aumenta en pacientes con TEP⁶. Al igual que en el presente trabajo, se han informado casos de pacientes con infección por SARS-CoV-2 y TEP que presentaron hemoptisis^7,8.

La hemoptisis definida como la expectoración de sangre proveniente de la vía aérea distal es, en la mayoría de los casos, de escasa cuantía (leve o moderada) y autolimitada. En estos casos, para un adecuado abordaje terapéutico, es imprescindible la correcta localización del origen del sangrado en el árbol bronquial. Para ello, los algoritmos diagnósticos/ terapéuticos sugieren la realización de angiotomogra fía y, en sangrados de mayor volumen, angiografía digital⁹, brindando esta última una opción terapéutica. Eventualmente, el tratamiento quirúrgico resectivo es reservado para aquellos casos en los que falla el tratamiento endovascular¹⁰. Sin embargo, en el presente caso se realizó una fibrobroncoscopia que permitió localizar sangrado moderado proveniente del bronquio hacia el lóbulo inferior derecho. Por tratarse de un paciente con secuelas parenquimatosas de neumonía grave por COVID con afectación lobar, se optó por realizar una resección pulmonar anatómica de la totalidad del lóbulo inferior derecho, ya que a nuestro criterio el tratamiento local por broncoscopia o angiografía hubiera sido insuficiente, con una elevada tasa de recurrencia teniendo en cuenta la etiología del sangrado.

Existen informes de casos de cirugía resectiva pulmonar por hemoptisis, pero están mayormente relacionados a sangrados de origen traumático o he moptisis masiva^11,12. Las definiciones bibliográficas de la cantidad de sangre necesaria para definir hemoptisis como masiva varían entre 100 y 1000 ml en 24 h, pero la mayoría están en el rango de 300 a 600 ml. Debido al pequeño volumen del espacio traqueobronquial (150 a 200 ml), una pequeña cantidad de sangre acumulada en la vía aérea puede causar un problema grave en el intercambio gaseoso. La tasa de sangrado crítica en un caso individual, depende no solo de la cantidad de sangre, sino también de la eficiencia del mecanismo de clearance de secreciones y la presencia de alteraciones preexistentes de la función pulmonar¹⁰. Es por ello que, en nuestro paciente, con un sangrado leve a moderado y una afección inflamatoria/infecciosa lobar subyacente, se optó por realizar una lobectomía.

A nuestro entender, existe solo una comunicación de lobectomía de urgencia realizada en un paciente cursando neumonía COVID grave, con requerimiento de asisten cia respiratoria mecánica prolongada y oxigenación por membrana extracorpórea¹³. Sin embargo, en ese caso, el paciente presentó una hemorragia a través de un tubo de avenamiento pleural en contexto de anticoagulación.

En el presente trabajo, informamos el caso de un paciente que requirió lobectomía de urgencia luego de presentar hemoptisis moderada secundaria a neumo nía lobar necrotizante y TEP en contexto de infección por SARS-CoV-2. Si bien la hemoptisis como forma de presentación de infección COVID-19 es atípica, su incidencia aumenta en casos con neumonía grave y TEP. El tratamiento quirúrgico inicial, si bien agresivo, permite la resolución definitiva de la causa del sangrado en pacientes con adecuada reserva funcional respiratoria, habiendo localizado certeramente el sitio de origen de la hemorragia.