Caso clínico

Mujer de 79 años, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y tabaquismo, sin otros antecedentes cardiovascu lares de relevancia, quien consultó al servicio de emergencias de nuestro hospital por presentar dolor precordial de 4 días de evolución. Dicho síntoma apareció con el esfuerzo, mejoró con el reposo, tuvo una duración de 20 minutos y se acom pañó de sudoración profusa. Al interrogatorio dirigido afirmó vivir situaciones estresantes en su entorno familiar los días previos a la consulta.

El examen físico de ingreso no mostró hallazgos positivos. El electrocardiograma evidenció ondas T negativas profundas en todas las derivaciones precordiales y en cara lateral alta, con intervalo QT corregido de 580 mseg (según score de Bazett) (Fig. 1). En la radiografía de tórax se observó un índice cardiotorácico en el límite superior de la normalidad, sin signos de sobrecarga hídrica. En el laboratorio de ingreso se destacó el valor de troponina T ultrasensible de 38 pg/ml (para un valor normal de hasta 14 pg/ml) y de propéptido natriurético cerebral N-terminal (Pro BNP) de 2349 pg/ml (para un valor normal ajustado a edad de hasta 210 pg/ml). Se realizó un ecocardiograma doppler transtorácico donde se evidenció hipocinesia de los segmentos apicales y mediales con contractilidad aumentada de los segmentos basales obje tivándose un deterioro moderado de la función del ventrículo izquierdo (fracción de eyección de 42 %), sin presencia de valvulopatías de relevancia. Ante el cuadro descrito se plan tearon los diagnósticos diferenciales de síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST y miocardiopatía por estrés o síndrome de TK.

Fig. 1 Electrocardiograma de ingreso. En el mismo se observan ondas T negativas profundas difusas con prolongación del intervalo QT (QT corregido por score de Bazett: 580 mseg). 

Por la sospecha de síndrome coronario agudo se adminis tró tratamiento antiisquémico y se solicitó una cinecoronario grafía. En dicho estudio se evidenció compromiso de los tres principales vasos epicárdicos. La arteria descendente anterior mostró estenosis grave en tercio proximal con el segundo ramo diagonal, de fino calibre con estenosis significativa en su tercio proximal. La arteria circunfleja se observó estenosis grave en tercio proximal del ramo obtuso marginal y la arteria coronaria derecha, dominante y estenosis significativa en tercio distal (Fig. 2A y 2B).

Fig. 2 A: Coronariografía proyección oblicua anterior izquierda, arteria coronaria derecha con estenosis significativa en tercio distal (flecha). B: coronariografía proyección oblicua anterior derecha, arteria circunfleja con estenosis grave en tercio proximal de la arteria oblicua marginal (flecha con relleno color negro), y arteria descendente anterior con este nosis grave en tercio proximal calcificada (flecha con relleno trasparente). C: resonancia nuclear magnética, en la secuencia T2 se evidencia aumento de la intensidad de la señal de los segmentos medioventriculares y apicales en relación a los basales, sugestivo de edema intramiocárdico. D: resonancia nuclear magnética, secuencia de realce tardío de gadolinio que evidencia ausencia de captación de contraste intramiocárdico 

Pese a presentar enfermedad en múltiples vasos coro narios, el probable diagnóstico de miocardiopatía por estrés no se descartó debido a la fuerte sospecha clínica e imagenológica. La misma se basó en la presencia de un factor desencadenante claro, los cambios electrocardiográficos y la disociación entre los valores de troponina T ultrasensible y de Pro BNP observados en el laboratorio. Además, los hallazgos ecocardiográficos descritos con balonamiento apical y ausencia de regionalidad que se corresponda al territorio de alguna arteria coronaria también apoyaron el diagnóstico de síndrome de TK. Por dicho motivo se solicitó una resonancia magnética cardíaca con contraste endove noso. La misma se realizó tres días posteriores al ecocar diograma de ingreso y demostró mejoría en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (67%), con hipocinesia de los segmentos apicales. Además, en las secuencias T2, se observaron signos de edema miocárdico en relación a segmentos medios y apicales del ventrículo izquierdo sin presencia de realce tardío de gadolinio, hallazgos suges tivos de miocardiopatía por estrés en fase evolutiva (Fig. 2C y 2D). Se realizó también un nuevo ecocardiograma previo al alta en el cual se observó mejora de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Durante la internación y, a pesar de la mejoría de la función ventricular, debido a que la paciente consultó por dolor precordial con características anginosas asociados al esfuerzo, se decidió de igual manera avanzar con la revascularización coronaria mediante colocación de stents liberadores de drogas a la arteria descendente anterior en su tercio proximal, obtusa marginal en tercio proximal y coronaria derecha distal. Evolucionó sin angor ni signos de insuficiencia cardiaca, otorgándose el alta médica luego de 5 días de internación.

Discusión

La fisiopatología del síndrome de TK radica en un aumen to del estímulo simpático debido a liberación excesiva de catecolaminas en el tejido miocárdico. Los mecanismos intrínsecos causantes de las manifestaciones clínicas, electrocardiográficas y mecánicas todavía no están completamente dilucidados⁷. Con respecto a los criterios diagnósticos, los mismos han variado a lo largo de los años. Recientemente la Sociedad Europea de Cardio logía realizó una actualización de los mismos creando los criterios llamados “InterTAK”¹. La coexistencia con enfermedad coronaria ha sido objeto de debate durante mucho tiempo. En estos últimos criterios diagnósticos, la presencia de la misma no excluye el diagnóstico de síndrome de TK¹. Se estima que la coexistencia de am bas condiciones tiene una prevalencia del 10 al 19% y se asocia a peor pronóstico^3,8,9.

Presentamos un caso clínico con dificultades diagnós ticas y terapéuticas de síndrome de TK con enfermedad significativa en las tres arterias coronarias epicárdicas. Pese a que nuestra paciente presentó características clíni cas, electrocardiográficas y ecocardiográficas sugestivas de síndrome de TK, la presencia de enfermedad coronaria en múltiples vasos dificultó la interpretación final del cua dro. En ese contexto, el rol de la resonancia magnética, donde se observó mejora de la función ventricular previa a la revascularización y presencia de edema miocárdico sin realce tardío de gadolinio, brindó información de suma importancia para el diagnóstico de síndrome de TK. Además, la falta de correlación entre las lesiones anató micas y la regionalidad mecánica observada fue un punto crucial. Creemos que la difusión de este caso clínico es importante ya que en muchas oportunidades el síndrome de TK puede ser subdiagnosticado debido a la presencia de enfermedad coronaria¹. La forma de presentación de esta entidad puede imitar la del síndrome coronario y por el momento no contamos con ningún biomarcador que sea útil para el diagnóstico diferencial. La secuencia de estudios realizados en este caso y el correcto análisis de los mismos permitió esclarecer el diagnóstico de síndro me de TK. Como se mencionó, la resonancia magnética cardíaca y la presencia de mismatch entre el territorio miocárdico afectado y el territorio de irrigación de las arterias comprometidas fue fundamental.

En cuanto al accionar terapéutico, la presencia de en fermedad coronaria, en especial la lesión grave en tercio proximal de la descendente anterior, planteó la duda de la necesidad de revascularización. La decisión de revas cularizar se tomó debido a que el motivo de consulta fue dolor precordial al esfuerzo con características anginosas típicas sumado a la presencia de enfermedad coronaria grave. Al tratarse de lesiones focales y teniendo en cuenta la edad y comorbilidades, se llevó a cabo revasculariza ción por angioplastia con colocación de stent liberadores de drogas. Sin dudas, la conducta tomada es debatible y está justificada principalmente por el síntoma que motivó la consulta. Ante este dilema, la posibilidad de realizar pruebas evocadoras de isquemia o imágenes intracorona rias, pueden ser alternativas válidas para guiar la decisión.