Caso clínico

Mujer de 41 años es derivada a nuestra institución por un cuadro de 5 años de evolución caracterizado por hipertensión arterial, aumento de peso llegando a la obesidad mórbida (IMC 38), dislipemia e hipermenorrea. Al examen físico, presentaba plétora facial, giba de búfalo, obesidad central y estrías rojo violáceas. El laboratorio evidenció hipercortisolismo bioquími co confirmando el síndrome de Cushing ACTH dependiente (cortisol libre urinario 242 ug/dl 24 h, cortisol en saliva 23h 20 ug/dl, test de Nugent 9.2ug/dl).

Se realizó una resonancia nuclear magnética (RNM) de región selar con contraste 3 Tesla, la cual mostró dos peque ñas lesiones ovoides, una basal anterior en la adenohipófisis, y otra posterior en la neurohipófisis. La lesión anterobasal presentaba señal intermedia en T1 y T2, con menor realce postcontraste respecto al resto de la glándula y en la lesión posterior podía verse una señal discretamente elevada en T1 y baja en T2, sin realce postcontraste (Fig. 1). Como impresión diagnóstica, la lesión anterior podría corresponder a un microadenoma, y la lesión posterior a un quiste de la bolsa de Rathke⁶.

Fig. 1 Resonancia nuclear magnética preoperatoria de región selar, con contraste. A: se observa en el corte sagital dos pequeñas lesiones ovoides en la hipófisis, una basal anterior y otra posterior. B: en el corte coronal a nivel de la adenohipófisis, se evidencia una lesión ánterobasal con menor realce postcontraste respecto al resto de la glándula. C: corte a nivel de la pars intermedia y neurohipófisis, donde se evidencia otra lesión, levemente hiperintensa en T1, sin realce postcontraste 

Se indicó cirugía endoscópica transesfenoidal para tra tamiento de enfermedad de Cushing⁷. Durante la cirugía, una vez realizada la apertura dural, se evidenció una lesión friable blanco-amarillenta que se envió a anatomía patoló gica en diferido. En la región posterior correspondiente a la neurohipófisis se visualizó otra lesión grisácea de caracterís ticas mucoides que también se envió a anatomía patológica (Fig. 2). Se realizó la exéresis macroscópicamente completa de ambas lesiones.

Fig. 2 Imágenes intraoperatorias de la exéresis por vía transefenoidal de ambas lesiones. A: luego de la apertura dural se evidencia lesión blanco amarillenta friable, típica de adenoma. B: levantando levemente la glándula hacia superior, en la derecha del paciente se evidencia una lesión grisácea de características mucoides, patognomónica de quiste de la bolsa de Rathke 

La paciente evolucionó favorablemente y fue dada de alta al tercer día postoperatorio.

En la anatomía patológica se distinguieron con claridad dos lesiones distintas. En la primera de ellas, al realizar el examen microscópico, se evidenció proliferación neoplásica constituida por células de citoplasma escasamente granular y núcleos hipercromáticos esféricos con leve anisocariosis. Disposición organoide. PAS: positivo en las célulasneoplásicas. Se midie ron los siguientes marcadores por inmunohistoquímica: p53 negativo; ACTH positivo; TSH, GH, FSH, LH, PRL: negativos; KI 67: 1%. Se llegó al diagnóstico de adenoma corticotropo.

En el examen microscópico de la segunda lesión se evi denció una pared fibrosa de quiste tapizada por monocapa de células cúbicas. Además, se reconocieron grupos de células de aspecto epitelial dispuestas en nidos y células caliciformes con material mucoide. La inmunohistoquímica fue positiva para citoqueratina y EMA. Se realizó diagnóstico de quiste de la bolsa de Rathke.

En los exámenes ulteriores, a los 6 meses postoperatorios, se realizó RNM con contraste sin evidenciar lesiones intra selares e indemnidad de glándula pituitaria. Los parámetros de laboratorio se normalizaron: cortisol en saliva < 0.05 ug/dl; ACTH 19 pg/l; cortisol libre urinario 13 ug/24 horas; cortisol plasmático matutino 18.6 ug/dl. La mejoría clínica fue significativa con la desaparición de los estigmas clínicos preoperatorios y un descenso de peso de 40 kilos (previo 108 kg, actual 68 kg)⁸.

Discusión

La presentación sincrónica de un adenoma hipofisario y un QBR es rara⁸. Se cree que podrían presentar un origen embrionario en común. Durante la embriogéne sis, en la tercera o cuarta semana del desarrollo, se forma el esbozo de la bolsa de Rathke, el cual deriva del ectodermo primitivo, puntualmente del estomodeo, una invaginación del ectodermo situada en el intestino anterior que dará origen a la boca. La pared anterior y posterior dan origen a los lóbulos anterior e intermedio de la glándula pituitaria. El lumen residual que queda entre ambos lóbulos se denomina hendidura de Rathke. A veces, ésta puede persistir y formar el llamado quiste de la bolsa de Rathke. La bolsa de Rathke se extiende cranealmente para formar el conducto craneofaríngeo. La obliteración de dicho conducto está asociado a la involución de la bolsa. La falla en la obliteración del lu men del conducto resulta en el desarrollo del quiste. Los remanentes del canal craneofaríngeo dan un espectro de distintas lesiones quísticas desde craneofaringiomas hasta los llamados quistes de la bolsa de Rathke⁹. Sin embargo, evidencia reciente indica que la bolsa de Rathke deriva de la cresta neural anterior, inmediata mente anterior a las células de la cresta neural que desarrollarán al hipotálamo y la hipófisis posterior⁴. En la séptima semana de vida, la adenohipófisis primitiva se separa de la cavidad oral. Las células primitivas se diferencian en linajes celulares especializados dedicados a la producción y secreción hormonal. Varias teorías asocian el desarrollo en común que podrían tener el QBR y los AH. Igualmente, se requieren más estudios para determinar si existen hallazgos moleculares subyacentes en la patogénesis común entre los quistes de la bolsa de Rathke y otras lesiones quísticas selares⁴. Pese a ello, la presencia de un AH y un QBR es relativamente infrecuente.

Los QBR suelen presentar diversos tamaños, posicio nes variables en la silla turca ya sea intra o supraselares, e intensidad en las diferentes secuencias de la RNM. Mu chas veces es difícil realizar el diagnóstico cuando existen lesiones sincrónicas selares junto a un adenoma. Sin embargo, cuando se detecta un quiste que no realza tras la inyección de contraste junto a un adenoma hipofisario, se debe considerar al QBR como un posible diagnóstico. Las lesiones quísticas selares incidentales también pue den atribuirse a craneofaringiomas quísticos, adenomas pituitarios quísticos o hemorrágicos, quistes aracnoideos o quistes de la pars intermedia. También es difícil determi nar cuando existen dos lesiones selares, cuál de ellas está causando los síntomas. Clásicamente, se sabe que los adenomas secretores de hormonas o funcionantes gene ralmente suelen presentarse en estadios más tempranos causando síntomas por alteraciones endocrinológicas¹⁰. En cambio, los adenomas no funcionantes usualmente son asintomáticos hasta que crecen lo suficiente como para causar déficit neurológico por compresión local de estructuras neurovasculares adyacentes¹¹. Ésta última característica la comparte con los QBR con extensión supraselar que comprime el quiasma óptico, y cuando esto sucede, es muy difícil de determinar cuál es el causante de la sintomatología del paciente.

Realizamos una revisión bibliográfica del tema de todas las publicaciones indexadas en Medline/Pubmed y la base de datos Cochrane, con los términos: “adenoma hipofisario”, “quiste de la bolsa de Rathke”, “lesiones selares sincrónicas”. Como resultado, solo encontramos 35 comunicaciones en la literatura de QBR y adeno mas hipofisarios sincrónicos. Hay una gran variedad de lesiones sincrónicas identificadas junto a adenomas hipofisarios. El término acuñado para esto es “colisión de tumores selares”, el cual representa a dos tumores morfológica e histológicamente distintos adyacentes o adheridos entre sí⁴.

Koutourousiou y col. realizaron un trabajo retrospectivo analizando la histología de 548 pacientes operados por adenomas hipofisarios por vía transnasal endoscópica, encontrando solo 8 casos de pacientes con lesiones sin crónicas selares (1.46%), y 2 de los 8 fueron QBR (0.74%). Es importante destacar que, en todos los casos, los ade nomas hipofisarios fueron los causantes de la clínica del paciente⁴. En un gran estudio clínico-patológico de 464 casos⁵, la tasa de coincidencia fue del 1.7%. Además, en esta revisión encontraron 13 prolactinomas, 9 adenomas somatotropos, 3 mixtos y 5 no funcionantes, y solo 2 de los 32 casos de adenomas y QBR fueron secretores de ACTH.

Solo Bader y col.¹² describen un caso en donde ambas lesiones, un adenoma somatotropo y un QBR producen síntomas de forma simultánea. En dicho caso, el ade noma era responsable de la acromegalia, y el QBR pre sentaba extensión supraselar y compresión quiasmática generando defectos campimétricos. Habitualmente, los adenomas suelen ser los causantes de los síntomas, y el QBR es un hallazgo incidental, como lo es en el caso que presentamos. Solo un tercio de los QBR presenta extensión supraselar, y generalmente tiene tamaño pequeño.

El abordaje de elección para tratar ambas lesiones es el transesfenoidal, ya sea de forma microscópica o endoscópica¹³. Existe una tendencia a preferir el uso de la cirugía endoscópica para tratamiento de adenomas pituitarios incluyendo a tumores de mayor tamaño¹⁴. Aunque la endoscopía puede implicar menor tiempo de internación hospitalaria en comparación con la cirugía mi croscópica, el grado de resección tumoral total, necesidad de adyuvancia y mortalidad a corto plazo son similares entre una técnica y la otra¹⁵.

Como conclusiones, podemos establecer que la prevalencia de adenomas hipofisario y QBR es extre madamente baja. No existe ningún trabajo al día de la fecha que haya propuesto mecanismos fisiopatológicos y asociaciones entre ambas lesiones.

Ante el hallazgo de un quiste selar que no realza tras la inyección de contraste junto a un adenoma hipofisario, se debe considerar al QBR como un posible diagnóstico.

El abordaje transesfenoidal endoscópico es el gold standard para la exéresis de ambas lesiones.