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Medicina (Buenos Aires)

versión impresa ISSN 0025-7680versión On-line ISSN 1669-9106

Medicina (B. Aires) vol.82 no.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires feb. 2022

 

ARTÍCULO ORIGINAL

Estudio descriptivo de infección por SARS-CoV-2 en adultos con diabetes

Descriptive study of infection by SARS-CoV-2 in adults with diabetes

Ana Clara Murujosa1 

Natalia I. Pasik1 

Sofía A. Giuliani Quaglierini2 

María Aime Risso2 

Mariana A. Burgos3 

María Florencia Grande Ratti3 

María Paula Russo1  * 

1 Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina

2 Instituto Universitario Hospital Italiano, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina

3 Área de Investigación en Medicina Interna, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina

Resumen

El objetivo del trabajo fue estimar la prevalencia de diabetes mellitus (DM) entre los pacientes con COVID-19, explorar factores asociados y describir la evolución clínica de aquellos hospitalizados. Se realizó un estudio de corte transversal que incluyó adultos positivos para COVID-19 entre 12/03/2020 y 15/10/2020, en el Hospital Italiano de Buenos Aires. De un total de 6009 personas con COVID-19, 408 presentaron diagnóstico previo de DM, arrojando una prevalencia de 6% (IC95% 6-7%), con mayor prevalencia asociada a la edad (12% en ≥ 60 años y 3% en < 60 años; p = 0.01). La mortalidad intrahospitalaria fue 6% (IC95% 6-7), siendo 15% en DM y 6% en no diabéticos (p < 0.01). Los factores asociados a la DM fueron variables, cardiovasculares, sexo masculino, hipertensión arterial, tabaquismo, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria previa; y variables clínicas de fragilidad como edad, demencia e institucionalización previa (todas con p < 0.01). Solo el 23% (96/408) de los DM tuvo una medición de HbA1c en los últimos 3 meses y el 76% en el último año, con un promedio 8.6%, y un 25% en meta (HbA1c ≥ 7%). El manejo fue mayoritariamente intrahospitalario (59%), con un promedio de estadía hospitalaria de 12 días, con las siguientes complicaciones durante la hospitalización: 6% presentó un valor de hipoglucemia (< 70 mg/dl), 42% requirió oxigenoterapia, el 19% pasó a unidad cerrada, 15% requirió ARM (media de 11 días), y 25% (IC95% 20-31%) de mortalidad (promedio de 82 años).

Palabras clave: COVID-19; Diabetes mellitus; Mortalidad hospitalaria

Abstract

The main objective was to estimate the prevalence of diabetes mellitus (DM) among patients with COVID-19, to explore associ ated factors; and to describe clinical evolution of hospitalized patients. A cross-sectional study was conducted, which included adults confirmed with COVID-19 between 03/12/2020 and 10/15/2020, at Hospital Italiano de Buenos Aires. From 6009 people with COVID-19, 408 had previous diagnosis of DM, yielding a prevalence of 6% (95%CI 6-7), higher prevalence was associated with age (12% in ≥ 60 years and 3% in < 60 years; p = 0.01). In-hospital mortality was 6% (95%CI 6-7), being 15% in DM and 6% compared in non-diabetics (p < 0.01). As sociated factors with DM were cardiovascular variables such as male sex, hypertension, smoking, chronic renal failure, heart failure, previous coronary disease; and clinical variables proxy of frailty such as: age, dementia and previous institutionalization (all with p < 0.01). Only 23% (96/408) of DM had an HbA1c measurement in the last 3 months and 76% in the last year, with an average 8.6%, and 25% in goal (HbA1c ≤ 7%). Management was mostly in-hospital (59%), with an average hospital stay of 12 days, with the following complications during hospitalization: 6% presented a hypoglycemic value (< 70 mg/dl), 42% required oxygen therapy, 19 % went to intensive care unit, 15% required invasive mechanical ventilation (mean 11 days), and 25% (95%CI 20-31) of in-hospital mortality (mean 82 years).

Key words: COVID-19; Diabetes mellitus; Hospital mortality

PUNTOS CLAVE

Conocimiento actual

• Las personas con diabetes mellitus tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad grave y/o crítica por CO VID-19, con mayor probabilidad de ventilación mecánica y/o muerte.

Contribución del artículo

• Representa el primer trabajo local que incluye personas con COVID-19 y diabetes, con internación, con un pro medio de 12 días de estadía.

• En los pacientes estudiados se halló que el 42% requi rió oxigenoterapia, 19% pase a unidad crítica, 15% de asistencia respiratoria mecánica (media de 11 días), y hubo un 25% de mortalidad (promedio de 82 años).

En marzo de 2020 se identificó el primer caso en Ar gentina de COVID-191. Casi año y medio después del ini cio de la pandemia, al 19 de julio 2021, se han confirmado a nivel mundial aproximadamente 190 millones de casos y 4 756 378 en nuestro país, con 101 549 fallecidos1.

Las personas con diabetes mellitus (DM) tienen ma yor riesgo de desarrollar enfermedad grave y/o crítica por COVID-19 y tienen el doble de riesgo de ventilación mecánica y/o muerte en la enfermedad por COVID-192,3. Diversos mecanismos podrían explicar esta asociación: estrés oxidativo, liberación de citoquinas inflamatorias propias de la DM, estado pro-inflamatorio basal con mayor generación de hiperglucemia y activación de la cascada inflamatoria4,5.

En Argentina, el registro multicéntrico REMA-CO VID-19 incluyó a 4776 pacientes internados por COVID-19 positivos de los cuales 15.8% tenían DM, sin embargo esta condición no se asoció a mayor mortalidad6,7. Otro estudio de vigilancia epidemiológica realizado en Argenti na que incluyó los primeros 116 974 casos de COVID-19 informó una prevalencia de DM de 8.4%, siendo la comor bilidad hallada con mayor frecuencia entre los fallecidos menores de 60 años6,7.

Sin embargo, hasta el momento no hay publicaciones locales exclusivamente dedicadas a las personas con CO VID-19 y diabetes. El objetivo de este trabajo fue estimar la prevalencia de diabetes en personas con COVID-19, comparar las características con personas sin DM en búsqueda de factores asociados, y describir el manejo y la evolución clínica de aquellos hospitalizados.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio observacional de corte transversal, que incluyó a adultos con resultado positivo para COVID-19 entre 12/03/2020 y 15/10/2020, atendidos en el Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA), un centro de alta complejidad localizado en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Toda la información de este estudio fue recolectada desde diferentes fuentes de datos secundarias administrativas de alta calidad correspondientes al sistema de atención del HIBA: la Historia Clínica Electrónica (HCE) integrada a un registro en una base de datos con un modelo relacional; el contenido de las fichas de notificación epidemiológica obligatoria al Ministerio de Salud de la Nación; y sobre la base de los datos evolutivos recolectados en el Registro Institucional de COVID7.

La DM fue definida como antecedente registrado en la HCE o auto-reporte durante el llenado de la ficha epidemiológica.

Se utilizó el software STATA 17 para el análisis estadís tico. Se presentan las variables cuantitativas de acuerdo a distribución observada como media y desvío estándar (DE), o mediana y rango intercuartilo (RIC) o percentilos 25-75. Se presentan las variables categóricas como frecuencia absoluta y frecuencia relativa (porcentaje). Las prevalencias se presentan con sus respectivos intervalos de confianza del 95% (IC95%), estimados utilizando la aproximación binomial. Se presentan crudas y estratificadas por sexo y grupo etario.

La conducción de esta investigación fue desarrollada cum pliendo los principios éticos acordes a las normas regulatorias de la investigación en salud humana a nivel nacional e inter nacional. Este proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de Protocolos de Investigación institucional (CEPI#5718). Como se trataba de un estudio observacional y retrospectivo, no se requirió de la firma de consentimiento informado de los participantes.

Resultados

El estudio incluyó una muestra consecutiva de 6009 pacientes COVID-19 positivos entre marzo y octubre de 2020, de los cuales 408 presentaron diagnóstico previo de DM, arrojando una prevalencia global de período de 6.7% (IC95% 6.1-7.4%).

La Tabla 1 muestra las prevalencias estratificadas, resultando algo mayor en sexo masculino (en compara ción con sexo femenino).

Tabla 1 Prevalencia de diabetes mellitus estratificada por sexo, edad y ámbito de manejo clínico 

El grupo mayor o igual de 60 años registró mayor prevalencia. La Figura 1 muestra la prevalencia de DM en personas con COVID-19 a lo largo de evolución epidemiológica de la pandemia dentro del período de estudio, evidenciando estabilidad temporal.

Fig. 1 Prevalencia de diabetes en personas con COVID-19, internadas (n total: 6009) durante 202030 

Las características basales de los pacientes inclui dos, las comorbilidades preexistentes, la presentación clínica del COVID y su valoración inicial, se muestran en la Tabla 2. Como puede observarse, los pacientes con DM tuvieron mayor prevalencia de enfermedades crónicas concomitantes como hipertensión arterial (62% vs. 20%, p < 0.001), tabaquismo activo (18% vs. 12%, p < 0.001), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (7% vs. 1%, p < 0.001) e insuficiencia renal crónica (10% vs. 2%, p < 0.001). La mediana de edad de las personas con DM fue mayor (66 vs. 47 años; p 0.001), y las variables proxy relacionadas a la fragilidad fueron demencia (7% vs. 3.5%; p < 0.001) e institucionalización previa en geriátrico o tercer nivel (6% vs. 3%, p < 0.001).

Tabla 2 Características basales de la población incluida 

La mortalidad global resultó 6.6% (IC95% 6.0-7.3) en la totalidad de los pacientes con COVID-19, siendo 6.0% en no diabéticos y 15.2% en diabéticos (IC95% 11.8-19.0); con p < 0.001.

El manejo clínico de los 408 sujetos con DM y CO VID-19 fue mayoritariamente intrahospitalario, con un 59.8% (244/408) de internación, definida como dentro de los 30 días desde el diagnóstico de COVID-19. Sin embargo, como puede observarse en la Figura 2, el manejo extrahospitalario (aislamiento domiciliario con seguimiento ambulatorio mediante telemedicina) se ha bilitó por las autoridades sanitarias recién a final del mes de junio de 2020.

Fig. 2 Manejo (intrahospitalario o ambulatorio) en personas con diabetes y COVID-19, durante la primera ola de pandemia (n: 408) 

En cuanto al control glucémico de las personas con DM, solo el 23.5% (96/408) tuvo una medición de he moglobina glicosilada (HbA1c) reciente (en los últimos 3 meses previos a la fecha del hisopado). Sin embargo, el 76.7% (313/408) tuvo una medición en el último año, con un promedio de HbA1c de 8.6% (DE 2.4), y un 25.2% (103/408) de pacientes en meta (definida como HbA1c ≤ 7%). Con respecto al índice de masa corporal, se registró una prevalencia de sobrepeso y/u obesidad de 83.3% (315/378).

Un total de 244 personas con DM se clasificaron como manejo intrahospitalario (aquel internado dentro de los 30 días del diagnóstico de COVID-19). Las características de estos pacientes se presentan en la Tabla 3. El promedio de estadía hospitalaria fue de 12.2 días (DE 11.2), el 42.2% requirió oxigenoterapia y 15.9% requirió ARM (por una media de 11 días). La mortalidad intrahospitalaria de este subgrupo resultó 25.4% (IC95% 20.1-31.3%), con un promedio de edad de 81.9 años (DE 11.7).

Tabla 3 Descripción de las personas con diabetes (DM) y COVID, manejo en internación 

Discusión

En nuestro estudio la prevalencia de diabetes en adultos con infección por COVID-19 fue del 6.7% (IC95% 6.1- 7.4%), resultando inferior a un estudio a nivel nacional que mostró una prevalencia de 9.7%8. También fue infe rior en mayores de 60 años con respecto a otro estudio local que mostró una prevalencia de 22.4% en este grupo etario (IC95% 21.8-23.0)6. Por lo tanto las prevalencias de diabetes en personas con COVID-19 resultaron menores a las informadas en la población general (12.7%)9. Esto podría explicarse por las características de nuestra población (nivel socioeconómico medio o alto por pertenecer a una prepaga), la variabilidad en la forma de detección del dato confiable (auto-informe en la encuesta nacional) o un eventual sub-registro en nuestro método de captura (la ficha epidemiológica), y/o el mayor cuidado de diabéticos durante la primera ola de la pandemia debido al aislamiento, teniendo entonces menor oportunidad de contagio.

La edad de las personas con diabetes fue mayor con respecto a las personas sanas (66 años vs. 47 respec tivamente), hallazgo probablemente relacionado con la mayor prevalencia de diabetes en la población más anciana9. Las comorbilidades mayormente asociadas resultaron hipertensión arterial (62%), tabaquismo (18%) y enfermedad renal crónica (10%), consistentes con un estudio realizado en Francia10. Se observó como dato relevante que el 83% presentó sobrepeso y/u obesidad, factor independientemente relacionado según consta en otros estudios, con un aumento de la gravedad y morta lidad en casos de COVID-1911. Esta última prevalencia fue levemente mayor que en el estudio francés (75%), probablemente relacionado al hecho de que el porcentaje de sobrepeso y obesidad en América Latina es mayor que en Europa12,13.

La mayoría de los pacientes con COVID-19 y diabetes cursó su período de enfermedad hospitalizado (59%), requiriendo pase a un área crítica el 20% y ARM el 16%; resultando ambos valores inferiores al estudio CORO NADO, que comunicó 31.1% y 20.3% respectivamente, si bien difirieron en la definición de dicha variable porque tomaron ventana temporal de los primeros 7 días desde la admisión10. Sin embargo, estos datos, más allá de rela cionarse con la gravedad del COVID-19 en esta población, probablemente estuvieron fuertemente influenciados por las políticas de salud implementadas en el manejo de pacientes en grupos de riesgo, por lo que resulta compleja su comparación con otros lugares (diferentes a nuestro país) con diferentes políticas instauradas, de acuerdo a la evolución epidemiológica de la pandemia y los casos confirmados. Habría que considerar que, en nuestro país, recién a partir de junio de 2020 se habilitó el manejo extra hospitalario de pacientes confirmados; y según nuestros hallazgos, recién en octubre se aprecia el porcentaje máximo del tratamiento y control ambulatorio (85%) en personas con diabetes, coincidiendo esto también con una mayor ocupación de camas hospitalarias en ese marco contextual.

En cuanto al control glucémico de nuestros pacientes internados, en el último año resultó un promedio de HbA1c de 8.7%, siendo la meta (definida como HbA1c ≤ 7%) el 23.4%. Estos resultados fueron similares a los del estu dio CORONADO, que informó 29% de los pacientes en meta y un promedio de HbA1c de 8.1% en los últimos 6 meses10. Destacamos que no evidenciamos un grado de control glucémico muy diferente a la población con diabetes en general en los individuos de nuestro estudio con COVID-1914.

Según nuestros hallazgos, la mortalidad de aquellos con COVID-19 y DM resultó 15.2% comparado con 6.0% en no diabéticos (p < 0.001); y aún mayor en los que te nían DM internados (25.4%). Esta última resultó elevada comparándola con un estudio multicéntrico local de 4776 internados con COVID-19 que observó una mortalidad del 12.3%7. Esta diferencia podría estar explicada por la heterogeneidad de la población incluida, siendo en nuestro caso pacientes con diabetes exclusivamente (por ende, con mayor morbimortalidad que la población general), y más añosos que en otros estudios (promedio de 73 años según nuestros hallazgos, en comparación con 57 años en el estudio REMA-COVID19)7. No encon tramos estudios locales para comparar mortalidad exclusivamente en personas con COVID-19 y diabetes. Otros estudios realizados en EE.UU. y Francia comunicaron una mortalidad del 33% durante la internación y 10.6% a los 7 días del ingreso respectivamente en internados por COVID y diabetes, con un promedio de edad similar a nuestro trabajo10.

La fortaleza principal de nuestro estudio radica en aportar información local sobre las características y mor talidad de la población con DM y COVID-19, no habiendo encontrado hasta el momento otros trabajos nacionales. A pesar de ser unicéntrico, el gran caudal de pacientes y la pluralidad de enfermedades tratadas en nuestro centro, permitirían extrapolar algunas observaciones poblaciones similares en nuestro país.

Sin embargo, consideramos mencionar algunas limita ciones. En primer lugar, podría existir un sub-registro en los datos, dada la fuente de recolección de los mismos (ficha epidemiológica con entrada manual por los mé dicos mayoritariamente durante la consulta de guardia, donde el dato no consignado o faltante, se asume como sin diabetes). En segundo lugar, la ventana temporal del estudio tiene implicancias en la interpretación de los hallazgos, debido a que son datos que corresponden a la primera ola en nuestro país, donde las políticas sanitarias priorizaron el manejo intrahospitalario de las personas con COVID-19 y comorbilidades como la DM; medidas que se flexibilizaron más adelante.

En consecuencia, de todo lo antedicho, este estudio podrá ser la base de otras líneas de investigación futuras, quedando pendiente explorar factores asociados a una mala evolución en personas con diabetes tanto en el ámbito ambulatorio como internados (no alcanzó el poder para responder con este tamaño muestral), y/o incluir otras ventanas temporales de la pandemia para explorar variaciones en el comportamiento de los resultados acor de al momento epidemiológico de la pandemia.

Agradecimientos:

Los autores agradecemos al Área de Investigación en Medicina Interna por el soporte metodológico, y al Dr. Javier Pollán como jefe del Servicio de Clínica Médica por el apoyo general para el proyecto. Adicionalmente, al Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires por el programa de estudiantes de grado en proyectos de investigación. Dejamos constancia que Sofía A. Giuliani Qua glierini y María Aime Risso han colaborado en la comunicación y difusión de este proyecto como estudiantes de grado de carrera medicina en el Congreso SAM-SAMIG 2021.

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Recibido: 10 de Septiembre de 2021; Aprobado: 22 de Octubre de 2021

*Dirección postal: María Paula Russo, Servicio de Clínica Médica, Hospital Italiano de Buenos Aires, Tte. Gral. J. D. Perón 4190, 2° piso, 1199 Buenos Aires, Argentina e-mail: paula.russo@hospitalitaliano.org.ar

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