Materiales y métodos

El estudio SATICOVID-19 es un estudio de cohorte pros pectivo organizado por la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI), que incluyó pacientes mayores de 18 años con infección por SARS-CoV-2 confirmada por RT-PCR, ingresados en diferentes UCI de Argentina entre el 20 de marzo y el 31 de octubre de 2020, que requirieron ventila ción mecánica invasiva por más de 24 horas⁹. El estudio fue anunciado en el sitio web de la SATI (https://www.sati.org.ar/). Los datos referidos a los procesos de reclutamiento de UCIs y pacientes, análisis y resultados en los 1909 pacien tes incluidos han sido publicados⁹. Adicionalmente, a través de un formulario específicamente diseñado (FORMULARIO A) se exploraron características de las UCIs participantes. Se registraron: tipo de hospital (público, privado, seguridad social); tipo de UCI (médica, quirúrgica o mixta); número de camas totales del hospital en el periodo de estudio; número de camas de UCI; el número total de camas de cuidados críticos agregadas si hubiera sido necesario y los sitios del hospital donde se agregaron dichas camas (UCI, Unidades de Cuidados Intermedios, Unidad Coronaria, Servicios de Emergencia/Shock-rooms, UCIs pediátricas, salas de clínica o cirugía, sitios no habituales).

Con respecto a datos específicos de la UCI y la enfer medad COVID-19, se buscó caracterizar el nivel de carga de trabajo. Durante el periodo de recolección de datos se registró el número total de pacientes en ventilación mecánica invasiva por insuficiencia respiratoria secundaria a COVID-19, en relación al número total de pacientes en ventilación mecá nica invasiva. Asimismo, se registró la cantidad de pacientes con COVID-19 que recibieron oxigenoterapia en distintas posibilidades (cánula nasal, máscara-reservorio, cánulas de alto flujo [CAFO]), ventilación no invasiva [VNI] que nunca requirieron ventilación mecánica invasiva, en relación los ingresos a la UCI.

Adicionalmente, se preguntó sobre la disponibilidad de respiradores suficientes para asistir a los pacientes; si fueron suficientes los dispositivos para efectuar ventilación mecánica segura (circuitos, filtros HEPA , sistemas de aspiración cerra dos) y, en caso de haber sido suficientes, si estuvieron dispo nibles la mayor parte del tiempo, si se dispuso de suficiente equipos de protección personal (EPP) respiratoria y de barrera (camisolines, guantes, barbijos n95, antiparras), y si en caso de disponerlo, lo tuvieron o no la mayor parte del tiempo.

Finalmente, se inquirió acerca de la disponibilidad de per sonal adicional en la UCI, y sobre el tipo de tareas: médicos/ as, enfermeros/as, kinesiólogos/as, personal de diagnóstico por imágenes para áreas críticas, personal de limpieza.

Los datos del FORMULARIO A se recolectaron al final del estudio en una planilla que los investigadores principales debieron escanear y enviar a la casilla de correo electrónico saticoronavirus@gmail.com.

Antes del análisis, dos investigadores examinaron la base de datos en busca de errores. Se contactó con los investigado res locales para realizar consultas y detectar inconsistencias. Los datos validados o corregidos se introdujeron en la base de datos.

Los datos continuos fueron informados como media y desvío estándar (DE), como mediana y percentilos 25%-75%, o como n(%), de acuerdo a la naturaleza de las variables; la normalidad se determinó con el test de Shapiro-Wilk. Se compararon datos entre hospitales públicos y privados, y entre UCIs de ambos tipos de hospitales por medio de test t, suma de rangos de Wilcoxon, o Chi2, según correspondiera. Un valor de p<0.05 se consideró estadísticamente significativo.

Los datos se analizaron con Stata 14.0 (StataCorp LP,College Station, TX).

Cada Comité de Ética Institucional aprobó el estudio y definió el requerimiento de consentimiento informado.

Resultados

Participaron del estudio 63 Unidades de Cuidados Inten sivos (UCIs). La lista de los hospitales se encuentra en el suplemento. En este estudio se presentan los datos reportados por 58 UCIs (92%) sobre tipo de hospital y disponibilidad de camas críticas; 55 UCIs (87%) adicio nalmente reportaron datos sobre recursos humanos, e insumos.

Veintiocho (48%) de las UCIs pertenecían a hospitales de la Provincia de Buenos Aires, 22 (38%) a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, 3 (5%) a Santa Fe, 2 (3%) a Mendoza, 2 (3%) a Río Negro y 1 (1%) a Neuquén; 42 (68%) se encontraban en el área metropolitana de Buenos Aires (AMBA).

Treinta y una UCIs (53%) pertenecían a hospitales pú blicos, 22 (38%) a privados, y 5 (9%) a la seguridad social.

Los 58 hospitales contaron con 10 959 camas de inter nación general; 6156 (56.2%) en los hospitales públicos, 3677 (32.5%) en hospitales privados y 1126 (10.3%) en hospitales de seguridad social, con una mediana de 170 [98-270] camas por hospital. Para el análisis, los 5 hospi tales de seguridad social se consideraron pertenecientes al sector privado.

Previo a la pandemia, los 58 hospitales contaban con 902 camas de cuidados críticos en sus UCIs (8.2% del total de camas hospitalarias). Como respuesta a la pandemia, se adicionaron 673 camas de cuidados críti cos los hospitales participantes, llegando a un número total de 1575 (14.3% del total de camas hospitalarias). Esto constituyó un incremento de 75% en las camas de cuidados críticos en relación a niveles pre-pandemia, distribuyéndose de la siguiente forma: 37% (n = 251) se adicionaron a las UCIs, que pasaron de 902 a 1153 camas, y 63% (n = 422) se crearon, o se redistribuyeron para la asistencia de pacientes COVID-19 desde otros sitios hospitalarios preexistentes que disponían de camas de cuidados críticos. El número y la distribución de las camas adicionadas se observan en la Figura 1A.

Fig. 1 Número de camas críticas aumentadas con respecto a los niveles pre-pandemia A: según tipo de hospital, y su localización en las distintas áreas hospitalarias (B) 

Treinta y cinco de las 58 UCIs (60%) aumentaron sus camas; 22 (71%) pertenecían a hospitales públicos y 13 (48%) a privados (p = 0.07). Con respecto al incremento de camas críticas en otros sitios, 38 de los 58 hospitales (66%) adicionaron camas críticas; esto ocurrió en 22 (71%) hospitales públicos y 16 (59%) privados (p = 0.35). En la Figura 1B se observa la distribución de camas agregadas según sitio y tipo de hospital; en 29% de los hospitales se agregaron camas en Unidad Coronaria, en 21% en Emergencias/shock-room, en 16% en UC Intermedios, en 12% en UCIs pediátricas, en 10% en quirófanos, y 12% en sitios no habituales.

En la Tabla 1 se presenta la media del número de ca mas hospitalarias, de camas críticas pre y post-pandemia en la UCI, y también de camas adicionadas en los otros sitios, en el total de los hospitales, y la comparación entre públicos y privados. Brevemente, se aumentó de 16 ± 9 camas críticas generales a 20 ± 12 por hospital; 7 ± 6 se agregaron a las UCIs, y 11 ± 8 en otros sitios.

Tabla 1 Número y distribución de camas según tipo de hospital 

En 41 (75%) hospitales se contrató personal adicio nal para la asistencia de los pacientes COVID-19 que requirieron cuidados críticos: 24 (44%) de los hospitales pertenecían al sector público y 17 (31%) al sector privado (p = 0.20). En cuanto a la distribución de dicho personal adicional, 27(49%) hospitales incorporaron personal médico, 36 (65%) personal de enfermería, 28 (51%) kinesiólogos, 20 (36%) personal de limpieza, y 1 (2%) personal de diagnóstico por imágenes. La distribución de este personal adicional se observa en la Figura 2.

Fig. 2 Incremento de categorías de personal en hospitales públicos y privados, según reporte de las UCIs 

Con respecto al personal médico adicional incorporado a la UCI, 30% [10-57] eran médicos no intensivistas, discri minado en 45% [15-58] en las UCIs situadas en hospitales públicos y 25% [0-50] en el sector privado (p = 0.48).

En la Tabla 2 se observa la disponibilidad de recursos tecnológicos para la ventilación mecánica y de EPP, considerando hospitales públicos y privados.

Tabla 2 Disponibilidad de recursos tecnológicos y equipos de protección personal 

En las UCIs participantes se reportó una mediana de 55% [43-64] de pacientes en ventilación mecánica invasiva por COVID-19 en relación con los pacientes ventilados por todas las causas. En los hospitales públi cos, este porcentaje fue de 56% [46-66] y en los privados de 53% [39-64] (p = 0.54). Con respecto al soporte no invasivo (cánulas nasales, máscaras-reservorio, CAFO, escafandras, VNI, en pacientes COVID-19 en relación a los ingresos totales a la UCI, el requerimiento fue de 14% [8-24]; 17% [7-25] en los hospitales públicos y 13% [9-26] en los privados (p = 0.69).

Discusión

Nuestro estudio permitió conocer los recursos disponi bles en las 58 UCIs participantes y analizar los cambios relacionados con la pandemia. Hallamos un incremento importante del número de camas de cuidados críticos, destinadas a la UCI y a otros sitios hospitalarios, y un refuerzo considerable del personal de salud para dichas áreas, que dispusieron de respiradores y de otros insumos vitales para desempeñar sus tareas.

En los últimos años, el riesgo de desborde de la capacidad de atención en áreas críticas fue descripto principalmente en relación a atentados terroristas como los ocurridos en Madrid, Londres y Nueva York^10-12. Estos acontecimientos exigieron una rápida evaluación de la disponibilidad de camas para los pacientes más graves, y se recurrió a todo el personal posible para apoyar los pro fesionales de emergencias y áreas críticas, optimizándose así la atención al paciente. A diferencia de los ataques terroristas, la pandemia de COVID-19 generó una necesi dad sin precedentes de camas y recursos adicionales en la UCI durante un periodo mucho más prolongado. De este modo, se ha planteado a la resiliencia hospitalaria como enfoque complementario a la preparación para desastres naturales y atentados terroristas; que fue definida como los factores que llevan a mantener los cuidados críticos de máxima calidad durante las operaciones habituales durante la pandemia¹³.

Los estudios sobre cómo se adaptaron los distintos sistemas sanitarios al COVID-19 son escasos. En EE.UU., datos federales informaron que casi la mitad de hospitales (2199 de 4587) operaron a una capacidad mayor de 85% en los meses pico de la pandemia (agosto 2020-abril 2021)¹⁴. El esfuerzo para mantener estándares en los cuidados críticos durante esos meses de alta tensión fue muy intenso, con pacientes críticos tratados fuera de la UCI y profesionales que no podían asistir a los pacientes, debido al aumento de la relación paciente: staff¹⁴.

Por ejemplo, en el período pre-pandemia, el consorcio NYC Health-Hospitals de Nueva York contaba con 300 camas de UCI; en el pico de la pandemia la red asistió más de 1000 pacientes COVID-19 en sus UCIs¹⁵. Como ejemplos individuales de expansión, el Lincoln Hospital en el Bronx aumentó sus camas de UCI de 34 en pre-pan demia a 195 durante la pandemia, gracias a la utilización creativa de espacios no tradicionales¹⁵. En Italia, el hos pital de Bérgamo tuvo que habilitar rápidamente nuevas camas críticas (de adultos, pediátricas y quirúrgicas)¹⁶. El Hospital General de Massachusetts transformó una UCI pediátrica de 14 camas en una UCI de adultos para admitir pacientes COVID-19¹⁷. En España, el hospital Ramón y Cajal de Madrid aumentó sus camas críticas de 38 a 111, en 4 UCIs que se sumaron a las 2 ya existentes¹⁸. Sin embargo, todos estos estudios informan adaptaciones realizadas en un solo centro, que representaba un número muy limitado de camas.

Semejante a otros países del mundo, la Argentina incrementó sus camas críticas totales de 8400 existentes al inicio de la pandemia a 11 500, hacia junio de 2020 (36.9%)¹⁹. El presente estudio informa sobre la respuesta a la pandemia en 58 UCIs, mayoritariamente localizadas en el AMBA, en concordancia con la mayor densidad po blacional del país. El aumento de camas críticas registrado fue de 75%; 37% se adicionaron a la UCI, mientras que el 63% restante se distribuyó preferentemente a Unidad Coronaria y Servicios de Emergencia/shock-room, pero también a las áreas no críticas (piso), o incluso a otras no destinadas para el manejo de pacientes (registrados como “otros sitios”). No es posible saber, dadas las ca racterísticas del estudio, si este aumento se debió a un aumento absoluto de camas, o a reasignación de camas habitualmente destinadas a tratar a otras patologías, o a ambas situaciones. No obstante, el aumento de 37% de las camas críticas dentro de las UCIs probablemente constituyó un aumento genuino que perdurará post-pandemia, circunstancia muy adecuada dada la escasez mundial de camas críticas que la pandemia puso en evidencia.

El incremento de áreas críticas se produjo igualmente en los hospitales públicos y privados, con mayor tenden cia al aumento en los públicos. Sin embargo, cuando se analiza el número de camas, tanto las camas de UCI pre-pandemia como las camas críticas post-pandemia fueron significativamente más numerosas en los hospi tales privados.

El aumento de camas críticas permitió satisfacer la alta demanda aún durante el pico de casos de la pandemia en el transcurso de la primera ola. En los registros de la SATI también se observó una alta tasa de ocupación de las camas de UCI, pero sin alcanzar la saturación del sistema²⁰; y en un reciente estudio efectuado en Argentina que incluyó 4776 pacientes internados en servicios de clí nica médica por COVID-19, no se registró falta de camas críticas en el momento de derivación de los pacientes con deterioro fisiológico progresivo²¹. Sin duda, el aislamiento social preventivo y obligatorio de la población durante los meses iniciales de la pandemia permitió contener el número de infectados, y durante ese tiempo se logró aumentar el número de camas críticas, personal, respi radores y dispositivos para efectuar ventilación mecánica y otros insumos críticos como EPP.

El aumento de camas críticas de 75% registrado en el presente estudio fue superior al 36.9% reportado por el Ministerio de Salud de la Nación¹⁹; interpretamos que esto ocurrió debido a que varios de los hospitales participantes eran centros importantes con capacidad de expansión, situados en grandes ciudades.

Según las recomendaciones del Ministerio de Salud de la Nación, en la Argentina la relación “profesional de la salud/paciente” debería ser de 1/7 para los médicos, 1/2 para enfermería y 1/8 para kinesiología²². En situaciones de emergencia, tales como la pandemia actual, esta re lación debería ser reconsiderada y reajustada a la nueva realidad^22,23. Nuestros datos muestran un importante aumento del número de profesionales de la salud, que acompañó la expansión de las áreas críticas, para dar sostén a este mayor número de camas y pacientes. Las UCIs incrementaron principalmente personal de enferme ría; su mayor requerimiento no solo se debió al aumento de la carga laboral sino al régimen laboral, organizado en turnos diarios de 6 horas²⁴.

Esta movilización general, sin precedentes, tanto del sector público como del privado, junto con el esfuerzo denodado del personal de salud, colaboró enormemente para asistir los casos más graves en las UCIs.

Sin embargo, el personal médico incorporado a la UCI no estuvo constituido exclusivamente por médicos especialistas en terapia intensiva. Esto también se registró en otros lugares del mundo: ante la escasez de intensivistas, médicos de otras especialidades fue ron convocados a trabajar en la UCI^25-29. En nuestro estudio, el porcentaje de médicos no intensivistas ingresados fue mayor en los hospitales públicos que en los privados. Por las características del estudio, no es posible saber si el mayor incremento de médicos no intensivistas registrado se debió a redistribución de profesionales desde especialidades afines, o si se trató de nuevas contrataciones y nombramientos, o de ambas situaciones.

La incertidumbre global generada por la pandemia de COVID-19 sumió al mundo en una crisis aún en evolución, que incluyó interrupciones en la industria y el transporte que limitaron las cadenas de abastecimiento de insumos esenciales, en el mismo momento en el cual los sistemas sanitarios enfrentaban el desafío de aumentar su capaci dad de camas, suministros y trabajadores capacitados^30,31. Tanto fue así que, en marzo de 2020, la OMS advirtió a las industrias y a los gobiernos que debían aumentar la fabricación de EPP para satisfacer la creciente demanda mundial³². En esta línea, nuestro estudio no registró faltas de EPP ante el aumento de la demanda y del número de personal; por el contrario, las UCIs participantes mayori tariamente reportaron disponer de EPP suficientes; lo que reflejaría que la elevada demanda de estos dispositivos fue efectivamente satisfecha.

La mayoría de los centros participantes incorporó nue vos respiradores para estas camas de refuerzo; en 96% de las UCIs este aumento fue adecuado, sin diferencias entre los sectores público y privado. También se observó que los cruciales insumos necesarios para efectuar ven tilación mecánica resultaron suficientes.

Con respecto a la carga de la enfermedad COVID-19, la mediana de pacientes ventilados por COVID fue de 55%, en relación al total de ventilados. Consideramos que esta proporción seguramente varió en el tiempo, ya que en los primeros meses de la pandemia (abril-julio) la circulación viral fue notoriamente menor, por lo que el número de pacientes con COVID-19 en ventilación mecánica en relación a los ventilados por otras causas seguramente fue bajo. No obstante, en los meses de máximo estrés los pacientes COVID-19 constituyeron más del 90% de los ventilados mecánicamente²⁰. En el estudio sobre epidemiología y características de 1909 pacientes en ventilación mecánica por COVID-19 en Argentina (Estudio SATICOVID-19), se observa que el mayor número de pacientes ingresados que requirieron ventilación mecánica en las 63 UCIs se registró entre los meses de agosto y octubre⁹. El 14% de pacientes CO VID-19 internados en UCI que recibieron oxigenoterapia por otros medios, registrado en el presente estudio, fue escaso; esto podría deberse a que en el pico de la pande mia ingresaban pacientes gravísimos, directamente para recibir ventilación mecánica invasiva. Algunos hospitales crearon unidades para efectuar exclusivamente CAFO, lo que seguramente disminuyó la presión de ingreso sobre las UCIs, también contribuyendo al bajo porcentaje men cionado de pacientes con oxigenoterapia y sin ventilación invasiva en la UCI.

Nuestro estudio presenta ciertas limitaciones. Dado que la participación en el mismo fue voluntaria, el impacto real de la pandemia en la gestión de camas y recursos podría estar representado inadecuadamente, y los resulta dos finales podrían variar. Sin embargo, esta limitación es inherente a la gran mayoría de los estudios realizados du rante la pandemia. De algunos datos no se dispuso de su cuantificación pre-pandemia (distintos tipos de personal de salud), de modo que solo se pudo analizar el número de centros que informaron un aumento. Tampoco se inquirió sobre el aumento de recursos tecnológicos críticos, como respiradores y monitores, sino sobre su disponibilidad. Por tratarse de un estudio en que la participación era voluntaria, es posible que exista sobre-representación de hospitales en algunas áreas como el AMBA, en detrimento de instituciones más pequeñas, situadas en áreas menos pobladas y con menos recursos. Finalmente, a pesar de la naturaleza prospectiva del estudio, algunas variables no presentan datos completos; esto ha sido reportado en otros estudios, debido a la alta carga de trabajo que ocurrió durante la pandemia y el escaso tiempo y per sonal disponible para el registro de datos. Una fortaleza del presente trabajo es que constituye uno de los pocos estudios multicéntricos que ha cuantificado variables de gestión durante la pandemia, siendo que la mayoría de los estudios sobre gestión de la pandemia en las UCI son revisiones, o fueron efectuados en un solo centro.

En conclusión, durante el brote de COVID-19 en Ar gentina el sistema sanitario aumentó considerablemente el número de camas críticas, principalmente a través de la incorporación de camas en otras áreas hospitalarias. Esto se acompañó de un aumento del número de profe sionales de la salud que contó, a pesar del riesgo poten cial de desabastecimiento, con los recursos necesarios para desarrollar su trabajo. La carga de la enfermedad COVID-19 en la UCI fue elevada, registrándose 55% de pacientes en ventilación mecánica invasiva con COVID-19 en relación al total de ventilados.