PUNTOS CLAVE
Conocimiento actual
• El acceso al CPAP es uno de los principales problemas en el tratamiento de las AOS.
• La situación epidemiológica por COVID-19 dificulta las pruebas de titulación por la aerosolización producida por los equipos, lo que ha generado un aumento en la demanda de dispositivos autoajustables para el trata miento.
• No hay datos en la literatura de acceso a equipos au toajustables en nuestro país.
Contribución del artículo al conocimiento actual
• Durante la pandemia por COVID-19 la mayoría de los pacientes con AOS en un Hospital Público de referencia en Sueño de la Provincia de Buenos Aires, no iniciaron tratamiento por dificultades en el acceso a dispositivos autoajustables.
• La cobertura médica favorece el acceso, pero solo en la mitad de los pacientes con cobertura que tramitaron el equipo, el gasto fue cubierto por el financiador.
• Es necesario establecer estrategias que alcancen a un mayor número de pacientes para realizar el tratamiento.
El empleo de presión positiva en la vía aérea (PAP) es el tratamiento de elección en pacientes con apneas obstructivas del sueño (AOS). Esta presión se establece en forma individual en cada paciente a través de una de las diferentes modalidades de titulación diseñadas. La titulación manual en una segunda noche bajo polisomno grafía (PSG) es el método considerado gold standard en la medición del nivel de PAP efectiva. También es posible obtener una titulación eficaz en pacientes graves seleccio nados que realizan la titulación durante la misma noche del estudio basal (noche partida). Otros métodos han sido validados y son cada vez más utilizados, como los dispositivos de PAP autoajustable (APAP) supervisados en el laboratorio de sueño o en el domicilio del paciente durante varias noches1.
Nuestro laboratorio de sueño se encuentra ubicado en el área oeste del conurbano bonaerense, incluido en el régimen de Hospitales Públicos de Autogestión. Dadas las características poblacionales, la gravedad de los pacientes y los recursos disponibles, la modalidad más utilizada por nosotros es la titulación de noche partida o bien una segunda noche supervisada. En esta misma línea, a la gran mayoría de los pacientes se les indica tratamiento con dispositivos de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP).
Desde el inicio de la pandemia por el virus SARS-CoV-2, nos hemos visto obligados a establecer diferentes estrategias en el abordaje diagnóstico y terapéutico en pacientes con apneas debido a la contagiosidad del virus y a la aerosolización que generan los equipos de PAP. Las recomendaciones de las distintas sociedades y grupos de expertos fue evitar la administración en el laboratorio de sueño de las terapias de PAP e iniciar tratamiento con equipos autoajustables con seguimiento a través de telemedicina2.
Existen pocos estudios publicados en nuestro país acerca del acceso a los equipos de CPAP o APAP. Al analizar la accesibilidad a los equipos es necesario tener en cuenta tres diferentes aspectos relacionados con los pasos requeridos para iniciar el tratamiento: en primer lugar, el rápido acceso al informe, en segundo lugar la motivación del paciente para realizar el trámite y por último la adquisición del equipo, la cual está condicionada por la cobertura médica y variables económicas3.
El objetivo del presente trabajo fue evaluar el acceso a los equipos autoajustables en nuestra población en el contexto epidemiológico actual en el cual se encuentran limitadas las pruebas de titulación, lo que ha hecho de estas terapias la indicación de primera línea.
Materiales y métodos
Estudio observacional, descriptivo. Se incluyeron todos los mayores de 18 años estudiados en nuestro laboratorio de sueño con indicación de tratamiento con PAP por diagnós tico de AOS moderado-grave o AOS leve con síntomas y comorbilidades asociadas, desde septiembre del 2020 hasta abril del 2021. Se consideró diagnóstico de AOS un índice de apneas/hipopneas (IAH) mayor o igual a 5 con la siguien te estratificación de gravedad: AOS leve entre 5.0 y 14.9 eventos/hora, moderado entre 15.0 y 29.9 eventos/hora y grave ≥ 30 eventos/hora. En todos los casos se indicó APAP. La indicación estuvo a cargo del médico especialista que confeccionó la historia clínica, entregó el informe, brindó la información necesaria para la comprensión de la enfermedad y de la importancia del tratamiento, y completó los formularios de la cobertura médica: obra social (OS)/medicina prepaga (MPP) o del servicio social (SS) si no contaban con cobertura. La atención se realizó a través del consultorio de demanda espontánea cuando el paciente concurrió a retirar el informe. Se contactó telefónicamente a todos los que no concurrieron a control con el dispositivo solicitado luego de 3 meses del diagnóstico. Se evaluó el acceso al APAP considerando como tal la obtención del equipo por parte del paciente dentro de los 3 meses de retirado el informe. En aquellos que no lograron acceder al mismo se consignaron los pasos que cumplió del proceso (retiro del informe, inicio del trámite). Se analizaron edad, sexo, datos antropométricos, escala de somnolencia de Epworth, referencia de cansancio crónico, ronquidos y cobertura médica. Se registró el IAH e índice de desaturación (IDO). Se consignó el acceso al APAP, la forma de adquisición del equipo: cobertura médica (OS/MPP), SS o adquisición particular y la demora en la entrega del mismo (en días).
Las variables continuas se describieron mediante media y desvío estándar o la mediana y rango intercuartil, seguida de la prueba t de Student para datos no apareados o la prueba de Mann-Whitney según su distribución. Las variables categóricas se describieron como porcentaje y se compararon mediante la prueba de Chi-cuadrado o de Fisher si el tamaño esperado de las celdas fue ≤ 5. El análisis estadístico se realizó con Infostat/L 2016 versión.
Se observaron y tuvieron en cuenta como rectores la Declaración de Helsinki y sus modificaciones, la ley de pro tección de datos personales número 25326 y la resolución del Ministerio de Salud 1480/11. Este proyecto fue presentado y aprobado por el Departamento de Docencia e Investigación y el Comité de Ética del Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas.
Resultados
Se incluyeron 66 pacientes con diagnóstico de AOS a los que se les indicó tratamiento con APAP. Los datos antropométricos, características clínicas, resultados de la PSG y cobertura médica se resumen en la Tabla 1. La distribución según la gravedad fue: AOS leve 4 (6%), moderado 23 (35%) y grave 39 (59%). El 45% contaba con algún tipo de cobertura médica: 3 (30%) con MPP y 27 (90%) con OS. Del total de los que tenían indicación de tratamiento, 2 (3%) no retiraron el informe, 14 (21%) no realizaron el trámite, 27 (41%) realizaron el trámite sin respuesta al momento del análisis del estudio, 4 (6%) reci bieron un CPAP y 19 (29%) accedieron al APAP indicado. En la Figura 1 se describe el modo de adquisición de los equipos de APAP. La demora media entre el inicio del trámite e inicio del tratamiento fue de 31 ± 21 días en los que tenían cobertura médica y 65 ± 35 días en aquellos que accedieron al dispositivo sin cobertura (p = 0.008). En las Tablas 2 y 3 se comparan las características clínicas, polisomnográficas y cobertura médica entre los pacientes que accedieron y no al APAP.
De los 50 (74%) pacientes que realizaron el trámite para acceder al APAP, 26 tenían cobertura médica y de éstos accedieron 14 (54%), mientras que en el grupo de los que no tenía cobertura médica, 24 realizaron el trámite y accedieron al APAP 5 (21%) (p = 0.016).
Discusión
El tratamiento de elección en las AOS es la aplicación de CPAP durante el sueño. Si bien los equipos de APAP son cada vez más utilizados para la titulación de la presión efectiva de tratamiento, ya sea en el los laboratorios de sueño bajo control polisomnográfico o en domicilio, tam bién su empleo ha demostrado ser eficaz como alternativa al CPAP en el tratamiento a largo plazo1,4,5. Aunque su superioridad en cuanto a la adherencia y cumplimiento no ha sido suficientemente probada, se emplea como alternativa en enfermos que expresan dificultades en la adaptación a equipos de presión fija y su empleo ha cobrado fundamental importancia durante la pandemia por COVID-191-3.
Al inicio de la pandemia, los estudios de sueño se suspendieron para ser luego paulatinamente reiniciados con protocolos, según las recomendaciones de las distin tas sociedades científicas. En relación a las pruebas de titulación con CPAP, la indicación fue priorizar estudios ambulatorios con APAP en pacientes que debían recibir tratamiento y, en caso de no disponer de calibración en domicilio, iniciar directamente la terapia con equipos autoajustables3.
En nuestro laboratorio, ante la dificultad de realizar pruebas de titulación domiciliarias por las características poblacionales y recursos disponibles, optamos por soli citar equipos autoajustables para aquellos pacientes con AOS que requiriesen tratamiento según las recomenda ciones antes mencionadas.
Entre los principales problemas que presenta el trata miento de pacientes con AOS se encuentra el acceso a los equipos. Existen pocos datos en nuestro país acerca del acceso a las diferentes terapias PAP. En el 2007 Nogueira y col. plantearon esta problemática en su artículo “¿Qué pasa con los pacientes luego de que se les diagnostica Apneas del Sueño?”, refiriendo que solo 53 de 100 pa cientes encuestados en un centro de atención privada, iniciaron tratamiento luego del diagnóstico, adjudicando como principal causa de no inicio de tratamiento la falta de educación e información en gran parte de la población e incluso en la comunidad médica, fundamentalmente en lo que respecta al riesgo que implica padecer AOS no tratado6. Posteriormente, entre los años 2012 y 2013, reclutaron 213 pacientes informando una tasa de acceso de 71.8%. Al igual que en el trabajo antes mencionado, todos los pacientes tenían cobertura médica. Al evaluar las causas de no acceso encontraron como principales razones la falta de cobertura por parte del financiador en el 20% y el resto fue debido a mejoría sintomática, dificultad en la tolerancia durante la titulación y descono cimiento de la enfermedad por parte del paciente o del médico de cabecera7. En el 2010 Borsini y col. evaluaron 54 pacientes a los que se les indicó CPAP, todos tenían cobertura médica y al momento de la encuesta el 100% había accedido al CPAP, sin embargo, el 51.8% compró el equipo por falta de cobertura de su empresa de salud y el 13% tuvo una cobertura parcial del 50%8. Dos estudios previos, uno de Canadá y otro de China, mostraron que aproximadamente el 30% de los pacientes con AOS no acceden al tratamiento9,10. Bouscoulet y col. comunicaron que de 304 pacientes evaluados en un Hospital Público de referencia de la ciudad de Méjico, el 55.5% adquirió el equipo por compra o provisto por la seguridad social con una demora de 1.5 meses en la obtención del mis mo11. En todos estos casos no se distingue a qué tipo de terapia accede el paciente, ya sea a un CPAP o a un equipo autoajustable.
En nuestro laboratorio, según un análisis previo, el acceso al CPAP fue del 67%. En el presente estudio, sin embargo, encontramos que solo el 29% accedió a la tera pia autoajustable, muy por debajo de nuestra experiencia previa y de lo descripto en otros trabajos.
Cuando analizamos los factores involucrados en el acceso a los equipos de PAP, podemos inferir que también están presentes aquellas variables que general mente se describen como condicionantes de una buena adherencia12. Es así que consideramos tres diferentes aspectos relacionados con los pasos requeridos para iniciar el tratamiento: en primer lugar el rápido acceso al informe y el conocimiento del resultado por parte del paciente; en segundo lugar la motivación e intención del mismo en realizar el tratamiento basado en la gra vedad de la enfermedad, la percepción de los síntomas acompañantes y la buena relación médico-paciente e incentivo por parte del médico tratante para dar conoci miento de los beneficios de la terapia o los riegos que conlleva la enfermedad; y en tercer lugar las variables socioeconómicas y los sistemas de cobertura. Es por ello que al momento de la prescripción de las terapias PAP se recomienda implementar en cada paciente un programa de educación y entrenamiento, que podrá ser grupal o personalizado, con el objetivo de instruirlo acerca del significado e implicancias de su enfermedad y los efectos del tratamiento1,13.
En nuestro laboratorio trabajamos con un consultorio de demanda espontánea en el que se evalúa al paciente al momento de retirar el estudio en forma personalizada y se le da toda la información relacionada con su enfermedad, se le explica la necesidad o no de tratamiento y se inician los trámites para la provisión del equipo según la cobertura que posea. En el presente estudio el 76% retiró el informe y tuvo la intención de conseguir el equipo, ya que inició el trámite para el mismo. A nuestro parecer, brindar una pronta respuesta a través de un consultorio de demanda espontánea en un centro especializado, disminuye el riesgo de perder a los pacientes en las primeras etapas del acceso a los equipos PAP por desconocimiento o falta de interés. Esto se vio reflejado en el alto porcentaje que retiró el informe e inició el trámite a pesar de las restric ciones propias de la pandemia.
La gravedad de la enfermedad y de los síntomas, principalmente la somnolencia o la percepción de mejo ría de la misma luego del tratamiento, son variables que han sido demostradas como condicionantes del acceso y adherencia, ya que suponen mayor motivación por parte del paciente para iniciar la terapia y continuarla en el tiem po1,10,14,15. Otros autores no han encontrado relación entre la somnolencia y el inicio del tratamiento y adherencia al CPAP6,16,17. En nuestro trabajo, la gravedad dada por el IAH, escala de somnolencia de Epworth o la referencia de cansancio o ronquidos, no fue un factor condicionante en el acceso al APAP; tampoco encontramos diferencias significativas al analizar estas variables entre el grupo que tramitó y tuvo intención de conseguirlo y aquellos que no retiraron el informe o no realizaron el trámite.
Por último, otros condicionantes para el acceso son la burocracia administrativa, la cobertura o falta de la misma y factores económicos.
En el 2019 la Sección Sueño, Oxigenoterapia y Otros Tratamientos Crónicos Domiciliarios de la Asociación de Medicina Respiratoria de nuestro país realizó un análisis detallado de los diferentes sistemas de cobertura y pro visión del tratamiento con CPAP y las reglamentaciones vigentes, poniendo de manifiesto la amplia variabilidad del sistema de salud que existe en la práctica cotidiana, desde cobertura completa sin costo alguno, cobertura parcial, hasta ausencia total de la misma dependiendo de la política de cada financiador3.
Por lo general, las OS cubren el costo total del tra tamiento con CPAP, sin embargo, para muchos de los sistemas de salud privados la cobertura es parcial, siendo ésta también variable dependiendo de cada OS o ase guradora de MPP. La cobertura de la medicina pública a través del servicio social es total, pero existe también una gran variabilidad relacionada con los trámites administra tivos, requisitos de formularios y calidad de las empresas proveedoras dependiendo de la región sanitaria a la que corresponda el paciente según su domicilio particular, pudiendo acceder desde equipos de última tecnología con tarjeta de memoria y conectividad hasta equipos obsoletos con el mínimo mantenimiento, sin calibrar y hasta con desperfectos técnicos.
En nuestro grupo, aproximadamente la mitad estaba cubierta por alguna OS y la otra mitad dependía del sis tema público con financiación del estado. Si bien la gran mayoría de los que accedieron al equipo (74%) tenían una cobertura médica (OS/MPP), solo en el 54% de los casos el financiador cubrió los gastos, similar a lo informado en trabajos previos. De los que tramitaron a través del servicio social solo el 21% logró conseguir un equipo de APAP, con una demora entre el inicio del trámite e inicio del tratamiento que fue significativamente mayor que la del grupo que poseía cobertura médica.
El presente estudio demostró un acceso por debajo de lo esperado en relación a nuestra experiencia previa con terapias fijas. Cabe plantearnos entonces si la disminución en el acceso a estos dispositivos es producto de la buro cracia y las dificultades administrativas, ya existentes y acrecentadas por la pandemia, e independiente del tipo de terapia prescripta; o tiene relación directa con los mayores costos de estas terapias y/o a la falta de convenios con la prescripción de equipos autoajustables.
Es necesario continuar observando el acceso al tratamiento de las AOS, sobre todo de aquellos con enfermedad grave, a fin de implementar estrategias o al ternativas que alcancen a la mayor cantidad de pacientes, principalmente en áreas de bajos recursos.