PUNTOS CLAVE
• La enfermedad de Takayasu es una vasculopatía crónica idiopática y poco frecuente (1.2 y 2.6 casos por millón de habitantes al año) que produce arteritis en vasos de gran calibre con predilección por la aorta y sus ramas principales. Existen escasas comunicaciones de los resultados del tratamiento invasivo a largo plazo.
• Presentamos los resultados del tratamiento quirúrgico y endovascular a 7.5 años en 34 pacientes, 5 cirugías cardiacas centrales y 53 procedimientos vasculares: 18 cirugías de bypass y 35 angioplastias. Se observó una alta tasa de eventos en el tratamiento endovascular con necesidad de nueva revascularización Concluimos que en la evolución alejada el procedimiento quirúrgico ofreció mejores resultados con menor reestenosis.
La arteritis de Takayasu (AT) es una vasculopatía crónica de tipo inflamatoria idiopática que produce arteritis en vasos de gran calibre con predilección por la aorta y sus ramas principales (arterias coronarias, carótidas, pulmonares y renales), llevando a la fibrosis de la pared vascular y generando una estenosis y posterior formación de aneurismas1-3. Por este motivo, también se la conoce con el nombre de “enfermedad sin pulso”4. Presenta mayor prevalencia en países de Asia y Latinoamerica, aunque está presente a nivel mundial5. Es una enferme dad poco frecuente (incidencia de 1.2 y 2.6 casos por millón de habitantes al año, siendo más frecuente en mujeres (80 a 90%)6,7 entre los 10 y 40 años. No existen grandes series actuales en el mundo ni en nuestro país que describan sus características, el resultado a largo plazo del tratamiento y las revascularización quirúrgicas o percutáneas. La evolución natural tiene un pronóstico sombrío produciendo serios trastornos vasculares e incapacidad. El objetivo del presente estudio fue el de describir la evolución alejada en el seguimiento de este grupo de pacientes que fueron sometidos a tratamiento quirúrgico o percutáneo.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo en el cual se incluyeron todos los pacientes consecutivos con diagnóstico de AT que fueron tratados en forma ambulatoria o durante su internación en el Hospital Universitario, desde octubre de 2003 hasta noviembre de 2020. Para diagnosticar la enfer medad, debían cumplir al menos 3 de los criterios del Colegio Americano de Reumatología (ACR) para la AT6 (sensibilidad: 90.5%, especificidad: 97.8% ): Edad de comienzo menor de 40 años- Claudicación de las extremidades -Disminución del pulso,- Diferencia de presión mayor a 10 mmHg entre ambos miembros superiores- Soplo sobre las arterias subclavias o la aorta- Anormalidades en la arteriografía: estrechamiento u oclusión de la aorta, sus ramas proximales o grandes arterias, en la zona proximal de las extremidades superiores o infe riores, no debida a aterosclerosis, displasia fibromuscular o causas similares. Para evaluar el grado de extensión vascular se utilizó la clasificación de la Conferencia Internacional de AT de Tokyo9. Se excluyeron los menores de 18 años.
El análisis de las lesiones vasculares se realizó inicial mente con ecografía vascular. Para detectar engrosamiento precoz de la pared vascular de la aorta o arteria pulmonar se utilizaron métodos no invasivos como tomografía computariza da o resonancia magnética nuclear y en los que presentaban síndrome coronario o hipertensión pulmonar, cineangiocoronagrafía y angiografía pulmonar respectivamente.
En los pacientes sometidos a cirugía central (reemplazo aórtico o de la raíz aórtica) el diagnóstico se confirmó por ana tomía patológica. Todos recibieron tratamiento médico para su enfermedad de base y la estrategia de revascularización quedó a criterio del médico tratante. Los eventos analizados a 30 días y en el resto del seguimiento fueron: muerte, infarto de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV), oclu sión de la angioplastia o de los puentes y reintervenciones. Consideramos eventos inmediatos aquellos que ocurrieron antes de los 30 días y eventos tardíos los que ocurrieron después de ese lapso. Todos continuaron con el tratamiento de acuerdo a su médico de cabecera. El seguimiento fue realizado en forma presencial con médicos de cabecera o de la Institución y también telefónico a 30 días, 6 meses, al año y luego una vez por año.
Los datos categóricos se analizaron utilizando porcentajes, en tanto que los cuantitativos utilizando media con su respec tivo desvío estándar, así como mediana con su respectivo percentilo 25-75 cuando la distribución de las variables mostró una distribución no normal. Se consideró como significativo un valor de p < 0.05. Las diferencias entre variables cualitativas se estudiaron mediante la prueba de Chi cuadrado o el test exacto de Fisher, cuando fue necesario, mientras que para las variables continuas se usaron pruebas no paramétricas. Se efectuó un análisis de la probabilidad acumulada de su pervivencia libre de eventos utilizando el método de Kaplan - Meier. El análisis estadístico fue realizado con el software SPSS. El estudio fue aprobado por el comité de ética de la institución.
Resultados
Se incluyeron 34 pacientes (Tabla 1) con una edad media de 32 años (25-50), 32 mujeres (94%). Hubo un retraso desde el primer síntoma a la primera consulta de 3.6 años (1-10 años, mediana 69 meses). Todos se encontraban sintomáticos; 29 (85%) con claudicación intermitente de los miembros superiores; 10 con angor pectoris y 6 con disnea; además se observaron manifestaciones sistémicas (astenia, pérdida de peso, artralgias, cefalea y fiebre) en 14 individuos. Se realizó angiografía en todos los casos.
La mediana de seguimiento fue de 7.5 años (RIC 2.6- 12.5). La Tabla 2 muestra cuales fueron las localizaciones angiográficas de las lesiones en los 34 pacientes estudia dos El compromiso vascular, de acuerdo a la clasificación de la XI Conferencia Internacional sobre AT9 fue: 13 (38%) tuvieron afectación de las ramas del arco aórtico (tipo I);1 (3%) de la aorta ascendente, ramas del arco aórtico y aorta torácica descendente (tipo II); 5 (15%) compromiso de la aorta abdominal y/o arterias renales (tipo IV); y 15 (44%) presentaron afectación de subtipos combinados de II y IV (tipo V). Ninguno presentó compromiso simul táneo de la aorta torácica descendente, abdominal y/o arterias renales (tipo III). En 12 pacientes (37.5%) se observó insuficiencia aórtica significativa. Treinta y dos casos (94%) requirieron tratamiento invasivo como primer método de revascularización. Se realizaron en total 53 procedimientos: 35 angioplastias y 18 cirugías. En la Tabla 3 se puede observar el tratamiento realizado (quirúrgico o endovascular), de acuerdo al tipo de lesiones vasculares y a la decisión del médico de cabecera. Los procedimientos quirúrgicos centrales realizados fueron: una cirugía de revascularización miocárdica y cuatro cirugías de reemplazo de válvula aórtica, dos de ellas con reemplazo de aorta ascendente; en estos casos el diagnostico se confirmó por anatomía patológica (Fig. 1 A y B). El resto fueron cirugías periféricas que incluyeron endarterectomías carotídeas, by-pass carótido-subclavio, carótido-axilar, aorto-ilíaco, aorto-femoral, aorto-aórtico, aorto-renal y celiaco-mesentérico. En 3 pacientes se efectuaron procedimientos combinados (un by pass aorto-renal con una angioplastia con implantación de stent a arteria subclavia subclavia, una angioplastía coronaria con implantación de stent y endarterectomia carotidea quirúrgica y una angioplastia coronaria con implantación de stent y un by pass aorto bifemoral).
En el tratamiento médico se utilizaron corticoides en 22 pacientes e inmunosupresores en 9 (metotrexato en 5 y azatioprina en 4) además de tratamiento habitual con aspirina, anticoagulantes y estatinas.
De aquellos que fueron sometidos a procedimientos endovasculares, 19 tenían compromiso de dos o más territorios. Las evoluciones pueden observarse en la Ta bla 4. Entre los 18 procedimientos quirúrgicos realizados, 6 (33.3%) presentaron eventos, mientras que en los 35 con intervención percutánea hubo 15 eventos (42.8%). La reestenosis fue el más frecuente (11p/53; 20.7%), mayor mente en el grupo con revascularización percutánea en el cual en 14 (41%) se repitió la revascularización en el mismo vaso comprometido. Otros eventos menos frecuen tes fueron ACV 2 (9.5%), insuficiencia renal 3 (14.2%), sangrado y trombosis 1(4.8%). Hubo 3 muertes en el seguimiento alejado en los sometidos a cirugía. No se registraron muertes con procedimientos endovasculares. La supervivencia actuarial libre de muerte de acuerdo al método de Kaplan y Meier a 1,3,5 y 10 años fue (Fig. 2): 100% (IC 95% entre 85 y 100%), 90% a los 3 y 5 años (IC 95% entre 65 y 93%) y 82% a los 10 años (IC 95% entre 50% a 86%). La supervivencia actuarial libre de muerte y otras complicaciones vasculares (método de Kaplan y Meier) a 1,3,5 y 10 años fue (Fig. 3): 80% (IC 95% entre 74 y 89%), 68% (IC 95% entre 58 y 79%), 65 % (IC 95% entre 54 y 76%) y 47% (IC 95% entre 41 y 62%).
Discusión
La enfermedad de Takayasu, también conocida como tromboaortopatía oclusiva, arteritis de la mujer joven, síndrome aórtico medio o enfermedad sin pulso, es una vasculitis que afecta esencialmente a la aorta y sus ra mas principales, presentándose con mayor frecuencia en mujeres jóvenes3,4. El termino enfermedad de Takayasu fue introducido en 1952 por Cacamise y Whitman en honor al Dr. Mikito Tayasu, profesor de oftalmología de la Universidad de Kanazawa en Japón, quien en 1908 informó sobre anastomosis arterio-venosas peculiares en el disco óptico causadas por isquemia retinal secun daria a vasculitis de grandes vasos en una paciente de 21 años11.
Posteriormente Shimizu y Sano, en 1948, detallaron las características clínicas de la enfermedad4. A diferencia de la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardíaca o la enfermedad valvular, existen pocos estudios que guíen la conducta del médico en el manejo de esta enfermedad. Debido a que se trata de una enfermedad crónica rara no existen en nuestro país publicaciones de series sobre ella, siendo la mayoría descripciones de casos clínicos1,2. Esta comunicación es una de las que tiene mayor tiempo de seguimiento en nuestro país en un número apreciable de pacientes con AT.
Es una enfermedad con difícil diagnóstico, esto se confirma en nuestro estudio por el largo tiempo de evo lución observado desde el comienzo de los síntomas hasta obtener el diagnóstico (mediana de 69 meses). Esta demora se produjo probablemente porque la aparición de las características inflamatorias o sistémicas se adelanta ron a los síntomas vasculares propios de la enfermedad en más de la mitad de los casos, hallazgos coincidentes con estudios previos12. Antes del diagnóstico definitivo de AT muchos sujetos son estudiados como fiebre de origen desconocido, hipertensión esencial, coartación, cardiomiopatía o hipopituitarismo. Es importante resaltar que un diagnóstico temprano con tratamiento precoz puede mejorar el pronóstico de la enfermedad, por lo cual destacamos la importancia de considerar a la AT como una de las enfermedades probables cuando un paciente joven, aun de sexo masculino, desarrolla síntomas cons titucionales acompañados de síntomas inespecíficos del tracto gastrointestinal (como dolor abdominal crónico y recurrente) o dolor de extremidades. En nuestra serie, al igual que en otras publicaciones13, observamos que las manifestaciones clínicas predominantes de la enfermedad fueron determinadas por el vaso afectado por estenosis o lesión oclusiva, (claudicación intermitente de extremi dades en 87.5% de los casos). Si bien la utilización de métodos de diagnóstico no invasivos como tomografía computarizada o resonancia magnética nuclear per mitieron detectar en un estadio precoz la enfermedad, como engrosamiento de la pared vascular en la aorta o arteria pulmonar14. En todos los casos fue necesaria la documentación angiográfica de las lesiones, incluyendo coronariografía por la elevada prevalencia de lesiones coronarias y angiografía pulmonar cuando hubo síntomas o signos sugestivos de hipertensión pulmonar. El patrón de afectación más frecuente abarca toda la aorta y sus ramas, tanto por encima como por debajo del diafragma (tipo V). La arteria subclavia es habitualmente la más afec tada (izquierda mayor que derecha) seguido en orden por la aorta, la carótida común (izquierda mayor que derecha), renal, arterias vertebrales e innominadas. El compromiso de la arteria renal explica en parte la elevada prevalen cia de hipertensión arterial (76%) en nuestra población joven. Otras arterias menos comúnmente involucradas incluyeron las arterias coronarias, pulmonares, aorta torácica, mesentérica y arterias ilíacas. En nuestra serie, la afectación vascular más frecuente fue la de tipo I y la de tipo V9. Comparando con otros autores, la prevalencia de los tipos I y IIa fue mayor en Japón, mientras que la prevalencia del tipo IV fue mayor en la India16. Los datos informados por autores franceses y turcos, indican que la afectación más frecuente es la de tipo V16-18. La afectación de una arteria coronaria se demostró por primera vez en autopsia en 19519,20. Otros estudios postmortem han revelado enfermedad de las arterias coronarias en el 9% al 10% de los pacientes20. Nuestros datos muestran una prevalencia elevada de esta localización de la enferme dad (9/26%) probablemente debido a que el hospital es un centro de derivación de cirugía cardiovascular. Tam bién por este motivo 12 pacientes (37.5%) presentaban regurgitación aórtica (RA) significativa, de los cuales 4 (12%) requirieron cirugía. La insuficiencia aortica en esta arteritis se produce por dilatación de la aorta ascendente o por fibrosis, retracción y calcificación de la válvula y su presencia se asocia a mayor mortalidad21,22.
En nuestro análisis observamos que la revascu larización con AT fue factible con ambas estrategias sin mortalidad intrahospitalaria. Se registraron 33.3% de eventos con la cirugía y 45.7% con la intervención percutánea. En el seguimiento alejado la reestenosis fue el evento más frecuente (11p; 20.7%), sobre todo en el grupo con revascularización percutánea. Como ya fue expresado, es esencial iniciar lo antes posible el tratamiento médico23; el tratamiento invasivo se utiliza en la mayoría de los pacientes para mejorar la calidad de vida24,25.
En conclusión, la AT es una enfermedad crónica rara que se inicia en la juventud y afecta a diversos territorios vas culares en forma sistémica, requiriendo frecuentemente tratamiento invasivo en forma quirúrgica o endovascular. Tanto la revascularización endovascular como la quirúr gica resultaron inicialmente exitosas. Sin embargo, el tratamiento endovascular con colocación de stents se asoció a alta tasa de recidiva, con necesidad de revascu larización repetida al mismo vaso en un 41% de los casos. El tratamiento quirúrgico de la revascularización es seguro y parece tener menor número de reintervenciones a largo plazo. En este último grupo se observó mayor mortalidad en el seguimiento alejado en pacientes con valvulopatía aórtica y de aorta ascendente, enfermedad coronaria y carotídea combinada.
Las limitaciones es que al ser un estudio observacional descriptivo y retrospectivo sus conclusiones no tienen el mismo significado que un estudio prospectivo y aleato rizado. Las decisiones terapéuticas quedaban a criterio del médico tratante, por lo que no se pudo establecer un patrón claro en la toma de decisiones