Materiales y métodos

Se trata de un estudio observacional de corte transversal, que evalúa las características de la población asistida por un programa de tele-oftalmología en la zona rural de la provincia de La Pampa⁴. La provincia cuenta con una población de 318 951 habitantes, una superficie de 143 440 km² y forma parte de la región patagónica⁵. Se encuentra dividida en 5 zonas sanitarias, con una red de atención que tiene dos hospitales de tercer nivel de referencia. Hasta la implementación del programa de tele-oftalmología la población no contaba con la posibilidad de realizar un examen de fondo de ojos en su localidad, exceptuando las dos ciudades principales.

El Programa se encuentra equipado con un retinógrafo Digital Retinography System (CenterVue SpA, Padova, Italy) y un tonómetro de rebote Icare ic100 (Icare Finland Oy, Vantaa, Finland). Personal de enfermería fue capacitado para realizar un interrogatorio, evaluar la agudeza visual y la tonometría, y tomar una imagen color de 45° centrada en el polo poste rior de cada ojo. La capacitación consistió en 12 horas de entrenamiento teórico y práctico, a cargo de un médico es pecialista en oftalmología. El programa se traslada por todas las localidades de la provincia, exceptuando a las ciudades Santa Rosa y General Pico ya que las mismas cuentan con la asistencia presencial de médicos oftalmólogos.

La población de cada localidad fue identificada, en primer lugar, por el Sistema Informático de Salud, que reúne la historia clínica electrónica de todas personas de la provincia. Luego, el equipo de atención primaria de cada localidad confirmó el diagnóstico de diabetes de cada paciente, antes de la visita del equipo de tele-oftalmología.

La información recolectada fue subida a la historia clínica electrónica de cada paciente. Las imágenes fueron guarda das y encriptadas asegurando la identidad de las personas. La graduación de las imágenes fue realizada por un único evaluador, especialista en oftalmología, en forma asincrónica. Fueron clasificadas en: sin retinopatía, retinopatía diabética no proliferativa leve (RDNP), RDNP moderada, RDNP grave y retinopatía diabética proliferativa (RDP)⁶. Fue considerado para la clasificación el valor más alto que presentaba en alguno de los dos ojos.

Las personas con un grado de RD no proliferativa mo derada (o mayor), hipertensión ocular u otra afección que pusiese en riesgo la salud visual, fueron derivadas para un examen presencial.

Los criterios de inclusión fueron ser mayor de 18 años, presentar diabetes mellitus tipo 2, vivir en una localidad rural de La Pampa y tener consentimiento informado verbal acepta do. Los criterios de exclusión fueron ausencia de cuestionario e imagen de retina no graduable.

Fueron evaluadas las variables: escolaridad, zona sanita ria, hipertensión arterial, dislipemia, score de Charlson, taba quismo, hemoglobina glicosilada, requerimiento de insulina y presencia de glaucoma. El score de Charlson fue categorizado en baja carga, cuando presentaban solo una comorbilidad, y alta carga, cuando presentaban más de una.

El análisis descriptivo se presenta expresando variables cuantitativas en media y desvío estándar, y las variables categóricas con números enteros y proporciones. Se presen tan con un intervalo de confianza del 95%. Para comparar las características de personas con y sin RD se evaluó la asociación entre variables numéricas mediante T Test o Mann-Whitney, según la distribución observada, y entre las variables categóricas mediante Chi cuadrado. Fue realizado un análisis multivariado de regresión logística para ajustar posibles sesgos y confundidores. Una p <0.05 fue conside rada estadísticamente significativa. El software STATA 13.0 (StataCorp, College Station, Texas 77845, USA) fue utilizado para el análisis estadístico.

El trabajo sigue las normas de la declaración de Helsinki y su protocolo fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética Independiente Patagónico.

Resultados

Un total de 2995 personas con diabetes mellitus tipo 2 de la zona rural de la provincia de La Pampa fueron evalua das por el Programa. Las mujeres con diabetes gestacio nal no fueron incluidas, pero si embarazas con diabetes tipo 2. Se eliminaron 252 por no presentar el cuestionario y 228 por imágenes no graduables. Quedaron en total 2743 personas, cuyas características principales se resumen en la Tabla 1. De todas las personas evaluadas el 18.2% (n = 500) fue derivado para una evaluación presencial.

Tabla 1 Características generales de la población estudiada 

El 21.5% (n = 592, IC95% 20.0-23.1) presentaba algún grado de RD. El 52.5% (n = 311) una retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) leve, el 33.2% (n = 197) una RDNP moderada, el 12.6% (n = 75) una RDNP grave y el 1.5% (n = 9) una retinopatía diabética proliferativa (RDP). Solo el 10.2% (n = 281) de la población presentó una RD que debió ser evaluada en forma presencial por un médico oftalmólogo. La comparación de características que presentaban las personas con y sin RD se resumen en la Tabla 2.

Tabla 2 Comparación entre personas sin y con retinopatía diabética 

En un análisis multivariado de regresión logística, ajustado por sexo, score de Charlson, hipertensión arte rial, dislipemia y tabaquismo, los que tenían realizado un fondo de ojos hace más de 5 años, presentaron menor grado de retinopatía diabética (p < 0.001, OR 0.77, IC95% 0.62-0.96).

Respecto al tratamiento, del total un 1.2% (n = 35) tenía antecedentes de fotocoagulación con láser de argón, un 2.6% (n = 73) inyecciones intravítreas de medicamentos y 0.6% (n = 18) vitrectomías. Además, se detectaron 64 pacientes con una RDNP grave o RDP sin tratamiento previo, de las cuales solo un 42.1% (n = 27) se había rea lizado el fondo de ojos el año previo y un 29.6% (n = 19) no se lo había realizado nunca.

Discusión

El presente trabajo detectó que, del total de personas con diabetes mellitus tipo 2 evaluadas en la provincia de La Pampa, el 21.5% tenía una retinopatía diabética, siendo el 14.1% una amenaza potencial para la visión. Este hallazgo fue muy similar a lo informado por otros estudios. El Programa Ophthalmology Diabetes Teleme dicine (OPHDIAT ^© ), comunicó un 23.4% de retinopatía diabética, con un 14.7% de amenaza para la visión. El estudio DRIVE UK evaluó la frecuencia de retinopatía diabética en Reino Unido y se encontró que la prevalen cia en la población de ascendencia europea fue 38%⁸. En un análisis del Programa de Tele-oftalmología Indian Health Service - Joslin Vision Network, la prevalencia fue de 17.1% con un 4.2% de retinopatía diabética que amenazaba la visión⁹.

Comparando con resultados regionales, un estudio realizado con los datos generados por un programa de telemedicina en Chile, para una población de 7382 pacien tes, encontraron una prevalencia de retinopatía diabética de 14.9%. Además de observarse similar prevalencia también presentaron parecida gravedad, siendo el 15.9% RDNP grave y el 4.5% RDP¹⁰. En Argentina, la Campaña de Prevención de Ceguera por Diabetes, en el año 2018, identificó un 23.4% de retinopatía diabética, observándose en este caso menor gravedad, con un 3.8% de RDNP grave y un 4.6% de RDP¹¹. Esta campaña es nacional y detecta a las personas que acuden de forma voluntaria un día específico del año a un control oftalmológico. Si bien su función es importante para combatir la ceguera, la diferencia encontrada en la severidad resalta la impor tancia de que un programa identifique la población diana y la salga a buscar de forma activa.

Respecto a las características asociadas al desarrollo de retinopatía diabética, es sabido que un inadecuado control metabólico, la hipertensión arterial y la dislipemia son algunos de los factores más influyentes¹². En este trabajo, no se observó una asociación con la presencia de hipertensión arterial o dislipemia, porque no se midió si presentaban un adecuado control de éstas. Sin embar go, sí se observó una asociación con valores elevados de hemoglobina glicosilada y con una elevada carga de comorbilidades. Lo que resalta la importancia que todos los programas de tele-oftalmología contemplen un manejo interdisciplinario. Este Programa, ha sido el disparador para un trabajo de manera conjunta con el Programa Provincial de Diabetes y los equipos de salud del primer nivel, constituyendo una verdadera red de atención para las personas con diabetes. Esta intervención debe ser implementada en forma temprana y sostenida el mayor tiempo posible para que los cambios sean realmente significativos¹³.

A su vez, como se trata de una enfermedad crónica es sumamente relevante poder empoderar a la población para un correcto autocuidado de salud¹⁴. Un factor indi recto relacionado con el autocuidado es la adherencia a la indicación de realizarse un examen anual de ojos. En la población estudiada, más del 30% de las evaluadas nunca se habían realizado un fondo de ojos y menos de la mitad lo había realizado el año previo, como reco miendan las guías, siendo mayor el porcentaje de RD en aquellos que se lo habían realizado hace más de 5 años. Estos resultados son más bajos que los datos aportados por el National Health and Nutrition Exami nation Survey, donde un 63.4% de los norteamericanos con diabetes mellitus se habían realizado el fondo de ojos el año previo y un 78.7% lo había realizado en los últimos dos años¹⁵. Programas similares al presentado en este trabajo, mejoran el acceso al sistema sanitario y se alinean con una cobertura universal de salud. Ofreciendo, además de la detección precoz de sujetos con riesgo de ceguera, un manejo interdisciplinario que brinda atención, tratamiento y concientización sobre buenos hábitos saludables.

Actualmente, en un mundo golpeado por la pandemia del COVID-19, un programa de tele-oftalmología adquiere mayor importancia¹⁶. Permite que quienes tienen diabetes mellitus continúen recibiendo atención médica, viajando y deambulando el menor tiempo posible. Este beneficio es aún mayor en áreas rurales, donde la distancia física de traslado suele ser más amplia y los recursos humanos limitados.

Una de las limitaciones del estudio fue que el retinó grafo, a pesar de ser una herramienta validada para el tamizaje, no es la prueba de referencia para evaluar la presencia de RD y algunos casos pudieron haber sido subdiagnosticados. Por otro lado, se observó un 7.6% de imágenes no graduables, lo cual es tolerable para un programa de tele-oftalmología, pero podría dejar excluidos un grupo de pacientes con RD fuera del aná lisis. Finalmente, hay un gran número de personas con diabetes subdiagnosticadas, que quedaron por fuera de esta red de atención y del análisis de este trabajo.

En conclusión, la prevalencia de la RD una región rural de la Argentina es similar a lo comunicado en otros luga res del mundo. Es fundamental implementar y sostener programas de tele-oftalmología que trabajen en forma interdisciplinaria para combatir la ceguera por diabetes.