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PUNTOS CLAVE
Conocimiento actual
• En publicaciones recientes se han descritos casos de coinfección de SARS-CoV-2 y tuberculosis pulmonar, pero existe muy poca información sobre la coinfección con tuberculosis extrapulmonar.
Contribución del artículo al conocimiento actual
• El presente trabajo aporta información sobre la coinfec ción de SARS-CoV2 y tuberculosis extrapulmonar con predominio en mujeres jóvenes, con compromiso del sistema nervioso central y comorbilidades frecuentes asociadas, en un hospital de la Ciudad de Buenos Aires.
La tuberculosis (TB) es un problema de salud mundial no resuelto, que afecta especialmente a países pobres en vía de desarrollo, asociado o no con otras comorbi lidades. Es una enfermedad que afecta a personas en su mayoría pobres y desnutridas que viven en zonas densamente pobladas, en condiciones de hacinamiento e incluso situación de calle. La TB afianza la pobreza al aumentar los costos, reduce los ingresos, causa estigma y discriminación1. Otros factores que pueden influir son menor producción y transporte de la medicación, menor apoyo nutricional, dificultad para la atención de la salud mental y control o tratamiento de otras enfermedades de base o comorbilidades como HIV, diabetes, cáncer1.
A nivel mundial el informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del año 2021 estima que 9.8 millones de personas enfermaron de TB en 2020, una cifra que ha ido disminuyendo lentamente en los últimos años2. Se estima que hubo 1.2 millones de muertes por TB entre personas sin infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) y 214 000 muertes adicionales entre per sonas HIV positivas2. Los hombres (≥15 años) represen taron el 58%; las mujeres el 35% y los niños (menores de 15 años) el 7%2. En Argentina la OMS reportó una incidencia de TB de 14 000 (31/100 000 habitantes)3, la mortalidad fue de 1.5/100 000 habitantes en personas HIV negativas y de 0.6/100 000 habitantes en HIV positivos3. Los hombres representaron el 56%; las mujeres el 37% y los niños (menores de 15 años) el 7%3.
El Ministerio de Salud de la Argentina reportó en marzo 2021, que en el 2019 se registró una tasa de notificación por TB de 27.8 por 100 000 habitantes resultando 6% más alta que la del 2018 (26.2/100 000 hab)3. La Ciudad de Buenos Aires (CABA) en conjunto con provincia de Buenos Aires registraron el mayor número de casos concentrando el 61.1% de los casos notificados del país (37.2/100 000 habitantes). Para casos antes tratados, CABA comunicó la tasa más alta del país (7.8/100 000 habitantes)4.
En cuanto a COVID-19, enfermedad viral aguda cau sada por el SARS-CoV-2, a nivel mundial al 1 de octubre 2021, la OMS informó 233 503 524 casos confirmados de COVID-19 y 4 777 503 muertes en el mundo y un total de 6 143 369 655 dosis aplicadas de vacunas5. En Argentina desde el inicio de la pandemia hasta el 1 de octubre de 2021, se notificaron 5 258 466 casos confirmados de CO VID-19 al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud6. Las jurisdicciones con mayor número de casos confirmados fueron Buenos Aires, Córdoba, Tucumán, CABA, Santa Fe, y San Juan7. La letalidad acumulada es de 2.1%7.
Con respecto a coinfección de TB y COVID-19 existe poca bibliografía disponible. En Argentina se han reali zado tres publicaciones. El informe de TB del Ministerio de Salud reportó 855 casos activos de TB asociados COVID-194. Otras dos publicaciones que informan una serie de 23 casos en cinco hospitales, y otra de tres casos, ambas en hospitales públicos de CABA. En dichos traba jos el diagnóstico fue simultáneo, el período de internación fue prolongado debido al tratamiento anti-TB8,9.
La TB no está considerada como una comorbilidad frecuente de COVID-19, sin embargo, puede entorpecer se el manejo clínico de la coinfección debido al uso en formas graves de la enfermedad de inmunomoduladores (dexametasona, etc.) que podrían reactivar una TB la tente. La TB puede predisponer a enfermedad grave de COVID-19, puede producir además toxicidad hepática acumulativa, etc10.
Existe menor información aún sobre casos de la aso ciación de TB extrapulmonar y COVID-19. Sin embargo, en la serie publicada por Palmero y col., se informaron tres pacientes con compromiso extrapulmonar por TB (dos pleurales y uno de meningitis)8.
A nivel internacional también existen pocas publica ciones. Tadolini y col., en un estudio multicéntrico de 49 pacientes detectaron la presencia de M. tuberculosis con compromiso pulmonar en 36/49 casos, en formas asocia das pulmonar y extrapulmonar en 12/49, y compromiso único extrapulmonar en 1/4911. En otra publicación de Stochino y col., en un hospital italiano, se detectaron veinte pacientes de COVID-19 con coinfección por M. tuberculosis, 16/20 con compromiso pulmonar y 4/20 con afectación pulmonar y extrapulmonar12.
Recientemente Gerstein informó un caso de infección simultánea de COVID y TB peritoneal13.
El objetivo de esta publicación es revisar el diagnóstico y la clínica por coinfección de estos patógenos haciendo énfasis en la manifestación extrapulmonar de la TB.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo de la cohorte de pacientes con TB extrapulmonar y coinfección por coro navirus SARS-CoV-2 atendidos en el Hospital desde el 2 de marzo de 2020 hasta el 30 de abril de 2021.
Se consideraron casos de COVID-19 a aquellos en fermos en los que se obtuvo una muestra por hisopado nasofaríngeo (HNF) positivo para SARS-CoV-2.
Se consideraron casos confirmados de TB a aque llos en los que se obtuvo desarrollo de Mycobacterium tuberculosis en un medio de cultivo, o casos altamente sospechosos a los diagnosticados por criterios clínicos, de laboratorio, imagenológicos y por respuesta al trata miento. Se consideró localización extrapulmonar a toda forma de presentación no pulmonar o aquellas formas que incluyeran afectación pulmonar y de otro órgano en forma simultánea.
Bajo peso se definió como un peso igual o menor a 50 kg.
Las variables continuas se expresaron en media ± desvío estándar (DE), en caso de distribución gaussiana, o mediana y rango intercuartilo veinticinco y setenta y cinco (IC 25-75), en caso de distribución no gaussiana. Las variables categóricas se expresaron en porcentajes.
Resultados
En el período analizado, de un total de 38 566 sospecho sos de COVID-19, fueron confirmados 10 809 de infección por SARS-CoV-2.
Se diagnosticaron en el mismo período 106 casos de TB. Del total de ellos, 20 fueron coinfecciones de SARS-CoV-2 y TB (incidencia 185 casos de TB/100 000 casos de COVID-19). Cinco de ellos presentaron compromiso extrapulmonar por TB (25%).
Con respecto a los cinco casos de TB extrapulmonar y coinfección de COVID-19, la mediana de edad fue de 30 años (IC25-75, 28-31), tres (60%) eran de sexo femenino, tres de nacionalidad argentina, uno boliviana y uno pakistaní.
La enfermedad asociada más frecuentemente vincu lada fue la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) en tres personas (60%), uno de esos casos tenía antecedentes de infección por dengue. Se observó bajo peso en dos pacientes. Un caso presentaba daño pulmonar estructural previo (enfermedad pulmonar obs tructiva crónica- EPOC) y uno adicción a drogas (consumo de varias sustancias) (Tabla 1).
Tabla 1 Características demográficas y clínicas de 5 pacientes con tuberculosis extrapulmonar y COVID-19
La localización extrapulmonar más frecuente fue en sistema nervioso central (SNC), con 3 de los 5 casos. Las muestras de líquido cefalorraquídeo (LCR) mostraron hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia (Tabla 1).
Se obtuvo cultivo positivo para M. tuberculosis en 3 de los 5 casos, sensibles a isoniacida y rifampicina, dos de esputo (pulmonar y pericárdica), y una muestra de SNC (lesión ocupante encefálica - LOE).
En las formas que tuvieron un compromiso pulmonar y pericárdico se evidenció en las tomografías computa rizadas (TC) de tórax, predominantemente imágenes de mayor atenuación con tendencia a la cavitación, áreas en vidrio esmerilado (VE). Una paciente con enfisema presentó algunas áreas de VE con tendencia a la conso lidación (Fig. 1A). La Fig 1B muestra áreas en VE difuso bilateral, acompañado de imágenes micronodulillares.
Fig. 1 Imágenes tomográficas de pacientes con tuberculosis y COVID-19. A: Enfisema bulloso, en pulmón contralateral tractos cicatrizales. B: Imágenes en vidrio esmerilado difuso bilateral, acompañado de imágenes micronodulillares. C: Tomografía computarizada de cerebro que muestra imagen hipodensa derecha, la anatomía patológica mostró células con contenido nectrotizante y caseificante compatible con tuberculoma, el cultivo fue positivo para M. tuberculosis.
En uno de los casos con compromiso de SNC, en la TC de cerebro se evidenció una imagen hipodensa compatible con LOE (Fig. 1C).
Uno de los cinco enfermos diagnosticados de coinfec ción, falleció (por complicaciones de COVID-19).
Discusión
Se ha determinado que la incidencia de coinfección de TB y COVID-19 en nuestro Hospital es seis veces mayor a la media del país. La cuarta parte de los casos de coinfección COVID-19 - TB presentó formas extrapulmonares de TB. La asociación se ha observado predominantemente en pacientes jóvenes, de sexo femenino, argentinos, con afectación del SNC especialmente y con comorbilidades asociadas.
El curso de la pandemia ha sido un proceso prolonga do, que ha limitado el acceso a medicación, pero sobre todo a la detección a tiempo de varias enfermedades, en especial las respiratorias, dentro de éstas, la TB es una de las enfermedades endémicas que debemos tener pre sente y seguir sospechándola, tanto en Argentina como en otros países de Sudamérica.
Con respecto a coinfección entre COVID-19-TB, en el Boletín Nº4 del Ministerio de Salud de Argentina sobre TB (datos de vigilancia epidemiológica al 21/12/2020) se vincularon los registros de TB y COVID-19, y se en contraron 8 791 casos confirmados de COVID-19 con diagnóstico o comorbilidad previa relacionada con TB. En los registros de los 477 115 casos confirmados de COVID-19 la prevalencia del antecedente de TB fue de 1.8 % (8 791 casos)4. En un 9.7 % (855) del total de casos de TB-COVID-19, la TB se había notificado en 2020, al igual que el COVID. Una mayor proporción eran varones4. No se discrimina si los casos de TB son solamente con compromiso pulmonar y/o extrapulmonar.
En la serie de casos de Palmero y col., de un total de veintitrés casos, solo tres tuvieron compromiso extrapul monar (dos pleurales, uno meníngea), la mayor cantidad de enfermos eran personas jóvenes, y 4 de los 23 casos (17%) eran HIV positivos8. Las TC de tórax mostraron concomitantemente imágenes cavitarias, nodulillares y micronodulillares, árbol en brote y derrame pleural8. En nuestra serie de casos hay también afectación en personas jóvenes, tres de cinco con diagnóstico previo de HIV; predomina el sexo femenino, y se observó un número mayor de casos con localización en SNC. Las TC mostraron en una paciente un daño estructural previo asociado a EPOC (enfisema), además de imágenes en vidrio esmerilado.
Vanzetti y col., obtuvieron datos de localización pul monar, un grupo eran obesos y hacinados, la evolución fue favorable9. En nuestra serie de casos se evidenció el compromiso de formas extrapulmonares y/o pulmona res, bajo peso, en la evolución de nuestros pacientes se reporta un óbito, además no obtuvimos el aislamiento de M. tuberculosis en todos los casos.
En dichos trabajos el diagnóstico de ambas enferme dades fue simultáneo, las imágenes radiológicas fueron mixtas con evolución favorable, pero con un período de internación prolongado debido al tratamiento anti-TB.
En el registro de la base de datos del Ministerio de Salud, sobre 1.5 millones de COVID-19, se han reporta do 855 de TB activa (incidencia 55.2/100 000 casos de COVID-19)4. En nuestro hospital en el mismo período, sobre 38 566 COVID-19 se han diagnosticado 106 TB (incidencia 185/100 000), 6 veces más que el promedio país. Eso se podría deber a que la población que accede a nuestro Hospital, está muy asociada a graves problemas sociales (pobreza, falta de vivienda), inmunocompromiso (HIV sin tratamiento) y desnutrición.
Del registro nacional, el 56.6% de los pacientes con ambas infecciones son de sexo masculino, y el 50% del total tiene entre 20 y 39 años4. Requirieron internación en piso 36.8% (n = 355) y en UTI 8.9% (n = 28)4. La tasa de letalidad fue de 10.1% cinco veces más de la comunicada para la infección COVID-19 sola (2.1%) y el doble que la de TB activa sola (5.3%)4. El grupo etario con mayor letalidad fue en mayores de 60 años4. El escaso número de casos de nuestra serie, hace que se relativice la tasa de letalidad que duplica la media país, existió un único óbito.
Comparando con la serie de Tadolini y col., la afecta ción pulmonar y extrapulmonar (ósea, pleural y ganglio nar) fue del 24.5% (12/49 casos), pero el compromiso único extrapulmonar fue de 2% (1/49 casos)10.
Stochino y col., en un hospital italiano, obtuvieron en 4/20 casos una afectación pulmonar y extrapulmonar, la mayor asociación fue a nivel renal y de SNC, incluyendo principalmente el compromiso pulmonar11.
De nuestros enfermos 3/5 eran HIV positivos, tres con compromiso de SNC y dos pulmonar y pericárdico (los casos de afectación pericárdica por TB están vinculadas con inmunosupresión y HIV), además uno presentó abuso crónico de sustancias.
Entre las limitaciones de nuestro estudio se puede determinar que no se obtuvo el desarrollo de cultivo positivo en todos los casos (2/5). En ellos se decidió mantener el tratamiento empírico que se había iniciado debido a que se descartaron otras entidades clínicas y esto puede estar sujeto también a que el porcentaje de positividad del cultivo para M. tuberculosis en muestras extrapulmonares disminuye según la localización. Idéntico criterio fue utilizado por otros investigadores8.
Se ha determinado que la incidencia de coinfección en un hospital público de la ciudad de Buenos Aires de TB y COVID-19 es seis veces su frecuencia la media del país. La cuarta parte de ellos se ha presentado con formas extrapulmonares de TB. Esta asociación se ha observado predominantemente en pacientes jóvenes, de género femenino, afectación especialmente del SNC y con comorbilidades asociadas.
Si bien es cierto que es un número muy reducido de casos, dado que no hay estudios publicados en Argentina, se ha decidido su comunicación.
