Materiales y métodos

Este es un estudio descriptivo, unicéntrico, y de corte trans versal, de datos recopilados de forma prospectiva.

Todos los pacientes internados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de nuestro centro desde el 1 de junio al 30 de noviembre del 2020 (período coincidente con la primera ola de la epidemia por COVID-19 en nuestro país) y del 1 de abril al 31 de julio del 2021 (segunda ola) fueron evaluados para determinar su elegibilidad. Se incluyeron aquellos con infección por SARS-CoV-2 confirmado por laboratorio (re sultado positivo de la prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real, obtenida de un hisopado nasofaríngeo o aspirado traqueal) que desa rrollaron SDRA moderado o grave según la definición de los criterios de Berlín¹⁵.

El manejo clínico siguió las guías de práctica clínica de nuestra institución. Las mismas incluían como estándar de cuidado la utilización de dosis intermedias (1 mg/kg/día) de heparina de bajo peso molecular como tromboprofilaxis acorde a la evidencia disponible al momento de la confección del estudio. Se consideró para el análisis a los pacientes que recibieron la profilaxis antitrombótica mencionada durante los primeros 28 días de internación.

Del total de internados en los períodos mencionados, no se tuvieron en cuenta para el análisis los de edad menor a 18 años, aquellos con suspensión de las medidas de soporte vital, los que no requirieron ventilación mecánica invasiva y los que presentaban alguna contraindicación para recibir enoxaparina como tromboprofilaxis (aclaramiento de creatini na menor a 30 ml/min, obesidad mórbida o alteración de los tiempos de la coagulación).

Para la recolección de datos se utilizó un formulario elec trónico de informe de casos (herramientas de captura de datos electrónicos REDCap¹⁶) alojado en el Instituto Universitario CEMIC. La información relativa a datos demográficos, antropo métricos y clínicos (comorbilidades¹⁷, puntajes de gravedad^18,19, signos vitales, pruebas de laboratorio incluyendo análisis de gases en sangre y presencia o no de catéter venoso central) se recogió el día del ingreso a la UCI.

Luego de la inclusión, se realizó una ecografía doppler venosa de miembros inferiores (con evaluación de vasos ilíacos, femorales y poplíteos) inicial dentro de los 7 días del ingreso a UCI. En las situaciones en que los miembros inferiores no pudieron ser adecuadamente evaluados (obe sidad mórbida o edema extenso a ni vel muscular y subcutá neo) se realizaron ecografías doppler a nivel del confluente yúgulo-subclavio y venas axilares, con el fin de diagnosticar TVP de miembros superiores. Se continuó con la evaluación por doppler semanal cada 7 días hasta la finalización de la ventilación mecánica, el cumplimiento de los 28 días de internación en UCI, el fallecimiento o la suspensión de la tromboprofilaxis con enoxaparina por cualquier causa (ej.: requerimientos de hemodiálisis o indicación de anticoagula ción). Todos los estudios ecográficos fueron realizados por operadores experimentados.

Finalmente, se registraron los siguientes eventos: diag nóstico de TVP, retiro de ventilación mecánica, supervivencia en UCI y sangrado clínicamente significativo (definido como aquel clínicamente evidente con inestabilidad hemodinámica, disminución de 2 gr/dL de la hemoglobina, requerimiento de transfusión de 2 o más unidades de glóbulos rojos o inca pacidad en subir el valor de la hemoglobina inicial al menos hasta una cifra dada por el número de unidades transfundidas menos 2).

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética insti tucional.

Resultados

Se incluyeron 46 pacientes. Las variables continuas se presentan como medianas y [rangos intercuartil] y las categóricas como frecuencias (porcentajes).

La Tabla 1 resume las características clínicas y de mográficas al ingreso a UCI y sus resultados clínicos. El 65% fueron hombres y la mediana de la edad fue 62.5 [58.75-73.25] años. La mediana de los puntajes SOFA y APACHE II al momento de ingreso a UCI era 3 [3-5.75] y 11 [8.5-12], respectivamente. La gravedad del SDRA fue moderada en el 45.7% y grave en el 54.3% de los casos. Dos pacientes fallecieron dentro de los 28 días del seguimiento.

Tabla 1 Características de los 46 pacientes incluidos en el estudio 

Se realizó diagnóstico de TVP en 5 pacientes, 3 de ellos se evidenciaron en doppler de miembros inferiores mientras que los 2 restantes, en confluente yúgulo-subcla vio. Tres diagnósticos de TVP fueron asociados a la pre sencia de catéter venoso central (2 en miembros inferiores y 1 en el confluente yúgulo-subclavio). Solo 1 paciente tuvo un sangrado mayor clínicamente significativo (he motórax en contexto de colocación de un acceso venoso central subclavio). Dos fallecieron durante el seguimiento por causas vinculadas al SDRA por COVID-19 pero no por eventos trombóticos o de sangrado mayor. En todos los casos, los eventos trombóticos fueron asintomáticos.

La Tabla 2 resume los eventos y hallazgos de los doppler realizados en los 46 pacientes incluidos.

Tabla 2 Resultados de los eventos y hallazgos de los doppler realizados en los 46 pacientes incluidos 

Discusión

Los resultados de nuestra serie mostraron que la inci dencia de TVP en neumonía grave por COVID-19 con requerimientos de ARM, bajo tromboprofilaxis química con heparina de bajo peso molecular (dosis 1 mg/kg/ día) fue de 10.9%. La tasa de sangrado mayor asociado al uso rutinario de tromboprofilaxis con heparina fue ex tremadamente baja (2.2%).

La prevalencia de TVP en pacientes cursando neu monía grave por COVID-19 bajo ARM es muy variable. En general, estos estudios se basan principalmente en informes de tromboembolismo pulmonar (TEP). En mu chos casos, los eventos de TEP ocurren en ausencia de evidencia de TVP como fuente embólica, lo cual podría valerse de la hipótesis de trombosis in situ en el lecho pulmonar, asociado a la enfermedad por COVID-19. Ade más, la mayoría de los casos de TEP surgen de estudios retrospectivos y, en muchos casos, pese a la indicación de tromboprofilaxis²⁰. No obstante, en dichos informes comúnmente los diagnósticos de TEP se realizaron en las primeras 24-48 h, sugiriendo que estos eventos ocurrieron antes del inicio de la tromboprofilaxis.

En la publicación reciente del grupo argentino de es tudio SATICOVID²¹, la incidencia de TVP reportada fue considerablemente menor (3%) aunque este reporte se basa en informes retrospectivos de múltiples centros sin protocolos de detección activa por doppler por lo que es probable que haya subdiagnóstico de fenómenos trombó ticos asintomáticos. Por otra parte, los trabajos de Klok⁵ y Middledorp⁹ realizados en UCIs de Países Bajos, tuvieron una incidencia de complicaciones trombóticas mucho mayor (entre 31% y 42%) bajo profilaxis antitrombótica habitual según los regímenes utilizados en sus hospitales (nadroparina 2850 IU una vez al día o 5700 IU en pacien tes con un peso mayor o igual a 100 kg). Estos hallazgos sugieren fuertemente la utilización de profilaxis en dosis intermedias (o altas), incluso en ausencia de estudios clínicos aleatorizados.

Resulta evidente que la indicación de una tromboprofi laxis adecuada y temprana es mandatario para reducir la incidencia de eventos trombóticos en pacientes con cua dros graves de COVID-19. Existe consenso en las distin tas sociedades científicas acerca de la indicación de rutina de tromboprofilaxis química con heparina de bajo peso molecular diario o con heparina sódica dos veces al día y, de existir contraindicación para los mismos, profilaxis mecánica²². Asimismo, consideramos que la aplicación de medidas generales, tales como la movilización frecuente y precoz de los pacientes y el recambio o retiro de los accesos venosos centrales de manera oportuna, pueden contribuir con la baja incidencia de eventos trombóticos.

Si bien la búsqueda rutinaria de TVP en contexto de pacientes con SDRA asociado a COVID-19 grave con ARM no es una práctica recomendada actualmente, su incidencia se encuentra asociada a un aumento de mor talidad. El grupo de Zhang y col. plantea el rastreo de TVP orientado a pacientes de alto riesgo, definidos por un puntaje en la escala CURB-65 > 2, un puntaje en la escala de predicción de Padua > 3 y un dímero D >1.0 ug/ml²³.

Dentro de las fortalezas de nuestro trabajo, destaca mos la búsqueda activa y sistemática mediante ecografía de doppler de TVP de forma prospectiva. En cuanto a las limitaciones, no contamos con un grupo control compa rativo, además de ser el trabajo de un solo centro y con menos de 50 pacientes.

En conclusión, en nuestra serie de pacientes con SDRA moderado/grave secundario a neumonía por CO VID-19, la incidencia de TVP fue del 10.9% en aquellos bajo tromboprofilaxis con dosis intermedias (1 mg/kg/día) de enoxaparina, con solo 1 evento de sangrado mayor asociado al uso de la misma. Estos resultados deben ser tomados con cautela y validados en estudios comparati vos y multicéntricos.