Materiales y métodos

El estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética de inves tigación antes de que se iniciara el estudio y se ha realizado de acuerdo con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki de 1975, revisada en 2000.

Se identificaron y analizaron a los pacientes con diagnós tico de glioma cerebral difuso analizados en el Instituto de Oncología Ángel H Roffo, entre enero 2018 y agosto 2021. Se revisaron las historias clínicas y los estudios comple mentarios de los pacientes. El Instituto recibió muestras de distintas instituciones, mayoritariamente públicas o depen dientes de obra social, ubicadas en el Área Metropolitana de Buenos Aires. Se recibieron muestras tanto para primer diagnóstico, como para revisión, con fecha de obtención entre 2014 y 2021. Se llevó a cabo un análisis observacional epidemiológico retrospectivo.

Se incluyeron pacientes adultos (igual o mayor a 18 años al momento del diagnóstico), cuya toma de muestra fue por una biopsia o por exéresis, con resonancia magnética nuclear (RMN, 1.5 o 3T) prequirúrgica y con material biológico sufi ciente para realizar las pruebas moleculares sugeridas por la OMS. Se excluyeron pacientes con diagnóstico de ependi momas, tumores del plexo coroideo y aquellos en los que no se pudo obtener un panel biomolecular completo (ver abajo).

Los casos diagnosticados entre el 2014 y el 2020 siguien do la clasificación de la OMS 2007 y 2016, fueron revisados por un único neuropatólogo. Se realizó el panel molecular y el diagnóstico fue reclasificado acorde a la clasificación de la OMS 2021.

Todos los testeos genéticos se realizaron en el Área Diagnóstica del Instituto Roffo. El análisis de la mutación deshidrogenasa de isocitrato 1 (IDH1) se hizo por inmu nohistoquímica (IH) utilizando anticuerpos monoclonales contra IDH1 con mutación de arginina a histidina en el codón 132 (IDH1-R132H, H09, Dianova, Hamburgo, Alema nia). También por IH, se testeó la mutación de la proteína alpha-thalassaemia/mental retardation X-linked (ATRX) (clon AX1, Dianova, Hamburgo, Alemania), la marcación de p53 (clon D07, Leica, Buffalo Grove, EE.UU.) y la proteína glial fibrilar ácida (GFAP) (clon EP672Y, Roche-Ventana, Oro Valley, EE.UU.). Finalmente, se analizó por hibridación in situ fluorescente (FISH) con sondas ADN específicas la de leción homocigota del inhibidor de quinasa dependiente de ciclina 2A (CDKN2A), la codeleción 1p/19q y la amplificación del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) (sondas dual color ZytoLight SPEC CDKN2A/CEN 9; 1p36 / 1q25 y 19q13 / 19q13; y SPEC EGFR/CEN 7, Bremerhaven, Alemania, respectivamente).

Disponiendo de la gran mayoría de los estudios genéticos necesarios, se adaptó el algoritmo diagnóstico propuesto por la clasificación de la OMS 2021 a los recursos disponibles con la finalidad de optimizarlos (Fig. 1).

Fig. 1 Algoritmo diagnóstico integrado propuesto 

Debido a la naturaleza infiltrativa de los gliomas difusos, cuando una lesión única no presenta un realce tras la in yección del medio de contraste, la topografía tumoral queda asignada al sitio donde se reconoce el epicentro de la lesión en las secuencias T2 y FLAIR. En los gliomas donde sí existe realce, su localización se considera según el epicentro del tumor en la secuencia T1 con contraste⁵.

En función de lo expuesto, en el presente trabajo la topografía tumoral cerebral queda definida siguiendo la división en compartimientos cerebrales propuesta por Ya sargil^6,7: A) Telencéfalo neocortical: áreas compuestas por seis capas corticales: lóbulo frontal, central, parietal, occipital y temporal (giros temporales superior, medio e inferior en su cara lateral y los dos tercios anteriores del giro tempero-occipital). B) Telencéfalo mesocortical (sistema paralímbico): compuesto por estructuras con tres a cinco capas corticales: lóbulo insular, giro del cíngulo, giro parahipocampal, polo temporal y giros orbitarios. C) Telencéfalo allocortical (sistema límbico): compuesto por estructuras con dos capas corticales o incluso sin estrati ficación definitiva: la amígdala, el hipocampo y la corteza piriforme, las regiones sépales y la sustancia innominada. D) Núcleos centrales: el diencéfalo, los ganglios basales y el tronco encefálico. E) Ventrículos.

Si una lesión ocupa dos o más compartimientos, con el volumen distribuido aproximadamente por partes iguales, sin tejido nervioso normal interpuesto, la topografía se clasifica como “combinada”.

Se define a un glioma como multicéntrico, cuando se presentan dos o más lesiones en cualquier compartimiento dado, con cerebro normal interpuesto entre ellas.

Resultados

Se evaluaron 136 pacientes inicialmente, de los cuales 94 cumplieron los criterios de inclusión. El 53.2% fueron masculinos, con una edad promedio de 50.9 años (19-84 años). El 81.9% de las muestras fueron obtenidas luego de una cirugía de exéresis tumoral. El diagnóstico más frecuente fue el de GB IDH1-no mutado (60/94 = 63.8%). Considerando únicamente a los gliomas grado 2 y 3, el astrocitoma difuso IDH1-Mutado/ATRX-Mutado/p53- sobreexpresado, grado 2 (11/94 = 11.7%) fue el más frecuente. En cuanto a su localización, el 67% de los tumores se ubicaron en el telencéfalo neocortical: 24.5% del total en el lóbulo frontal y 13.8% en el parietal.

Hubo dos casos que se categorizaron como gliomas difusos NOS (not otherwise specified), grado 2, y dos, grado 3. Es decir que en el 95.7% de los casos se arribó a un diagnóstico integrado concluyente siguiendo el al goritmo propuesto. Las características de los pacientes fueron resumidas en la Tabla 1; la distribución relativa de los diagnósticos histológicos, en la Figura 2.

Tabla 1 Características clínicas e imagenológicas, n = 94 

Fig. 2 Gráfico de distribución relativa de 94 diagnósticos integrados 

Luego de realizar la revisión histológica y aplicar las pruebas biomoleculares a muestras tomadas previas a la disponibilidad de estas herramientas diagnósticas (n = 47, período 2014-2020), 4 diagnósticos fueron modificados. Dos GB IDH1-Mutado, fueron re-diagnosticados como astrocitomas grado 4, IDH1-Mutado; un paciente con diagnóstico original de “glioma anaplásico grado III”, se reclasificó como “GB grado 4”; y un “oligodendroglioma grado 2”, pasó a “astrocitoma difuso IDH1-Mutado, grado 2”, ante corroborar por FISH la ausencia de codeleción 1p19q.

Discusión

Nuestro estudio muestra que el algoritmo propuesto adap tado a los recursos de una institución con financiación mayoritariamente pública, permitió arribar a un diagnós tico concluyente en el 95.7% de los casos.

Las características demográficas de nuestra población son comparables con la literatura².

Las estadísticas publicadas en 2021 de EE.UU. con cuerdan con que el GB es el tumor más frecuentemente diagnosticado dentro de la categoría glioma (58.4%), tal como se corrobora en nuestro estudio (63.8%). También el astrocitoma difuso grado 2, es el tumor más frecuente dentro del grupo de los gliomas grado 2 y 3. A diferencia de lo publicado, nuestro estudio encontró mayor frecuen cia de los oligodendrogliomas grado 2 (9%) que de los astrocitomas difusos grado 3 (5%).

Los reportes epidemiológicos nacionales son es casos. Luego de una revisión en la literatura, no se encontraron trabajos epidemiológicos que incluyeran al perfil molecular de los tumores del SNC y que abarca sen a todo el país. Los escasos trabajos encontrados son reportes epidemiológicos de instituciones únicas. Ruiz y col. (2021)⁸, publicaron su experiencia con 119 gliomas en un Hospital en Rosario, Santa Fe, Argentina. Sin embargo, los diagnósticos reportados los hicieron siguiendo la clasificación del 2016 de la OMS, evaluando únicamente la mutación en IDH1-R132H y la presencia de codeleción 1p19q. Esta diferencia con nuestro trabajo hace imprecisas ciertas comparaciones, dado que en el 2021 se agregaron más criterios moleculares (CDKN2A, EGFR, etc.). Por ejemplo, el grupo reportó un 8.4% de astrocitomas anaplásicos IDH1 no mutado; este diag nóstico no está más en la clasificación OMS 2021. Por otro lado, observamos que este grupo reportó que el GB IDH1-no mutado fue el diagnóstico más frecuente (65.6%) y que el astrocitoma difuso IDH1-Mutado, grado 2 fue el diagnóstico más frecuente de los gliomas grado 2 en su serie (6.72%), en concordancia con nuestra experiencia.

Lo novedoso de la visión integrada del diagnóstico de los tumores del SNC es que, por ejemplo, los oligo dendrogliomas y los astrocitomas difusos tienen más en común en términos de historia natural y vías genéticas de desarrollo entre ellos, que los astrocitomas difusos con los astrocitomas pilocíticos, aunque lleven el mismo nombre. Otro aspecto a destacar, inherente a los GB grado 4 IDH-no mutados, es que estas lesiones cons tituyen un tipo tumoral único (con sus distintos subtipos morfológicos y moleculares) y no constituyen el estadio final del espectro evolutivo de los gliomas intermedios (secuencia Grado 2-Grado 3-Grado 4)^4,9,10. Justamente, uno de los mayores aportes fue diferenciar a los GB IDH no mutados de los previamente nominados GB IDH muta dos o GB secundarios (ahora considerados astrocitomas difusos grado 4 IDH mutados). Otro gran aporte fue que la gradación (1 al 4) ya no solo depende de caracterís ticas morfológicas sino también genéticas. Por ejemplo, la sola presencia de la deleción homocigota CDKN2A en un astrocitoma difuso IDH mutado, lo ubica en un grado 4, independientemente de la falta de un aval histológico. La biología molecular nos permitió diferenciar nítidamente afecciones que suponíamos emparentadas desde un punto de vista histológico, pero que observando la historia natural, sus características imagenológicas, mutaciones genéticas y la respuesta a los tratamientos instaurados eran claramente tumores distintos, aunque todos fueran llamados “gliomas”. Es opinión de los autores que el hecho de agrupar entidades tan disímiles dentro de una misma categoría (la de “gliomas”), favorece la confusión en térmi nos conceptuales al momento de estratificar la naturaleza de las distintas lesiones en estudio. El propósito principal de la nueva clasificación de la OMS, es esclarecer los límites de cada entidad y así mejorar nuestra compresión y construcción conceptual.

Así también, creemos que se debe dejar de utilizar el término “bajo grado” para referirse a los gliomas supra tentoriales del adulto grado 2. Conceptualmente genera confusión dado que todos los gliomas de este conjunto indefectiblemente, tarde o temprano, progresan a grados más agresivos. A diferencia de los grado 1 (por ejemplo los astrocitomas pilocíticos o los gangliogliomas), su re sección completa no equivale a su curación, aunque sí a un aumento significativo de la supervivencia y a un retraso de su progresión. Por lo tanto, proponemos la utilización del término “grado intermedio”, para diferenciarlos de los verdaderos bajo grado.

Finalmente, encontramos y corroboramos una “co herencia interna” dentro del panel biomolecular tal como está publicado en la literatura¹¹. En situación de escasez de recursos materiales que se encuentran valorados en moneda extranjera, se puede seguir su racionalidad para mejor la administración de los mismos. La literatura y la ex periencia demuestran que las mutaciones en ATRX/p53 y la codeleción 1p/19q son eventos moleculares mutuamente excluyentes. Así, se podría plantear que ante la presencia de un caso con morfología de astrocitoma difuso, IDH y ATRX mutado y p53 sobreexpresado, podría prescindirse de evaluar la codeleción 1p/19q. Por otro lado, ningún glioma IDH no mutado presenta esta codeleción, por lo que su evaluación en estos tumores no tendría sentido, optimizando de esta manera el manejo de los recursos.

Reconocemos las limitaciones del algoritmo propuesto, como es no contar con el estudio completo de las res tantes mutaciones de los genes IDH1 e IDH2, aunque la mutación analizada en nuestro trabajo es la que se en cuentra en el 88% de los casos, aproximadamente¹². Otra limitación es que tampoco se evaluaron las mutaciones del promotor del gen TERT ni de las alteraciones en los cromosomas 7 y 104. El algoritmo es una adaptación del propuesto de la OMS y bajo ningún motivo lo conside ramos superior al mismo. A pesar de esto, se sustenta en la bibliografía, permitiendo abarcar más del 95.7% de los diagnósticos en un medio sin acceso público a la secuenciación genética³.

Los avances hechos en los últimos cinco años cambia ron la forma de entender a los gliomas. Los estándares internacionales no conciben su diagnóstico sin la biología molecular. Ante la imposibilidad de acceso a este recurso en una gran cantidad de instituciones públicas y consi derando el peso relativo dentro de las enfermedades del SNC que tienen en la salud poblacional, observamos un problema que debe ser considerado. No es aceptable que después de 7 años de su introducción y 5 desde su inclusión en la clasificación OMS, se siga diagnosticando únicamente con estándares histológicos. El algoritmo propuesto podría ser una alternativa viable y confiable.