Espanhol (pdf)
Artigo em XML
Referências do artigo
Tradução automática
Enviar este artigo por email
Citado por SciELO 
Similares em
SciELO 
Permalink
PUNTOS CLAVE
Conocimiento actual
• Las benzodiazepinas y fármacos relacionados pueden producir dependencia física y psicológica.
• Es frecuente su uso crónico en adultos mayores, más allá de lo sugerido en las recomendaciones.
• Este uso es mayor en las mujeres y aumenta con la edad.
• Hay considerable variación entre países en el uso de estos medicamentos.
Contribución del artículo al conocimiento actual
• Este estudio incluye más del 75% de los adultos mayo res de Argentina y encuentra que el 30% es usuario de ansiolíticos o hipnóticos.
• La dispensa anual alcanza un promedio diario de 0.8 dosis diarias definidas (DDD) por usuario.
• Este resultado ubica a la Argentina entre los países con mayor consumo de benzodiazepinas.
Las benzodiazepinas (BZD) son fármacos con ac ción ansiolítica, hipnótica, anticonvulsivante y relajante muscular, que se prescriben fundamentalmente para el tratamiento de la ansiedad y el insomnio. Los estudios de las BZD como ansiolíticos e hipnóticos se realizaron en pacientes jóvenes y por períodos breves, con escasa evi dencia de eficacia después de 4-6 meses de uso regular. Para los trastornos de ansiedad, los medicamentos mejor estudiados son los antidepresivos, especialmente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina1,2.
El uso crónico de BZD puede producir tolerancia a sus efectos terapéuticos, dependencia física y síntomas de abstinencia ante el descenso de la dosis o la suspensión del medicamento. La abstinencia es a menudo malinter pretada como reaparición de los síntomas que originaron la indicación, perpetuando así el uso del fármaco3.
Los denominados “fármacos Z”, como zolpidem y otros, están relacionados a las BZD y actúan sobre el mismo receptor. Se desarrollaron como agentes hipnóticos, con la expectativa de que no generaran tolerancia y depen dencia física, pero comparten los mismos problemas4.
El uso clínico de las BZD y fármacos relacionados sigue siendo controversial en todo el mundo, ya que con frecuencia se los prescribe en forma prolongada, contra diciendo recomendaciones vigentes, particularmente en los adultos mayores (AM)1,5-9. En los criterios de Beers sobre prescripción inapropiada en AM, se considera que todas las BZD y fármacos Z, aumentan el riesgo de deterioro cognitivo, delirio, caídas, fracturas y accidentes automovilísticos en esta población10.
En comparación con el empleo crónico con receta mé dica, resulta menos frecuente el abuso de BZD, definido como el uso indebido con fines no médicos, a menudo en combinación con otras sustancias psicoactivas. Este hecho, junto con la comprobación de que no es frecuente el aumento progresivo de la dosis con el uso crónico, lleva a algunos autores a relativizar la alarma generada11,12.
La sensibilidad de los AM a los efectos adversos se debe tanto a los cambios farmacodinámicos y farmaco cinéticos por la edad, como la habitual polifarmacia, que los expone a múltiples interacciones y efectos adversos, algunos de los cuales ponen en riesgo la independencia y la vida del paciente10.
En investigaciones con AM de diversos países se ha encontrado una prevalencia de uso de BZD y fármacos Z que va desde menos del 10% en el Reino Unido hasta más del 40% en Israel8,13. Los estudios realizados en América Latina son escasos: una revisión de 2017 encontró 21 trabajos sobre utilización de BZD en AM, el mayor de los cuales abarcaba unos 15 000 pacientes, concluyendo en la necesidad de ampliar las investigaciones14.
El Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubi lados y Pensionados (INSSJP, también conocido como PAMI) es la institución estatal argentina que organiza y financia la atención médica de los AM y de sus familia res a cargo, así como de personas de cualquier edad con pensiones por discapacidad y de los veteranos de guerra. Se estima que los beneficiarios del INSSJP de 65 años o más representaban en 2018 el 77.6% de la población argentina de esa edad15. Las dispensas quedan registradas en una base de datos, utilizada previamente para estudios de utilización de medicamentos16-18. Uno de ellos mostró que el 30% de los AM del INSSJP recibieron al menos un psicofármaco en 2016, dos tercios de los cuales eran BZD16.
El objetivo de este trabajo fue describir en detalle el uso de las BZD y de los fármacos Z en los adultos mayores del INSSJP, utilizando una base de datos administrativa de dispensas farmacéuticas y desagregando la informa ción por sexo y edad, así como por grupo farmacológico y fármacos individuales.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio de utilización de medicamentos ob servacional, descriptivo, de corte transversal, a partir de la base de datos administrativa de dispensa de medicamentos ambulatorios del INSSJP. Todos los fármacos provistos por las farmacias con cobertura del INSSJP quedan registrados en este sistema informático. No se incluyen medicamentos administrados a pacientes internados.
La población estudiada incluyó a todos los beneficiarios de ambos sexos de 65 años de edad o más al 1° de enero de 2018. Describiremos por conveniencia como “usuarios” a los receptores de los medicamentos.
Se preparó una base de datos sin identificación individual, que agrupó las dispensas por sexo, grupo quinquenal de edad, grupo farmacológico y fármaco, registrando la cantidad de beneficiarios, de envases y de dosis diarias definidas (DDD) para cada combinación de estas variables. La DDD es la dosis diaria promedio del fármaco utilizado para su indicación principal en adultos, según la clasificación Anatómico Tera péutico Química (ATC), avalada por la Organización Mundial de la Salud (OMS)19. Se agruparon según su uso principal como: 1) benzodiazepinas ansiolíticas (grupo N05BA, más clonazepam [N03AE01]); 2) hipnóticos (incluyendo el grupo N05CD y los “fármacos Z” [N05CF]); y 3) benzodiazepinas en combinaciones a dosis fijas (CDF) con principios activos de otras clases farmacológicas.
Se registraron las dispensas entre el 01/01/2018 y el 31/12/2018 de todas las BZD y de los “fármacos Z”, en sus presentaciones como monodroga o en CDF.
Se calculó la proporción de prevalencia de uso en el in tervalo anual (en adelante “prevalencia de uso”) para estos fármacos como el porcentaje de los beneficiarios que recibie ron al menos un envase durante 2018, desagregando el dato por sexo, grupo quinquenal de edad, grupo farmacológico y fármaco20.
Para analizar el patrón de uso de cada grupo farmacológi co y de cada fármaco se obtuvieron los promedios de envases anuales entregados por usuario, cantidad de DDD por envase y DDD dispensadas por usuario y por día (DUD).
Dado que en nuestra región el uso principal del clona zepam en adultos es como ansiolítico, la DDD de 8 mg establecida para la epilepsia resulta en una subestimación de la exposición poblacional21-23. Siguiendo la literatura, se utilizó una “DDD ansiolítica” de 1 mg, presentando también los resultados con la DDD de 8 mg para facilitar comparación con otras series21-24.
Dado que el foco de este trabajo es la exposición a benzo diazepinas, siguiendo las recomendaciones de la clasificación ATC hemos clasificado las CDF en el capítulo de sistema nervioso y asignado las DDD según la concentración del psicofármaco respectivo.
Se calculó la cantidad dispensada de DDD por cada 1000 habitantes/día (DHD). Este cómputo refleja el grado de expo sición total de una población a los medicamentos de interés y es un indicador muy utilizado en la bibliografía, que permite comparar la situación local con lo que sucede en otros sis temas de salud25.
Se utilizaron datos administrativos desnominalizados y agrupados, de tal modo que resultara imposible determinar la identidad de los sujetos participantes. La Comisión de Bioética de la Fundación FEMEBA aprobó la exención de la exigencia de obtener consentimiento informado, según el apartado de datos inidentificables de la Ley argentina N° 25326, de Protección de los Datos Personales26.
Los datos se procesaron con el programa Excel. Los resultados se presentan como porcentajes, medianas o pro medios, de acuerdo al tipo de variable. La prevalencia de uso agregada para un grupo farmacológico puede ser menor que la suma de las prevalencias de uso de los fármacos que lo componen, debido a la existencia de usuarios de más de un fármaco. Dado que se analizó la información del total de la población objetivo, no se presentan intervalos de confianza.
Para la elaboración de este informe se utilizó la lista de verificación RECORD-PE, una adaptación a la farmacoepide miología de la guía “Informe de estudios realizados utilizando datos de salud observacionales recogidos en forma rutinaria” (Reporting of studies Conducted using Observational Routinely collected health Data [RECORD])27.
Resultados
La población estudiada consistió en 3 864 949 beneficia rios del INSSJP mayores de 65 años, con una mediana de edad de 72 años y un 61.2% de mujeres. Este colec tivo incluía unos 184 000 nonagenarios y más de 5000 personas de 100 años o más (Tabla 1).
Tabla 1 Población de adultos mayores del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados - 2018
El 30.3% de esta población recibió al menos una dis pensa de BZD o fármaco Z durante 2018. La prevalencia de uso fue mayor en mujeres (35.6%) que en varones (22.0%) y aumentó progresivamente con la edad hasta los 85-89 años, con descenso posterior (Fig. 1).
Fig. 1 Prevalencia de uso de benzodiazepinas y "fármacos Z" según sexo y edad. Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados - 2018
La mayor prevalencia de uso corresponde a las BZD ansiolíticas (dispensadas al 28.5% de la población), con un uso mucho menor de hipnóticos (2.6%) y de BZD en CDF (1.6%). La prevalencia de uso fue mayor en mujeres que en varones (BZD ansiolíticas: 33.5% vs. 20.6%, hipnóticos: 3.0% vs. 2.0% y BZD en CDF: 2.0% vs. 1.1%, respectivamente). En relación a la edad se observó el pico de prevalencia de uso para las BZD ansiolíticas en la franja de 85-89 años para ambos sexos, mientras que el uso de los hipnóticos tiende a aumentar levemente con la edad y el de las BZD en CDF a disminuir (Fig. 2).
Fig. 2 Prevalencia de uso según grupo farmacológico, sexo y edad. Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados - 2018
Los usuarios de BZD ansiolíticas recibieron un pro medio de 6.6 envases anuales, con 46.1 DDD/envase, resultando en una media de 0.8 DUD. A los usuarios de hipnóticos se les dispensaron 6.2 envases anuales, con 29.6 DDD/envase y un promedio de 0.5 DUD. (Tabla 2).
Tabla 2 Patrón de dispensa de las benzodiazepinas y “fármacos Z” para cada fármaco o combinación a dosis fija Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados - 2018
Las dosis diarias promedio de las mujeres fueron levemente superiores a las de los varones: 0.9 vs. 0.8 DUD de BZD ansiolíticas y 0.5 vs. 0.4 DUD de hipnóticos, respectivamente, sin diferencias en las BZD en CDF.
Las DUD de las benzodiazepinas ansiolíticas disminu yeron con la edad en ambos sexos, desde 0.9 y 0.8 DUD a los 65-69 años para mujeres y varones, respectivamente, a 0.6 y 0.4 en los de 100 años y más. Por otra parte, las DUD variaron poco con la edad para los hipnóticos y las BZD en CDF (Fig. 3).
Fig. 3 Dosis diarias definidas por usuario y por día, según grupo farmacológico, sexo y edad. Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados - 2018
Alprazolam y clonazepam fueron las BZD ansiolíticas más recetadas (41.6% y 41.1% de los envases, respec tivamente), seguidas por lorazepam (9.9%). La dosis promedio dispensada de estos tres fármacos fue similar (0.8 a 0.9 DUD), mientras que las otras se usaron en dosis más bajas (0.2 a 0.4 DUD) (Tabla 2).
Zolpidem fue el hipnótico más dispensado (78.4% de los envases). La dosis promedio dispensada en los fármacos del grupo fue de 0.3 a 0.6 DUD (la eszopiclona no tiene todavía asignada su DDD) (Tabla 2).
Siete de las 8 BZD en CDF contienen una benzo diazepina ansiolítica asociada a antiespasmódicos o a proquinéticos digestivos, mientras que la preparación de oxazepam con betaalanina está autorizada para los síntomas menopáusicos. Estas CDF tienen dosis bajas de BZD, en promedio 0.1 DUD (Tabla 2).
La dispensa alcanzó un promedio de 252.7 DHD para ambos sexos, con 306.9 DHD para mujeres y 167.0 DHD para varones. Los valores de DHD aumentaron gradual mente entre los 65 y 79 años, y descendieron a partir de los 90 años. Utilizando el valor estándar de 8 mg para la DDD del clonazepam, se halló un valor total de 153.9 DHD para ambos sexos, con 186.8 DHD para las mujeres y 101.9 DHD para los varones (Tabla 3).
Discusión
Este trabajo estudió la dispensa de BZD y de “fármacos Z” en una obra social que incluye más de 3.8 millones de adultos mayores y encontró que tres de cada diez recibie ron al menos una dispensa anual de estos medicamentos. La prevalencia de uso de las mujeres superó en más del 60% la de los hombres, coincidente con la bibliografía sobre el tema28-31. El tamaño de la población estudiada permitió obtener resultados para cada grupo quinquenal hasta los 100 años, mostrando un aumento gradual con pico a los 85-89 años, y descenso a partir de los 90.
Estos valores de prevalencia de uso en adultos mayo res están entre los más elevados de los publicados a nivel internacional, al nivel de Corea del Sur, España o Israel, y por encima de lo informado en estudios de Alemania, Australia, Canadá, Dinamarca, los Países Bajos y el Reino Unido8,13,31,32 (Fig. 4). La figura destaca dos importantes características del uso de BZD en los AM: la gran disper sión observada entre países que, aunque podría traducir diferencias en la prevalencia de las condiciones de salud, probablemente refleja los hábitos de prescripción locales; y el aumento de la prevalencia de uso con la edad, presente en las diez series analizadas, que solo se atenúa en los grupos de adultos muy mayores en el presente trabajo y en el de Corea. Esto podría a su vez interpretarse como un aumento paulatino de la prevalencia de ansiedad e insomnio con la edad, pero posiblemente represente el bien comprobado riesgo de dependencia a las BZD, que va sumando usuarios crónicos con el paso de los años.
Fig. 4 Prevalencia de uso anual (%) de benzodiazepinas en el adulto mayor por grupo de edad, ambos sexos, según país
La mayor parte de los fármacos dispensados en este estudio fueron BZD ansiolíticas mientras que solo un 2.6% de esta población recibió hipnóticos y menos del 1% las CDF con BZD. En contraste con estos datos, en estudios de Noruega (2008)7 y Alberta (2015)33 predominan los usuarios de fármacos hipnóticos sobre los ansiolíticos. La discrepancia desaparecería si una buena parte de las BZD ansiolíticas dispensadas en el INSSJP se utilizaran como tratamiento del insomnio pero, en ausencia de diagnóstico ligado a la receta, no podemos confirmar esta hipótesis.
Las BZD más recetadas varían fuertemente entre los países, sugiriendo que la elección del fármaco depende, al menos en parte, de la disponibilidad en el mercado nacio nal y de los hábitos locales de prescripción. Por ejemplo, la BZD más recetada en adultos mayores en Israel fue brotizolam8, en Manitoba34 y Ontario30, lorazepam; en Finlandia, oxazepam24; en Irlanda28 y Croacia35, diazepam; en Australia, temazepam36 y en Francia, alprazolam37. En este estudio, el primer lugar fue compartido por alprazolam y clonazepam, con más del 80% de los envases de BZD dispensados. Es particularmente llamativa la prevalencia de uso del clonazepam, que supera largamente la hallada en otras series, si bien se ha señalado un aumento recien te de su prescripción en numerosos estudios22-24,30,34,38.
Aunque el estudio no investigó los patrones individua les de uso, el cálculo del promedio de DDD que reciben diariamente los usuarios permite una aproximación. La dispensa de 0.8 DDD de BZD ansiolíticas para cada día del año (o 306 DDD anuales por usuario), sugiere que el modo de uso más frecuente es la ingesta crónica, más que esporádica, y en dosis próximas a las estándar.
Las DUD de las BZD ansiolíticas descienden claramen te con la edad, lo que podría reflejar tanto una reducción progresiva de las dosis utilizadas como también una tasa de mortalidad diferencial para los usuarios de las dosis más altas (con la comorbilidad como posible factor de confusión) o incluso fenómenos de cambio secular en los hábitos de prescripción. En todo caso, no surge de este estudio evidencia a nivel poblacional de un aumento gradual de las dosis utilizadas, como expresión del desa rrollo progresivo de tolerancia.
La dispensa promedio de 0.5 DUD de hipnóticos podría corresponder al uso cotidiano de dosis bajas o bien a un uso intermitente, pero frecuente, a dosis plena. Finalmen te, el aporte de las BZD en CDF fue marginal y resultó en una muy baja contribución a la exposición total.
Aunque la DUD no es un indicador utilizado frecuen temente en la literatura, puede calcularse a partir de los valores de DHD y de la prevalencia de uso en las publi caciones que informan ambos datos. Así, para las BZD ansiolíticas se hallaron en la bibliografía valores de 0.4 a 0.8 DUD y para los fármacos Z entre 0.6 y 1.2 DUD7,33,34, un poco por debajo y por encima, respectivamente, de los valores hallados en este estudio.
La exposición poblacional expresada como DHD está ampliamente validada como medida de resumen. Los valores hallados en el INSSJP de 252.7 DHD (con la DDD de 1 mg para clonazepam) y 153.9 DHD (con la DDD de 8 mg), pueden compararse con las 62.4 DHD de Corea31 y las 191.4 de Noruega7, siempre referidas a la población de AM.
Las limitaciones principales de este estudio incluyen la falta de diagnóstico ligado a la dispensa, que no permite conocer el motivo que justifica la indicación, la ausencia de datos sobre el patrón de consumo efectivo posterior a la dispensa, y la posibilidad de adquirir y consumir medicamentos por fuera de la cobertura del INSSJP, ya que un porcentaje minoritario de esta población cuenta también con seguro de salud privado.
Su principal fortaleza es que describe el uso actual de BZD en una población que supera las tres cuartas partes de los AM de Argentina, brindando un cuadro representativo de lo que sucede en el país en este rango etario. Esto permitió además desagregar la información para rangos quinquenales de edad entre los 80 y los 100 años, un segmento que suele describirse en los estudios como resumido en un único grupo.
Aunque la literatura internacional es consistente en describir el elevado uso crónico de BZD, existe cierta polémica sobre sus implicancias, entre una posición “proactiva” y otra “tolerante”, centrada en tres aspectos principales: cuan graves son en realidad los riesgos del uso crónico, cuáles son las alternativas si se retiran o sustituyen las BZD y, por último, cuáles son las inter venciones efectivas para dejar de prescribir. La posición “proactiva” evalúa que las consecuencias perjudiciales del uso crónico de BZD son significativas -por ejemplo, el aumento de fracturas de cadera- y que las alternati vas tendrían menor riesgo, de modo que vale la pena intentar una intervención, que podría incluir la reducción de nuevos tratamientos con BZD y la deprescripción de los tratamientos crónicos1,3,5,7,9,39-44. Una posición más “tolerante” plantea que, al menos en la percepción de los profesionales tratantes, los fármacos ocupan un lugar importante en la terapéutica y las consecuencias del uso crónico no son tan graves, al punto de considerarlas como un “mal menor”45-48. Además, se ha señalado la necesidad de basar los argumentos de esta polémica en evidencias científicas, a menudo insuficientes, así como la limitada eficacia de las intervenciones para reducir el uso12.
Futuras investigaciones podrían completar este estudio de corte transversal estimando la tendencia temporal en el uso de BZD en el país. También resultaría relevante comprender la diversidad de patrones de uso individuales que se esconde tras los promedios presentados, así como realizar una aproximación cualitativa a las motivaciones de prescriptores y usuarios.
Si bien este estudio no investigó las consecuencias clínicas del uso crónico de BZD, la magnitud del fenómeno en esta población de adultos mayores de Argentina debe caracterizarse, en nuestra opinión, como un problema relevante de salud pública, que justifica el desarrollo de intervenciones sobre prescriptores, consumidores y la sociedad en general.
