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PUNTOS CLAVE
Conocimiento actual
• La gonartrosis es una afección de alta prevalencia en adultos mayores, se caracteriza por pérdida progresiva de la potencia muscular y funcionalidad del individuo.
Contribución del artículo al conocimiento actual
• Existe un comportamiento inverso entre la fuerza isomé trica máxima y el puntaje de la escala WOMAC. Ade más, los pacientes obesos tienen riesgo de un proceso de tratamiento superior a 50 días, respecto a quienes presentan un índice de masa corporal normal o con sobrepeso.
La gonartrosis es una enfermedad de alta prevalencia en adultos mayores, se caracteriza por la degeneración progresiva del cartílago articular de la rodilla, resultando en una disminución del espacio articular, dolor, rigidez matutina y pérdida progresiva de la potencia muscular, hechos que repercuten sobre la funcionalidad del indivi duo1. Los factores de riesgo asociados son la edad (> 50 años), alteración biomecánica, el índice de masa corporal (IMC) y la genética, en donde la edad es el principal factor. El diagnóstico es clínico y a través de exámenes complementarios, principalmente radiografía, en el cual se identifica una disminución del espacio articular, forma ción de osteofitos, esclerosis ósea subcondral y cambios quísticos2.
La artroplastia total de rodilla (ATR) es la cirugía de reemplazo articular de rodilla, ya sea unicompartimental o total. Por sus buenos resultados, es el estándar en el tratamiento de la artrosis de rodilla (AR) moderada a grave y tiene como objetivo principal mejorar el dolor y la función de la misma3. A pesar de los resultados positivos, la fuerza en la extensión de rodilla se reduce en un 80% después de la cirugía, hecho que puede persistir varios meses posterior a la intervención, sin embargo, ya sea a corto o largo plazo (posterior a 6 meses) los pacientes sometidos a ATR refieren mejor calidad de vida, asociado a menor dolor y mayor funcionalidad4.
La ATR puede ser unicompartimental, bicompartimen tal o tricompartimental, a las dos últimas se les denomina prótesis totales. “En detalle, la incisión es por la cara anterior de la rodilla de unos 8 a 15 cm, alterando el mecanismo extensor, debido a una inhibición muscular refleja”5. Así la fuerza de los músculos flexo-extensores de rodilla influenciada por la sarcopenia y disfunción articular, puede aumentar la disminución de la movilidad e independencia características de la AR6.
Existen varios test diseñados para medir distintos tipos de fuerza, como la fuerza absoluta, la fuerza máxima, fuer za máxima dinámica, la fuerza explosiva, la fuerza límite, etc. Dentro de éstas se puede medir la fuerza máxima mediante una contracción isométrica. Esto consiste en realizar una activación muscular voluntaria máxima contra una resistencia insalvable7 a través de dinamómetros, tensiómetros de cable y celdillas de carga (Fig. 1).
Fig. 1 Evaluación de la fuerza isométrica máxima (FIM) de la musculatura extensora de rodilla. A: plano sagital, se observa 90°de flexión de rodilla y la ubicación del soporte conectado al dinamó metro. B: plano frontal para la evaluación, el paciente se ubica sedente con la articulación de rodilla en 90° de flexión, quedando la almohadilla por delante del tercio distal de la tibia. C: dinamómetro de registro de la FIM obtenida, el resultado es expresado en kilogramos
La mayor cantidad de pérdida de fuerza y rendimiento funcional ocurre en el primer mes después de una ATR situación que puede llevar a un aumento del riesgo de caída y, por lo tanto, el inicio temprano de ejercicios de fortalecimiento. podrían disminuir esta pérdida8. Los pa cientes con ATR presentan una disminución en la fuerza del cuádriceps, principalmente por una inhibición refleja, dado por el dolor post cirugía9. Aunque la alteración del cuádriceps después de una ATR es la más estudiada, la pérdida de fuerza de los isquiotibiales también está pre sente, por tanto, debería ser tenida en cuenta10. Es por esto que en el presente estudio se buscó describir la FIM de cuádriceps-isquiotibiales y la funcionalidad del paciente con ATR sometido a un programa de kinesioterapia. Así, la medición objetiva de la fuerza de cuádriceps-isquiotibiales y del rendimiento funcional del sujeto postoperado es importante. El objetivo fue identificar los cambios en la fuerza muscular de cuádriceps-isquiotibiales y cómo influyó en la funcionalidad de los operados de ATR que se sometieron a rehabilitación física en el Hospital El Carmen de Maipú (HEC).
Materiales y métodos
Se hicieron 150 evaluaciones entre los años 2017 y 2019 con un total de 75 pacientes. La evaluación inicial se realizó a la tercera semana postoperatoria y al finalizar el tratamiento. Se consideraron 59 fichas según los siguientes criterios de inclusión; edad entre 50-85 años, ATR unilateral, ser operado en el HEC. Los criterios de exclusión fueron la intervención kinésica previa extrasistema, no completar el tratamiento y exceder el tiempo estimado del mismo (superior a 100 días). Este estudio contó con la aprobación del Comité de Ética Científico del Servicio de Salud Metropolitano Central (reso lución N° 048975).
La medición de la FIM se realizó en una silla de cuádriceps (HUR 3530®, Kokkola, Finlandia) y un dinamómetro (HUR 9200®, Kokkola, Finlandia). El paciente se ubicó sedente con la articulación de rodilla en 90° de flexión y se le solicitó una contracción máxima en extensión de rodilla y flexión de rodilla. Se registró un total de 3 intentos y se consideró el dato ma yor7. Estas pruebas fueron realizadas por personal calificado.
Time Up and Go: el paciente se ubicó en una silla estándar (altura de asiento: 45 cm y altura de apoyabrazos: 65 cm), a la orden de “listo ya”, debió levantarse, caminar hasta una marca situada a 3 metros, girar, caminar hasta la silla y sentarse nuevamente. Se registró un total de 3 intentos y se consideró el menor tiempo11. La prueba se realizó con asistencia de la marcha que permitiera la ejecución de ésta.
Test de pararse y sentarse: se ubicó sedente en una silla estándar (altura de asiento: 45 cm y altura de apoya brazos: 65 cm) con los brazos cruzados y pegados al pecho. A la orden de “listo ya”, debió pararse y sentarse el mayor número de veces en 30 segundos12.
Apoyo unipodal: Aquí se adoptó la posición unipodal con los brazos cruzados y debió permanecer el mayor tiempo posible; la prueba finalizó cuando apoyó ambos pies en el suelo y/o se afirmó con alguno de sus miembros superiores.
WOMAC: este cuestionario tiene tres dominios; dolor, rigidez y capacidad funcional13.
Las sesiones tuvieron una duración de 1 hora, 2 veces a la semana por 3 meses. Se enfocaron en modular el dolor, disminuir el aumento de volumen, flexibilizar la cicatriz y tejidos blandos, lograr rango de movimiento (ROM) funcional de flexo-extensión, aumentar fuerza y resistencia muscular, mejorar balance estático y dinámico, reeducar fases de la marcha y mejorar la funcionalidad de sus actividades de la vida diaria (AVD) (Anexo).
Se utilizó el programa estadístico GraphPad Prism (versión 8.0®, San Diego, USA). El manejo descriptivo de las variables fue mediante promedio ± desviación estándar. Para observar diferencias en el comportamiento de variables pre y post intervención, se utilizó la prueba t de Student o Wilcoxon para muestras pareadas y t de Student o Mann-Whitney para muestras independientes. Para determinar las relaciones entre WOMAC y FIM en extensión y flexión se utilizó r de Pearson o Spearman según corresponda. Los días de tratamiento < 50 días, un WOMAC <31 puntos, la FIM de flexión > 32 kg y la FIM de extensión > 35 kg, se utilizaron como punto de corte para dicotomizar los datos. El análisis de regresión logística se realizó para estimar la asociación entre días de tratamiento y WOMAC, FIM de la flexión y FIM de la extensión de rodilla, ajustadas por edad y género. Para verificar la precisión de ajuste del modelo, se aplicó la prueba Hosmer-Lemeshow. El nivel de significancia estadística se estableció en un p < 0.05.
Resultados
De la muestra total (n = 75) se excluyeron 16 casos por no completar el tratamiento kinésico. De los 56, 20 (33%) eran hombres y 39 (67%) mujeres. La edad promedio fue de 69 ± 7 años, no existieron diferencias entre ambos gé neros (p = 0.592) (Tabla 1). El IMC en mujeres y hombres fue 29.35 ± 2.71 kg/m2 y 32.20 ± 2.71 kg/m2; p <0.009, respectivamente. Hubo diferencias entre la FIM de la rodilla operada y la no operada, en flexión y extensión, al comparar ambos géneros (p < 0.0001; p < 0.0001, respectivamente) (Tabla 1). En el up and go y la prueba pararse y sentarse el rendimiento fue significativamente superior para los hombres en relación a las mujeres (p = 0.001; p = 0.007, respectivamente) (Tabla 1). En el WOMAC no existieron diferencias asociadas al género. El tiempo de tratamiento fue inferior (p = 0.022) en los hombres respecto al de las mujeres (Tabla 1).
Tabla 1 Características antropométricas y funcionales basales de la muestra total y dividida por género
Hubo diferencias en la FIM de extensión y flexión de la rodilla operada, pre y post intervención, situación que se produjo en el género masculino (p < 0.0001; p < 0.0001, respectivamente) y femenino (p < 0.0001; p < 0.0001, respectivamente) (Tabla 2). En la WOMAC se observó el mismo hecho, vale decir, diferencias pre y post inter vención en hombres y mujeres (p < 0.0001; p < 0.0001, respectivamente) (Tabla 2). El porcentaje de pacientes que utilizaba asistente de marcha disminuyó (p < 0.0001) (Tabla 3) de 83.05% a 18.64%. Las correlaciones entre WOMAC-FIM Flexor y WOMAC-FIM extensor fueron de r = -0.2758; p = 0.034 y r = -0.201; p = 0.126, respecti vamente.
Tabla 2 Características antropométricas, morbimortalidad y tratamiento médico de la muestra total y dividida por género
En las asociaciones se observó, que el tiempo de tratamiento y la rodilla izquierda tienen una relación significativa, donde existe 4 veces más posibilidad de mejorar en un tiempo inferior a 50 días (OR = 2.71; IC [1.000-16.252]), esto independiente de la edad y el género a excepción de los pacientes obesos.
Discusión
El objetivo de este estudio fue comparar la FIM inicial y final de cuádriceps e isquiotibiales y su impacto sobre la funcionalidad del paciente. Se comprobó que hay un comportamiento inverso entre la FIM y el puntaje de la escala WOMAC.
Dentro de los factores de riesgo no modificables y mo dificables como la edad, género y el IMC respectivamente, son considerados predictores significativos de riesgo de AR. Existe 6.8 veces más posibilidades de desarrollar AR en un sujeto con sobrepeso y en un 95% de los casos en pacientes obesos. Sin embargo, una vez realizada la ATR de rodilla, el IMC no influye sobre su funcionalidad14, pero si en los tiempos de tratamiento, ya que, los resultados de la presente investigación indican que los varones con un IMC ≥ 30 kg/m2 presentan 3.4 veces menos posibilidades de un tiempo de tratamiento menor a 50 días (Tabla 4), lo que puede estar asociado al sedentarismo y/o menor porcentaje de masa muscular, los cuales no fueron eva luados en este estudio.
Tabla 4 Regresión logística de la asociación entre tiempo de recuperación y rodilla, WOMAC, fuerza isométrica máxima en flexión, fuerza isométrica máxima en extensión, ajustada por género y edad
Los afectados con AR tienen mayores probabilidades de debilidad muscular en relación a la población adulta en general. Por tanto, a menor fuerza muscular y mayor dolor de rodilla, la persona con AR tendrá menor fun cionalidad. Este hecho es importante, debido a que los pacientes con AR tienen debilidad del cuádriceps hasta un año posterior a la ATR siendo este un predictor de capacidad funcional9. Aquellos con mayor masa muscular en miembros inferiores logran mayor funcionalidad en las AVD15,16. Nuestros resultados indican que la FIM final es mayor que la inicial, tanto en el miembro inferior operado, como en el no operado, esto se debería al entrenamiento guiado y dosificado en la totalidad de las sesiones de kinesioterapia.
La fuerza muscular aumenta significativamente en dos períodos, de 1 a 3 meses y de 3 a 6 meses posterior a la cirugía, en donde después de los 6 meses, se observa la mayor ganancia de fuerza muscular2. Esto podría ser explicado por la inhibición artrogénica inicial y el dolor, a diferencia de posterior a los 3 meses que presenta una dosis de entrenamiento y cambios a nivel neuromuscu lar. Además, es en este período en donde la fuerza en extensión principalmente se acerca al nivel de la articu lación contralateral, por lo que resulta necesario obtener mediciones de la FIM preoperatorias y 6 meses posterior a la operación, con el fin de analizar el comportamiento de esta variable en el tiempo y su importancia en el resultado final, para así abordar de mejor manera al paciente dada su condición inicial.
Al comparar ambos géneros con la FIM en flexión y extensión de rodilla de la extremidad operada y no opera da, el género masculino presentó mayor fuerza muscular en una etapa inicial y final del tratamiento.
La diferencia de la FIM entre ambos géneros se po dría explicar por variables fisiológicas, ya sea de niveles hormonales y volumen de masa muscular. Las mujeres no entrenadas en comparación con los hombres, poseen fibras tipo I y II más pequeñas, además de esto, tienen un área de sección transversal menor (68% vs. 71%, respectivamente) con mayor cantidad de grasa entre sus fascículos. Por último, los hombres en reposo tienen una concentración de testosterona en sangre 10 veces mayor que las mujeres, hecho que influye significativamente en la hipertrofia muscular17.
En las pruebas funcionales, un tiempo igual o inferior a 13.5 seg en el TUG, es considerado como bajo riesgo de caída en el adulto mayor16. En relación a nuestros resultados, los hombres tienen bajo riesgo de caída al inicio de la fase ambulatoria de tratamiento (Anexo). Del mismo modo, hombres y mujeres, luego de las sesiones de kinesiología, obtuvieron mejoras en la velocidad de la marcha, consideradas como bajo riesgo de caída (7.25 ± 1.77 s y 9.51 ± 2.59 segundos, respectivamente). Complementariamente, la prueba de pararse y sentarse, que está directamente relacionada con la fuerza muscular de miembros inferiores12, también mejoró en ambos géneros, observándose un mayor rendimiento en hombres. Esto, también tendría relación con la disminución del uso de asistente de marcha (Tabla 3), hecho que estaría asocia do al aumento de la fuerza muscular en este género, en donde, tan solo un 18.64% de los pacientes quedaron con la asistencia de un bastón (Fig. 2). Específicamente, el aumento de la FIM en flexoextensión y del dominio de la función física del WOMAC darían cuenta de una mejora en la funcionalidad, hecho que, como se dijo anteriormente, repercutió sobre el uso de asistente de marcha.
Fig. 2 Evaluación de la fuerza isométrica máxima (FIM) de la musculatura flexora de rodilla. A: plano sagital, se observa 90°de flexión de rodilla y la ubicación del soporte conectado al dinamómetro. B: plano frontal para la evaluación, el paciente se ubica sedente con la articulación de rodilla en 90° de flexión, quedando la almohadilla por detrás del tercio distal de la tibia. C: dinamómetro de registro de la FIM obtenida, el resultado es expresado en kilogramos
La escala de WOMAC fue analizada en sus tres do minios, observando diferencias pre y post tratamiento en dolor y función física, no así en rigidez. Esto podría estar asociado al rango total que alcanza la rodilla so metida a ATR, con respecto a la contralateral, además de las expectativas de rango articular del paciente. Pese a esto, los rangos articulares al finalizar el tratamiento fueron óptimos para sus AVD. En cuanto a la dosifica ción, se compararon un plan de entrenamiento de alta y baja intensidad, el cual consistía en cargas progresivas para el entrenamiento de alta intensidad y cargas cons tantes y estructuradas para el entrenamiento de baja intensidad. Ambos tratamientos mejoraron la fuerza y funcionalidad a corto y largo plazo8. Es por esto que un plan de rehabilitación dosificado, personalizado y enfo cado al aumento de la fuerza muscular, sería válido en pacientes con ATR. Este último punto es importante de destacar, debido a que la fuerza muscular evaluada con la FIM, está inversamente relacionada con el puntaje de la escala WOMAC. Esto coincide con los resultados obtenidos en este estudio, puesto que se observa un aumento de la FIM y una disminución del WOMAC post-rehabilitación (Tabla 2).
Dentro de las limitaciones de esta investigación están no haber medido los rangos articulares con goniometría, dato que podría complementarse con los resultados de la FIM y el WOMAC. No existió una evaluación de la FIM pre-operatoria, ni tampoco un seguimiento del paciente dentro del año posterior al alta kinésica. Estos dos datos nos darían una visión completa de su evolución y si los efectos de la terapia se mantienen o mejoran con el paso del tiempo.
En conclusión, los principales hallazgos de esta in vestigación indican que existió un aumento de la FIM en extensión y flexión de la rodilla tratada post intervención, en ambos géneros. La funcionalidad se incrementó, en hombres y mujeres luego de la intervención, a medida que la fuerza aumentó la funcionalidad mejoró. Además, este estudio nos indica que es probable que el tratamiento en los hombres sea menor a 50 días.
