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Los carcinomas uroteliales (CU), surgen de células de transición en el tracto urotelial. Representan el cáncer del tracto urinario más común y se pueden encontrar en toda su extensión, desde el sistema pielocalicial hasta la uretra. Son más prevalentes en hombres que en mujeres; sin embargo, en las mujeres se diagnostican en una etapa más avanzada y tienen una mayor tasa de mortalidad que en los hombres1.
Esta es una enfermedad de personas mayores de 65 años, pero no se limita a este grupo. De los casos nuevos, el 31% ocurre en menores de 44 años y el 8% en pacientes de 45 a 54 años. Tanto la incidencia como la mortalidad aumentan con la edad. Después de los 80 años, el cáncer de vejiga tiene el doble de probabilidades de desarrollarse y causar la muerte que en las personas de 60 a 65 años.
Los tumores de vejiga son más frecuentes en las zonas industriales y su incidencia aumenta con la exposición al humo del cigarrillo y las arilaminas. La cistitis y la infección crónica del tracto urinario son factores predisponentes, al igual que los divertículos vesicales, en los que se de sarrolla el 7% de los tumores de vejiga2.
La patogenia de los tumores uroteliales se vincula directamente con el contacto prolongado del urotelio de la vejiga con la orina que contiene carcinógenos excretados, predominantemente provenientes de los cigarrillos3. Por lo tanto, los fumadores tienen cuatro veces más riesgo de desarrollar cáncer vesical, en relación tanto a la duración como a la cantidad de cigarrillos fumados4. El tabaquismo es responsable de entre un tercio y la mitad de todos los casos de cáncer de vejiga. El riesgo de desarrollar un tumor urotelial disminuye al dejar de fumar.
Los casos avanzados pueden diseminarse localmente hasta invadir órganos circundantes o hacer metástasis a distancia en pulmones, huesos o hígado5. Describimos el caso de una mujer con antecedentes de carcinoma urotelial de alto grado resecado, con metástasis a nivel rectal al año de la cirugía y luego de haber realizado tratamiento quimioterápico con carboplatino AUC 6 + gemcitabina durante 6 ciclos.
Este caso identifica una atípica presentación de CU, destacando una ruta inusual de metástasis a distancia. Los CU pueden, en raras ocasiones, hacer metástasis rectales, generalmente en casos avanzados o recurrentes de la enfermedad.
Caso clínico
Mujer de 72 años de edad con diagnóstico oncológico de carcinoma urotelial de vejiga de alto grado con compromiso secundario ganglionar y óseo. Como antecedentes personales se mencionan: hipertensión arterial, tabaquismo, adenocarci noma de pulmón estadio I y una neoplasia papilar mucinosa intraductal del páncreas en controles.
El primer tratamiento propuesto para su cáncer de vejiga fue una cistoanexo-histerectomía total, logrando un margen quirúrgico libre de compromiso neoplásico. La anatomía patológica mostró un carcinoma urotelial de alto grado con infiltración de techo, cara posterior y cara lateral derecha vesical, y compromiso extravesical del cuerpo uterino y ambos anexos. Luego realizó tratamiento quimioterápico con carboplatino AUC 6 + gemcitabina durante 6 ciclos con respuesta parcial.
Al año de la cirugía, intercurrió con un episodio de he matoquecia, tenesmo y dolor rectal. En la colonoscopía se observó una lesión estenosante de aspecto neoplásico que ocluía la luz, a 10 cm del margen anal, impidiendo el paso del endoscopio. Hasta dicho sector, la mucosa aparentaba normal. A la espera de los resultados de la biopsia se solicitó resonancia magnética de abdomen y pelvis con contraste, cuyo informe describió una lesión sólida rectal de 5 cm de longitud que estenosaba la luz y atravesaba el peritoneo, a 6 cm del margen anal. Se acompañaba de 3 ganglios regionales con características sugestivas de malignidad (Fig. 1).
Fig. 1 Resonancia magnética de abdomen y pelvis con gadolinio. Cortes axial (A), sagital (B) y coronal (C) T2 de pelvis. Imagen neoformativa rectal de 5.5 cm de longitud a 6 cm del margen anal, que estenosa la luz y atraviesa la muscular propia desde hora 6 a 12 en sentido horario (asteriscos).Videocolonoscopía (D): A aproximadamente 10 cm del margen anal se observa infiltración por neoplasia extraluminal, que ocluye la luz e impide el paso del endoscopio
Se realizó biopsia de la lesión durante la vídeo-colonos copia y la anatomía patológica informó una metástasis de neoplasia pobremente diferenciada. La positividad inmunohistoquímica con GATA 3 y CK20 y negatividad con TTF1, CDX2,P63 y PAX8, junto con los antecedentes oncológicos, resultaron en el diagnóstico de metástasis de probable origen urotelial (Fig. 2). Debido a dichos hallazgos se recomendó ini ciar tratamiento con pembrolizumab y valoración para eventual radioterapia a nivel rectal.
Discusión
El carcinoma urotelial raramente puede hacer metástasis en el recto, ya sea en etapas avanzadas o en recurrencia de la enfermedad. Este tipo de cáncer metastatiza con mayor frecuencia a pulmones, hígado y huesos a través de rutas linfógenas o hematógenas6.
La revisión literaria presentada en el trabajo de Aneese demostró 16 casos de compromiso rectal por carcinoma urotelial, 11 por invasión directa y 5 por metástasis7.
Al ser tan escasa la bibliografía disponible sobre dicho tema, cabe destacar la importancia de mantener un alto índice de sospecha en pacientes con antecedentes de carci noma urotelial y síntomas urinarios/rectales (dolor y tenesmo rectal, dolor suprapúbico, incontinencia urinaria y fecal).
En nuestro caso en particular, lo primero en lo que se pensó al ver los hallazgos de la resonancia magnética fue en una neoplasia primaria de recto, y dicha lesión fue estadificada como tal, sin relación alguna con el antecedente de CU. Por esta razón creemos de suma importancia tener en cuenta esta posibilidad diagnóstica ante un paciente con CU y síntomas rectales
Es imprescindible contar con una biopsia que pueda confirmar el diagnóstico etiológico de la lesión y así poder establecer el plan terapéutico a seguir.
En conclusión, la metástasis rectal representa una ma nifestación inusual del CU y se asocia a un mal pronóstico. Por lo tanto, debe tenerse en cuenta como una posibilidad en el diagnóstico diferencial de defecación obstructiva en pacientes con antecedente de CU.
